小兒神經(jīng)源性肺水腫護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒神經(jīng)源性肺水腫是指在無(wú)原發(fā)性心、肺、腎等疾病的情況下，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾?。ㄈ顼B腦損傷、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)等）引起的急性肺水腫。其發(fā)病機(jī)制主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，交感神經(jīng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，?dǎo)致全身血管收縮，肺循環(huán)血量急劇增加，肺毛細(xì)血管壓力升高，同時(shí)肺血管通透性增加，液體滲出到肺泡和間質(zhì)有關(guān)。該疾病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)診治和護(hù)理，可危及患兒生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，3歲。因“抽搐伴意識(shí)障礙1小時(shí)，呼吸困難30分鐘”入院?；純?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，雙眼上翻，口吐白沫，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，但意識(shí)仍模糊。30分鐘前患兒出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，口唇發(fā)紺，遂緊急送我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏160次/分，呼吸60次/分，血壓140/90mmHg。神志模糊，煩躁不安，口唇發(fā)紺，雙肺聽診可聞及大量濕性啰音。既往體健，無(wú)癲癇、心臟病、肺部疾病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg；胸部X線片示雙肺彌漫性斑片狀陰影，符合肺水腫表現(xiàn)；頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患兒神志模糊，煩躁不安，體溫38.5℃，脈搏160次/分，呼吸60次/分，血壓140/90mmHg。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，口唇發(fā)紺。（二）呼吸系統(tǒng)呼吸急促，頻率60次/分，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可見三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。雙肺聽診可聞及大量濕性啰音，以雙肺底為著。經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)示82%（未吸氧狀態(tài)下）。（三）神經(jīng)系統(tǒng)患兒處于意識(shí)模糊狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。（四）循環(huán)系統(tǒng)脈搏160次/分，律齊，血壓140/90mmHg，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。（五）其他患兒入院后禁食水，未排便，尿量較少，約10ml/h，尿色深黃。四、護(hù)理問題氣體交換受損：與肺毛細(xì)血管壓力升高、肺血管通透性增加導(dǎo)致的肺水腫有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度降低。體溫過(guò)高：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及感染有關(guān)，患兒體溫38.5℃。意識(shí)障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血）有關(guān)，患兒處于意識(shí)模糊狀態(tài)。潛在并發(fā)癥：如呼吸衰竭、心力衰竭、顱內(nèi)壓升高等，因病情急重，隨時(shí)可能發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食水、代謝率增高等有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患兒煩躁不安、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）維持有效的氣體交換立即給予高流量吸氧，采用面罩吸氧，氧流量5-6L/min，維持經(jīng)皮血氧飽和度在90%-95%。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次血氧飽和度。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、鼻腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。遵醫(yī)囑給予機(jī)械通氣輔助呼吸，設(shè)置合適的通氣參數(shù)，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）等藥物，減輕肺水腫，降低肺循環(huán)壓力。密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量、血壓變化等。（二）體溫護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫（如溫水擦浴、額頭冷敷等）。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對(duì)乙酰氨基酚），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度55%-65%。（三）意識(shí)障礙護(hù)理密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估一次格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），并記錄。保持患兒平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床檔，防止患兒墜床。必要時(shí)給予約束帶約束，約束帶松緊適宜，避免損傷皮膚。（四）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無(wú)呼吸急促、心率加快、血壓升高等情況，警惕呼吸衰竭、心力衰竭的發(fā)生。遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓，觀察患兒有無(wú)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔。（五）營(yíng)養(yǎng)支持患兒禁食水期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。待患兒意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，少量多餐，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。（六）皮膚護(hù)理保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換尿布，避免尿液、糞便刺激皮膚。每2小時(shí)協(xié)助患兒翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)小兒神經(jīng)源性肺水腫，病情危急。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施，目前患兒呼吸較前平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在90%左右，體溫38.0℃，意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯改善。仍需密切觀察病情變化，繼續(xù)做好各項(xiàng)護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予高流量吸氧或機(jī)械通氣輔助呼吸，根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧方式及參數(shù)。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、脫水劑等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，必要時(shí)給予物理降溫或退熱藥物。每小時(shí)評(píng)估一次患兒意識(shí)狀態(tài)，密切觀察有無(wú)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。繼續(xù)禁食水，給予靜脈補(bǔ)液