2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與操作規(guī)范試題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選出每題最符合題意的選項）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的，處違規(guī)資金二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，并處暫停其定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格一年以上三年以下；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。該規(guī)定體現(xiàn)了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的（）原則。A.綜合監(jiān)管B.社會共治C.懲防并舉、處罰與教育相結(jié)合D.屬地管理2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理機(jī)制，明確醫(yī)療保障基金使用管理職責(zé)部門或者崗位，并配備（）專（兼）職人員。A.1名以上B.2名以上C.3名以上D.5名以上3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)至少包括哪些？（）A.醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范、處方管理、醫(yī)保結(jié)算流程B.醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故防范、醫(yī)院感染控制C.醫(yī)院財務(wù)制度、藥品采購流程、設(shè)備管理規(guī)范D.醫(yī)保基金監(jiān)管政策、社會醫(yī)療保險制度、商業(yè)健康保險知識4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，實行醫(yī)保醫(yī)師分級管理。醫(yī)保醫(yī)師不得同時執(zhí)業(yè)于（）家以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A.1B.2C.3D.45.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)要求其提供（）等真實有效的身份證明材料。A.身份證或戶口簿B.社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證C.醫(yī)?？ɑ虿v本D.醫(yī)保電子憑證或單位證明6.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（）直接結(jié)算。A.代扣代繳B.預(yù)先墊付C.與醫(yī)保部門統(tǒng)一結(jié)算D.根據(jù)協(xié)議約定結(jié)算7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理必要原則為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得利用醫(yī)療手段（）。A.配合臨床診療需要B.提高醫(yī)療技術(shù)水平C.進(jìn)行健康檢查D.超越醫(yī)保政策范圍進(jìn)行過度檢查、過度治療8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家和地方制定的藥品、醫(yī)用耗材配備使用目錄，優(yōu)先使用（）。A.國產(chǎn)藥品和醫(yī)用耗材B.基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄C.進(jìn)口藥品和高端醫(yī)用耗材D.價格較低的藥品和醫(yī)用耗材9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范處方管理，落實處方審核制度，確保處方的（）。A.合法性、規(guī)范性、安全性、經(jīng)濟(jì)性B.及時性、準(zhǔn)確性、完整性、保密性C.科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、有效性D.便捷性、高效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性10.對于需要轉(zhuǎn)診的參保人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照（）規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診。A.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保轉(zhuǎn)診管理辦法D.醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定11.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理制度，并指定（）部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理相關(guān)工作。A.醫(yī)保辦B.財務(wù)科C.業(yè)務(wù)科D.后勤科12.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門及其工作人員依法履行職責(zé)，如實提供有關(guān)資料，不得（）。A.阻礙、拒絕B.涂改、偽造C.隱瞞、謊報D.以上都是13.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改，并將自查自糾情況（）。A.每月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告B.每季度向醫(yī)保行政部門報告C.每半年向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告D.每年向醫(yī)保行政部門報告14.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化系統(tǒng)采集、存儲、傳輸醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)保證數(shù)據(jù)的（）。A.完整性、準(zhǔn)確性、安全性B.及時性、有效性、便捷性C.客觀性、公正性、透明性D.系統(tǒng)性、邏輯性、實用性15.醫(yī)保醫(yī)師違反規(guī)定，利用職務(wù)便利為本人、配偶、子女或者其他親屬等獲取不當(dāng)利益，或者違反規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，造成醫(yī)療保障基金損失的，依法給予（）。A.行政處分B.經(jīng)濟(jì)處罰C.解除勞動合同D.刑事處罰二、多項選擇題（請選出每題所有符合題意的選項）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.醫(yī)保政策傳達(dá)學(xué)習(xí)制度B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范管理制度C.醫(yī)保費用審核結(jié)算管理制度D.醫(yī)保醫(yī)師管理制度E.醫(yī)療糾紛處理制度2.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？（）A.虛增醫(yī)療服務(wù)項目B.虛開費用單據(jù)C.