醫(yī)院感染控制管理流程規(guī)范匯編前言醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。為進(jìn)一步規(guī)范我院各項(xiàng)感染控制工作，明確各部門及人員職責(zé)，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，特制定本《醫(yī)院感染控制管理流程規(guī)范匯編》。本匯編基于國家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及指南，并結(jié)合我院實(shí)際情況編制，旨在為全院醫(yī)務(wù)人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用、可操作的感染控制行為準(zhǔn)則。各科室及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行，并在實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)，共同構(gòu)筑我院感染防控的堅(jiān)實(shí)屏障。第一章組織管理與職責(zé)1.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染控制工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤、各臨床及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人等。其主要職責(zé)包括：*審議并批準(zhǔn)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作計(jì)劃及年度報(bào)告。*協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中存在的重大問題。*組織開展醫(yī)院感染管理相關(guān)的科研與培訓(xùn)。*監(jiān)督檢查各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)情況。1.2醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門（以下簡稱院感科）為委員會(huì)的常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染管理工作。其主要職責(zé)包括：*擬定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程及操作規(guī)范，并組織實(shí)施與監(jiān)督。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測，包括病例監(jiān)測、暴發(fā)流行監(jiān)測、環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測等，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與反饋。*對醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析，提出控制措施，并指導(dǎo)實(shí)施。*組織全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與教育。*對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的購入、儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。*參與新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)。1.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職感控醫(yī)師、感控護(hù)士組成。其主要職責(zé)包括：*執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)本科室的感染控制措施。*組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)感染控制知識(shí)和技能。*監(jiān)測本科室醫(yī)院感染病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、上報(bào)并協(xié)助調(diào)查。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作的落實(shí)。*對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。1.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染控制措施的具體執(zhí)行者，對本職工作中的感染控制負(fù)有直接責(zé)任：*嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程。*掌握并正確實(shí)施手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等基本感染控制技能。*合理使用抗菌藥物。*主動(dòng)參與醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告工作。*發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或暴發(fā)苗頭時(shí)，及時(shí)向本科室感染管理小組或院感科報(bào)告。第二章感染預(yù)防與控制基本措施2.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。*洗手與衛(wèi)生手消毒指征：*直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。*接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。*穿脫隔離衣前后，摘手套后。*進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。*接觸患者周圍環(huán)境及物品后。*洗手方法：嚴(yán)格按照“七步洗手法”操作，使用流動(dòng)水和肥皂（皂液），認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，然后用清潔毛巾或一次性紙巾擦干。*衛(wèi)生手消毒：當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。取適量消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟充分揉搓至手部干燥。2.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的使用根據(jù)操作可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)用品。*口罩：接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。一般診療活動(dòng)，可佩戴醫(yī)用外科口罩。*帽子：進(jìn)入手術(shù)室、潔凈病房等重點(diǎn)部門，或進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)佩戴帽子，防止頭發(fā)脫落污染。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套；進(jìn)行手術(shù)等無菌操作時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。*隔離衣/防護(hù)服：接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或其環(huán)境時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；進(jìn)行可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺的操作時(shí)，應(yīng)穿防護(hù)服。*護(hù)目鏡/防護(hù)面罩：在進(jìn)行可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺或飛濺的操作時(shí)，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，保護(hù)眼、口、鼻黏膜。*PPE的穿脫順序：應(yīng)遵循先穿防護(hù)用品，后進(jìn)入污染區(qū)域；脫防護(hù)用品時(shí)，應(yīng)注意避免污染自身，嚴(yán)格按照規(guī)定順序脫卸，并進(jìn)行手衛(wèi)生。2.3環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境清潔衛(wèi)生，是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。*清潔與消毒原則：遵循先清潔后消毒的原則。