蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）作為一種致死致殘率極高的神經(jīng)科急癥，其臨床管理極具挑戰(zhàn)性。早期準(zhǔn)確的病情評估、快速識別高危患者以及規(guī)范化的處理流程，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文旨在梳理SAH常用的臨床評分系統(tǒng)，并結(jié)合最新臨床證據(jù)，闡述其規(guī)范化處理流程，為臨床實踐提供參考。一、SAH的臨床評分系統(tǒng)：病情評估的基石SAH的臨床評分系統(tǒng)旨在量化患者的臨床狀態(tài)、預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險及預(yù)后，從而指導(dǎo)治療決策和資源分配。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的主要有以下幾種：（一）Hunt-Hess分級Hunt-Hess分級是最早應(yīng)用于SAH病情評估的量表之一，主要基于患者的意識水平和神經(jīng)系統(tǒng)體征，操作簡便，對判斷手術(shù)時機(jī)和預(yù)后具有重要參考價值。其核心在于對患者整體狀況的快速判斷，從無癥狀或僅有輕微頭痛（Ⅰ級）到深昏迷、去大腦強(qiáng)直（Ⅴ級），分級越高，病情越重，預(yù)后越差。盡管其主觀性略強(qiáng)，且未納入影像學(xué)信息，但其簡潔性使其在急診初步評估中仍被廣泛采用。（二）世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）分級WFNS分級結(jié)合了格拉斯哥昏迷評分（GCS）和是否存在運(yùn)動功能障礙，相較于Hunt-Hess分級，其客觀性有所提升。它將SAH患者分為Ⅰ至Ⅴ級，GCS評分15分且無運(yùn)動障礙為Ⅰ級，GCS評分3-5分或伴有嚴(yán)重運(yùn)動障礙為Ⅴ級。WFNS分級與患者預(yù)后的相關(guān)性較好，尤其在預(yù)測腦血管痙攣等并發(fā)癥方面有一定價值。（三）改良Fisher分級與CT出血量評分與上述側(cè)重于臨床狀態(tài)的評分不同，改良Fisher分級（或更早期的Fisher分級）主要基于頭顱CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和分布，特別是腦池內(nèi)血液的厚度和是否存在腦內(nèi)血腫或腦室出血。該分級對于預(yù)測遲發(fā)性腦血管痙攣（DCI）的風(fēng)險具有重要意義，是指導(dǎo)后續(xù)抗血管痙攣治療的重要依據(jù)。一般而言，CT顯示出血量越大、腦池積血越厚，發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險越高。（四）其他預(yù)后評分除上述主要評分外，還有一些評分系統(tǒng)如SAH-ITN評分、生存出院概率評分等，它們整合了更多臨床和影像學(xué)指標(biāo)，以期更精準(zhǔn)地預(yù)測患者的長期預(yù)后。但這些評分相對復(fù)雜，在急診快速評估中的應(yīng)用不如前三者普遍。臨床實踐中，通常會聯(lián)合應(yīng)用臨床分級（如Hunt-Hess或WFNS）與影像學(xué)分級（如改良Fisher），以全面評估患者病情，為后續(xù)治療策略的制定提供更全面的信息。例如，一個Hunt-HessⅡ級但改良FisherⅣ級的患者，雖然當(dāng)前臨床狀況尚可，但發(fā)生血管痙攣的風(fēng)險極高，需要更積極的監(jiān)測和預(yù)防措施。二、SAH的規(guī)范化處理流程：從急診到康復(fù)的全程管理SAH的處理是一個系統(tǒng)性工程，需要多學(xué)科協(xié)作，強(qiáng)調(diào)時間就是大腦，盡早診斷、盡早處理是改善預(yù)后的核心。（一）初步識別與急診評估（0-24小時）1.臨床表現(xiàn)識別：突發(fā)劇烈頭痛（“一生中最劇烈的頭痛”）是SAH最典型的癥狀，常伴有惡心嘔吐、頸項強(qiáng)直、意識障礙、癲癇發(fā)作等。對于疑似SAH患者，應(yīng)立即啟動評估流程。2.緊急頭顱CT檢查：頭顱CT平掃是診斷SAH的首選方法，在出血后最初幾小時內(nèi)敏感性極高。若CT陰性但臨床高度懷疑SAH，則需行腰椎穿刺檢查，觀察腦脊液是否為均勻血性或黃變，以及腦脊液壓力。3.生命體征與神經(jīng)功能評估：迅速評估患者生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度），維持穩(wěn)定。同時進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括GCS評分，并應(yīng)用Hunt-Hess或WFNS分級對患者病情進(jìn)行初步判斷。4.實驗室檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜等，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備。（二）院內(nèi)管理與病因診斷（24-72小時）1.收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或神經(jīng)科監(jiān)護(hù)病房：SAH患者，尤其是中重度患者，需要在具備密切監(jiān)測和緊急處理能力的監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療。2.一般支持治療：*氣道管理：對于意識障礙（GCS≤8分）或氣道保護(hù)能力下降的患者，應(yīng)考慮氣管插管和機(jī)械通氣，維持血氧飽和度>95%。*血壓管理：這是一個需要精細(xì)平衡的環(huán)節(jié)。在動脈瘤未處理前，血壓過高可能增加再出血風(fēng)險，血壓過低則可能導(dǎo)致腦灌注不足。一般建議將收縮壓控制在一個既能預(yù)防再出血又能保證腦灌注的水平（通常建議收縮壓維持在____mmHg左右，具體需個體化調(diào)整，并結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓）?？蛇x用靜脈降壓藥物如尼卡地平、拉貝洛爾等。*顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測與控制：對于存在顱內(nèi)高壓征象的患者（如意識障礙加重、瞳孔變化），應(yīng)考慮監(jiān)測ICP，并采取措施控制ICP（如床頭抬高、滲透性利尿劑、腦脊液引流等）。*預(yù)防再出血：絕對臥床休息，避免情緒激動和用力（如咳嗽、便秘）?？