違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)療服務(wù)費用D.將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保結(jié)算E.為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保服務(wù)3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)遵循哪些原則？（）A.合法合規(guī)原則B.公平公正原則C.合理必要原則D.公開透明原則E.效率優(yōu)先原則4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全哪些方面的醫(yī)療保障基金使用風(fēng)險防控措施？（）A.人員管理風(fēng)險防控B.服務(wù)行為風(fēng)險防控C.費用審核風(fēng)險防控D.系統(tǒng)安全風(fēng)險防控E.病歷管理風(fēng)險防控5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門開展哪些方面的監(jiān)督檢查？（）A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性C.醫(yī)保費用結(jié)算準(zhǔn)確性D.醫(yī)保基金使用管理情況E.信息化系統(tǒng)運(yùn)行情況6.以下哪些屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的工作？（）A.參保人員身份核驗B.醫(yī)保政策宣傳解釋C.醫(yī)保費用審核D.醫(yī)保結(jié)算E.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，主要包括哪些方面？（）A.資格認(rèn)定與審核B.崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育C.醫(yī)療行為監(jiān)督與考核D.醫(yī)保政策傳達(dá)與執(zhí)行E.違規(guī)行為處理8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用投訴舉報處理機(jī)制，包括哪些內(nèi)容？（）A.設(shè)立投訴舉報渠道B.制定投訴舉報處理流程C.指定專人負(fù)責(zé)處理D.及時調(diào)查核實E.依法依規(guī)處理并反饋結(jié)果9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部控制制度，主要包括哪些方面？（）A.組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)B.制度規(guī)范與流程C.監(jiān)督檢查與考核D.信息公開與溝通E.問題整改與持續(xù)改進(jìn)10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的管理，主要包括哪些方面？（）A.數(shù)據(jù)采集與錄入B.數(shù)據(jù)存儲與安全C.數(shù)據(jù)傳輸與共享D.數(shù)據(jù)分析與利用E.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員都應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)保政策法規(guī)和操作規(guī)范的培訓(xùn)。（）2.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，無需提供任何身份證明材料。（）3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供任何超出醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療服務(wù)。（）4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的藥品和耗材。（）5.處方必須由醫(yī)保醫(yī)師開具，并經(jīng)醫(yī)保醫(yī)師簽名或電子簽名。（）6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員偽造證件冒名就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)立即制止并及時報告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（）7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕醫(yī)保行政部門及其工作人員依法進(jìn)行的監(jiān)督檢查。（）8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以私下與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。（）9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用風(fēng)險防控的長效機(jī)制。（）10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向公眾公開醫(yī)療保障基金使用管理情況。（）四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用管理方面的主要職責(zé)。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何落實醫(yī)保醫(yī)師管理制度？3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險？4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療保障投訴舉報時應(yīng)遵循哪些原則？五、案例分析題某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生張某在為參保患者開具處方時，明知該患者使用的藥品不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍，但為了獲取回扣，仍然開具了該藥品，并進(jìn)行了醫(yī)保結(jié)算?；颊叱鲈汉螅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核結(jié)算時發(fā)現(xiàn)該問題。請分析：1.該醫(yī)生的行為是否構(gòu)成欺詐騙保行為？為什么？2.該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在哪些管理問題？3.對于該醫(yī)生和該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取哪些處理措施？試卷答案一、單項選擇題1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第六十五條、第六十六條等條款，對違規(guī)行為的處罰力度較大，體現(xiàn)了“懲防并舉、處罰與教育相結(jié)合”的原則，既要嚴(yán)厲處罰，也要起到教育警示作用。2.A解析：條例第三十五條明確規(guī)定，“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備1名以上專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理相關(guān)工作”。