手術(shù)管理分級(jí)審批規(guī)范與操作流程一、目的與意義為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)診療活動(dòng)中的職責(zé)，提升手術(shù)診療決策的科學(xué)性與規(guī)范性，特制定本規(guī)范與操作流程。本規(guī)范旨在通過建立健全手術(shù)分級(jí)管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，確保手術(shù)指征明確、術(shù)式選擇合理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估充分、人員資質(zhì)匹配，從而最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、適用范圍本規(guī)范適用于本院及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的各類手術(shù)操作，包括門診手術(shù)、急診手術(shù)、住院手術(shù)以及介入治療等具有創(chuàng)傷性或侵入性的診斷與治療技術(shù)。所有參與手術(shù)的醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)管理人員均須嚴(yán)格遵守本規(guī)范。三、組織管理與職責(zé)分工（一）醫(yī)院層面醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門（或醫(yī)務(wù)部）作為手術(shù)分級(jí)審批管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)本規(guī)范的制定、修訂、組織實(shí)施、監(jiān)督檢查與考核評(píng)估。其職責(zé)包括：組織專家制定和完善手術(shù)分級(jí)目錄；審核手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)授權(quán)；監(jiān)督手術(shù)審批流程的執(zhí)行情況；定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量與安全進(jìn)行分析評(píng)估，并提出改進(jìn)措施。（二）科室層面各臨床科室是手術(shù)分級(jí)審批管理的具體執(zhí)行單元?？剖抑魅螢楸究剖沂中g(shù)質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行本規(guī)范；根據(jù)科室實(shí)際情況，合理安排手術(shù)醫(yī)師；對(duì)本科室手術(shù)申請(qǐng)進(jìn)行初步審核；組織開展手術(shù)病例討論，特別是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和新開展手術(shù)；定期總結(jié)本科室手術(shù)管理情況。（三）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師是手術(shù)操作的直接實(shí)施者，對(duì)手術(shù)的安全性和有效性負(fù)直接責(zé)任。手術(shù)醫(yī)師須嚴(yán)格按照其被授予的手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，不得超權(quán)限手術(shù)；術(shù)前須認(rèn)真進(jìn)行病例討論，完善術(shù)前評(píng)估，明確手術(shù)指征與方案；術(shù)中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，術(shù)后密切觀察患者病情變化，做好術(shù)后管理。四、手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)程度及資源消耗等因素，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）一級(jí)手術(shù)技術(shù)難度較低、過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)較小的普通常見手術(shù)。此類手術(shù)通常在局部麻醉或基礎(chǔ)麻醉下即可完成，手術(shù)過程穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。（二）二級(jí)手術(shù)技術(shù)難度一般、過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)。此類手術(shù)需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)操作能力，可能涉及重要器官或組織，術(shù)后需要密切觀察病情變化。（三）三級(jí)手術(shù)技術(shù)難度較大、過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。此類手術(shù)通常涉及重要臟器、關(guān)鍵部位，手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和應(yīng)變能力要求較高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。（四）四級(jí)手術(shù)技術(shù)難度大、過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高的重大手術(shù)。此類手術(shù)多為新開展的手術(shù)技術(shù)、疑難危重癥手術(shù)、多臟器聯(lián)合手術(shù)或涉及重大倫理問題的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的綜合實(shí)力要求極高，術(shù)后管理難度大。（具體手術(shù)分級(jí)目錄由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織相關(guān)專業(yè)委員會(huì)制定并定期更新）五、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理（一）授權(quán)原則手術(shù)醫(yī)師的授權(quán)應(yīng)以其專業(yè)技術(shù)職稱、臨床工作年限、手術(shù)技能培訓(xùn)經(jīng)歷、手術(shù)操作能力及手術(shù)質(zhì)量安全記錄為依據(jù)，堅(jiān)持“按需授權(quán)、按能授權(quán)、動(dòng)態(tài)管理”的原則。（二）授權(quán)程序1.