對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。*清潔消毒方法：根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和污染程度選擇合適的清潔消毒方法。一般環(huán)境表面可采用濕式清潔，對被患者血液、體液等污染的表面，應(yīng)先去除污染物，再進(jìn)行消毒。*清潔劑與消毒劑：選擇符合國家規(guī)定的清潔劑和消毒劑。消毒劑的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書，注意其有效成分、濃度、作用時(shí)間及使用方法。*清潔工具的管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。2.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置必須嚴(yán)格遵守國家及地方相關(guān)規(guī)定。*分類收集：根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分別放入對應(yīng)的專用包裝物或容器內(nèi)。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混放。*包裝要求：醫(yī)療廢物應(yīng)使用有明顯標(biāo)識(shí)的專用包裝袋或容器，封口嚴(yán)密。感染性廢物包裝袋應(yīng)堅(jiān)韌耐用，防滲漏。*轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由專人使用專用工具轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的暫存處。暫存處應(yīng)有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，并定期消毒。*登記與追溯：建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、類別、重量或數(shù)量、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、去向等信息，確?？勺匪?。2.5消毒滅菌技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療器械、器具和物品的安全使用。*清洗：所有需要消毒或滅菌的醫(yī)療器械、器具和物品，在消毒滅菌前必須進(jìn)行徹底清洗。*消毒與滅菌方法選擇：根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度及材質(zhì)選擇合適的消毒或滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品必須滅菌；中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)達(dá)到消毒水平；低度危險(xiǎn)性物品可采用低水平消毒或清潔處理。*滅菌效果監(jiān)測：定期對滅菌設(shè)備的性能及滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保滅菌合格。*無菌物品的管理：無菌物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無菌物品存放區(qū)，按滅菌日期先后順序排放，過期或可疑污染的無菌物品不得使用。2.6重點(diǎn)部門感染控制手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定更加嚴(yán)格的感染控制措施，并加強(qiáng)監(jiān)督與管理。具體規(guī)范參照各部門專項(xiàng)感染控制流程。第三章醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告與暴發(fā)處置3.1醫(yī)院感染監(jiān)測*目標(biāo)性監(jiān)測：針對高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)人群、高風(fēng)險(xiǎn)操作開展目標(biāo)性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測等。*綜合性監(jiān)測：對全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性等進(jìn)行監(jiān)測。*環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對醫(yī)院環(huán)境表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測。3.2醫(yī)院感染病例報(bào)告*臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報(bào)至院感科。*發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共衛(wèi)生影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)。3.3醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置*暴發(fā)定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。*報(bào)告：科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告院感科和醫(yī)務(wù)科。院感科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)后按規(guī)定上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。*處置：*控制感染源：對患者進(jìn)行隔離治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。*切斷傳播途徑：加強(qiáng)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、個(gè)人防護(hù)等措施，暫停相關(guān)手術(shù)或操作。*保護(hù)易感人群：對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)采取預(yù)防措施。*調(diào)查分析：查明暴發(fā)原因、傳播方式、易感因素，制定并落實(shí)控制措施。*總結(jié)評估：暴發(fā)控制后，對事件進(jìn)行總結(jié)評估，完善預(yù)防措施，防止再次發(fā)生。第四章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處置4.1職業(yè)暴露的預(yù)防*加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。*規(guī)范操作流程，避免銳器傷等職業(yè)暴露的發(fā)生。*正確使用個(gè)人防護(hù)用品。*推廣使用安全型醫(yī)療器械。4.2職業(yè)暴露的處置流程*局部處理：發(fā)生銳器傷后，立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗，然后用消毒液（如碘伏）進(jìn)行消毒并包扎傷口。黏膜暴露后，應(yīng)立即用大量流動(dòng)水或生理鹽水沖洗。*報(bào)告與登記：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人及院感科報(bào)告，并填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》。*評估與處理：院感科對暴露情況進(jìn)行評估，根據(jù)暴露源的種類和暴露程度，決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥及醫(yī)學(xué)觀察，并提供咨詢與指導(dǎo)。第五章培訓(xùn)、教育與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.1培訓(xùn)與教育*定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新上崗人員必須接受崗前培訓(xùn)。*培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括感染控制法律法規(guī)、基本知識(shí)、操作技能、職業(yè)暴露防護(hù)等。*采用多種培訓(xùn)方式，如講座、操作示教、案例分析、在線學(xué)習(xí)等，并進(jìn)行效果考核。5.2質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)*定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查與考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。*利用醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染控制工作中存在