蛇m當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物緩解患者緊張和頭痛?？估w溶治療（如氨甲環(huán)酸）在動脈瘤早期處理前短期應(yīng)用可能降低再出血風(fēng)險，但其使用仍有爭議，需權(quán)衡血栓風(fēng)險，應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。*其他：維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防低血糖，避免低鈉血癥（常見于腦性鹽耗綜合征或抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征）。預(yù)防深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。3.病因診斷——腦血管造影（DSA）：對于確診SAH的患者，一旦病情相對穩(wěn)定，應(yīng)盡早（通常在24-72小時內(nèi)，越早越好）行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，以明確是否存在動脈瘤以及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量等，這是制定確定性治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)。若DSA陰性，需在數(shù)周后復(fù)查。對于DSA禁忌或病情不允許的患者，CT血管造影（CTA）可作為備選或初步篩查手段，其敏感性和特異性亦較高。（三）動脈瘤的確定性治療（盡早，通常<72小時）對于動脈瘤性SAH，盡早處理動脈瘤是預(yù)防再出血的根本措施。治療方式主要有兩種：1.血管內(nèi)介入治療（動脈瘤栓塞術(shù)）：通過股動脈穿刺，將微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，填入彈簧圈等栓塞材料，閉塞動脈瘤。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，尤其適用于高齡、全身狀況差、動脈瘤位置深在或形態(tài)復(fù)雜的患者。2.開顱動脈瘤夾閉術(shù)：通過開顱手術(shù)，直視下用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，阻止血流進(jìn)入動脈瘤。對于某些寬頸動脈瘤、巨大動脈瘤或伴有血腫需要清除的患者可能更具優(yōu)勢。治療方式的選擇需由神經(jīng)外科和神經(jīng)介入科醫(yī)師根據(jù)患者具體情況（年齡、病情分級、動脈瘤特征、醫(yī)療單位技術(shù)條件等）共同商議決定，遵循個體化原則。（四）并發(fā)癥的防治（住院期間，重點關(guān)注1-2周內(nèi)）SAH后并發(fā)癥眾多，是導(dǎo)致患者病情惡化和死亡的重要原因，需重點防治。1.遲發(fā)性腦血管痙攣（CVS）與遲發(fā)性腦缺血（DCI）：這是SAH最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在出血后3-14天。*監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)、神經(jīng)功能變化，定期行TCD監(jiān)測顱內(nèi)血流速度，必要時行CTA或腦血管造影。*預(yù)防：尼莫地平是目前唯一被證實有效的預(yù)防CVS的藥物，應(yīng)盡早開始口服或鼻飼，療程通常為21天。維持有效的循環(huán)血容量和正常的血鈉水平，避免低血容量和低鈉血癥，可考慮等容性血液稀釋。*治療：一旦發(fā)生DCI，需立即給予擴(kuò)容、升高血壓（“三高療法”中的兩高，必要時聯(lián)用血管活性藥物如去甲腎上腺素）、血液稀釋等治療，以改善腦灌注。對于藥物治療無效的嚴(yán)重血管痙攣，可考慮血管內(nèi)介入治療（如球囊血管成形術(shù)、動脈內(nèi)溶栓或解痙藥物灌注）。2.腦積水：*急性腦積水：發(fā)生于出血后數(shù)小時至數(shù)天，若患者出現(xiàn)意識障礙加重、顱內(nèi)壓增高，需行腦室外引流（EVD）術(shù)。*慢性腦積水：發(fā)生于SAH后數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等，需行腦室-腹腔分流術(shù)（VPshunt）。3.癲癇發(fā)作：SAH早期可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但若患者無癲癇發(fā)作史，長期預(yù)防性使用的證據(jù)不足。一旦發(fā)生癲癇，應(yīng)及時控制并規(guī)律用藥。4.其他：包括感染（肺部感染、顱內(nèi)感染、泌尿系感染）、深靜脈血栓形成與肺栓塞、心肌損害、電解質(zhì)紊亂等，均需密切監(jiān)測并及時處理。（五）病情穩(wěn)定與康復(fù)治療（出院前及出院后）1.神經(jīng)功能評估與支持：隨著病情穩(wěn)定，應(yīng)逐步進(jìn)行全面的神經(jīng)功能評估，包括認(rèn)知功能、運(yùn)動功能、言語功能等。2.早期康復(fù)介入：在病情允許的情況下，盡早開始康復(fù)治療，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)等，以最大限度恢復(fù)患者功能，提高生活質(zhì)量。3.出院計劃與隨訪：制定詳細(xì)的出院計劃，包括藥物治療（如抗血小板藥物、抗癲癇藥物、控制血壓血糖藥物等，需遵醫(yī)囑）、康復(fù)訓(xùn)練方案、復(fù)診時間。定期隨訪，監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理遲發(fā)性并發(fā)癥（如慢性腦積水、認(rèn)知功能障礙等）。三、總結(jié)與展望蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，病情兇險，對臨床醫(yī)師的診療水平提出了極高要求。熟練掌握并靈活運(yùn)用Hunt-Hess、WFNS等臨床評分系統(tǒng)，結(jié)合改良Fisher等影像學(xué)評分，能夠幫助我們快速、準(zhǔn)確地評估患者病情和預(yù)后風(fēng)險。而遵循規(guī)范化的處理流程，從急診的快速識別與評估，到院內(nèi)的精細(xì)化管理、動脈瘤的盡早處理，再到并發(fā)癥的積極防治和后期的康復(fù)支持，每一環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。未來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步