個(gè)人申請(qǐng)：手術(shù)醫(yī)師根據(jù)自身資質(zhì)和能力，向所在科室提出手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.科室評(píng)議：科室主任組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)申請(qǐng)人的資質(zhì)、能力進(jìn)行評(píng)議，提出初步授權(quán)意見。3.醫(yī)院審核與授予：醫(yī)療質(zhì)量管理部門匯總各科室申請(qǐng)，組織醫(yī)院手術(shù)授權(quán)專家委員會(huì)進(jìn)行審核評(píng)估，通過后予以授權(quán)，并將授權(quán)結(jié)果記入個(gè)人技術(shù)檔案。4.定期考核與動(dòng)態(tài)調(diào)整：醫(yī)院每年度對(duì)手術(shù)醫(yī)師的授權(quán)進(jìn)行重新評(píng)估與調(diào)整，對(duì)于手術(shù)質(zhì)量高、技術(shù)能力提升的醫(yī)師可考慮擴(kuò)大授權(quán)范圍；對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或能力不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)暫停或降低其手術(shù)權(quán)限。六、手術(shù)審批流程（一）一級(jí)手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)通知單》，科主任（或其授權(quán)的副主任醫(yī)師及以上人員）審核簽字后，即可安排手術(shù)。（二）二級(jí)手術(shù)手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)通知單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱同意后，報(bào)科主任（或其授權(quán)的副主任醫(yī)師及以上人員）審批簽字。對(duì)于本科室開展較少或有一定風(fēng)險(xiǎn)的二級(jí)手術(shù)，應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論。（三）三級(jí)手術(shù)1.手術(shù)醫(yī)師須提前填寫《手術(shù)審批表》及《手術(shù)通知單》，詳細(xì)說明手術(shù)指征、方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。2.科室須組織科內(nèi)術(shù)前討論，由科主任或高年資主任醫(yī)師主持，形成討論記錄。3.討論通過后，由科主任簽字，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核備案。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、患者病情、手術(shù)方案等進(jìn)行復(fù)核。（四）四級(jí)手術(shù)及特殊手術(shù)1.特殊手術(shù)范圍：包括四級(jí)手術(shù)、新開展手術(shù)、重大探索性手術(shù)、涉及多學(xué)科聯(lián)合的復(fù)雜手術(shù)、存在重大倫理爭(zhēng)議的手術(shù)等。2.手術(shù)醫(yī)師須詳細(xì)填寫《重大手術(shù)審批表》及《手術(shù)通知單》，并附詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估報(bào)告、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及科內(nèi)討論記錄。3.由科主任簽署意見后，報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門。醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)或相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行術(shù)前論證與審批。必要時(shí)，須報(bào)請(qǐng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批。4.對(duì)于新開展手術(shù)，還需按規(guī)定履行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批程序。5.涉及倫理問題的手術(shù)，須同時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議。（五）急診手術(shù)對(duì)于危及患者生命的急診手術(shù)，應(yīng)遵循“先救治，后補(bǔ)手續(xù)”的原則，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織搶救。手術(shù)醫(yī)師在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)盡快向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)按相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的審批要求補(bǔ)辦審批手續(xù)。（六）手術(shù)通知單與病歷記錄所有手術(shù)均需規(guī)范填寫《手術(shù)通知單》，明確手術(shù)名稱、級(jí)別、術(shù)者及助手、麻醉方式等信息。手術(shù)審批相關(guān)記錄（如術(shù)前討論記錄、審批表等）應(yīng)完整、準(zhǔn)確地歸入病歷。七、監(jiān)督與問責(zé)1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)對(duì)全院手術(shù)分級(jí)審批制度的執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期通報(bào)檢查結(jié)果。2.對(duì)于未按規(guī)定履行審批手續(xù)、超權(quán)限手術(shù)、違規(guī)開展手術(shù)等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理；造成不良后果的，將追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.建立手術(shù)不良事件上報(bào)與分析制度，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)療差錯(cuò)等進(jìn)行跟蹤分析，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)管理。八、