這是對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制提出的基本要求。3.A解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師的培訓(xùn)應(yīng)聚焦于醫(yī)保管理相關(guān)內(nèi)容，包括政策法規(guī)、診療規(guī)范、處方管理等，以確保其行為符合醫(yī)保要求。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、糾紛處理、財務(wù)制度等雖重要，但并非醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的核心內(nèi)容。4.B解析：根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，通常要求醫(yī)保醫(yī)師實行分級管理，并限制其在不同機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)數(shù)量，以確保持證上崗和管理的有效性。同時執(zhí)業(yè)于2家以上可能影響管理。5.B解析：醫(yī)保結(jié)算的核心在于身份確認(rèn)，要求提供社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證是當(dāng)前最常用且高效的方式，能夠準(zhǔn)確核對參保人員身份。6.A解析：根據(jù)基本醫(yī)療保險原理和結(jié)算流程，個人負(fù)擔(dān)的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時直接扣除，這是代扣代繳的體現(xiàn)。7.D解析：合理必要原則是醫(yī)保支付的核心原則之一，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)必須符合該原則，不得進(jìn)行過度檢查、過度治療等非醫(yī)保政策范圍的行為。8.B解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先執(zhí)行和使用國家及地方制定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材配備使用目錄，這是確保醫(yī)?；鸷侠硎褂玫闹匾胧?。9.A解析：規(guī)范處方管理強(qiáng)調(diào)的是處方的合法性（符合法規(guī)）、規(guī)范性（格式、內(nèi)容）、安全性（用藥安全）和經(jīng)濟(jì)性（合理用藥，控制費用）。這是確保醫(yī)療質(zhì)量和基金安全的綜合要求。10.C解析：轉(zhuǎn)診管理有專門的辦法規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行轉(zhuǎn)診流程，確保醫(yī)療資源的合理利用和患者得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。11.A解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門（醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和具體落實醫(yī)療保障基金的使用管理工作。12.D解析：醫(yī)療保障行政部門及其工作人員依法履行職責(zé)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)配合，包括提供資料、不得阻礙或拒絕等，涂改、偽造、隱瞞、謊報更是嚴(yán)重違規(guī)行為。13.D解析：條例第三十九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展自查自糾，并將情況“每年向醫(yī)療保障行政部門報告”。雖然實踐中可能也向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，但法規(guī)明確的是向行政部門報告。14.A解析：信息化系統(tǒng)處理醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，必須保證數(shù)據(jù)的完整性（不遺漏）、準(zhǔn)確性（不錯誤）和安全性（不被篡改或泄露），這是基本要求。15.A解析：醫(yī)保醫(yī)師利用職務(wù)便利獲取不當(dāng)利益或違規(guī)執(zhí)行政策造成基金損失，屬于違紀(jì)行為，應(yīng)給予行政處分；若情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪，則依法追究刑事責(zé)任。二、多項選擇題1.A,B,C,D,E解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制是一個系統(tǒng)工程，應(yīng)涵蓋政策傳達(dá)、服務(wù)行為規(guī)范、費用審核結(jié)算、醫(yī)師管理以及糾紛處理等多個方面，以確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)和安全。2.A,B,C,D,E解析：以上所有選項均屬于典型的欺詐騙保行為，違反了醫(yī)療保障基金使用管理的相關(guān)規(guī)定，損害了醫(yī)保基金安全。3.A,B,C,D解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策應(yīng)遵循合法性（符合法律法規(guī)）、公平公正（對所有參保人員一視同仁）、合理必要（符合診療需求）、公開透明（政策公開、流程清晰）的原則。4.A,B,C,D,E解析：醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險點遍布各個環(huán)節(jié)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立覆蓋人員、服務(wù)、費用、系統(tǒng)、病歷等全方位的風(fēng)險防控措施，形成長效機(jī)制。5.A,B,C,D,E解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)配合醫(yī)保行政部門進(jìn)行的監(jiān)督檢查，涵蓋政策執(zhí)行、服務(wù)行為、費用結(jié)算、基金管理、系統(tǒng)運(yùn)行等各個方面。6.A,B,C,D,E解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作包括日常的參保人員身份核驗、政策宣傳解釋、費用審核結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控以及配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成其他相關(guān)工作。7.A,B,C,D,E解析：對醫(yī)保醫(yī)師的管理是一個閉環(huán)過程，包括資格認(rèn)定、培訓(xùn)教育、行為監(jiān)督考核、政策傳達(dá)以及違規(guī)處理等環(huán)節(jié)，確保其規(guī)范執(zhí)業(yè)。8.A,B,C,D,E解析：完善的投訴舉報處理機(jī)制應(yīng)包括渠道設(shè)置、流程制定、專人負(fù)責(zé)、調(diào)查核實、依法處理和結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)，保障參保人權(quán)益。9.A,B,C,D,E解析：內(nèi)部控制制度是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我管理的重要手段，應(yīng)涵蓋組織架構(gòu)、制度流程、監(jiān)督檢查、信息公開和持續(xù)改進(jìn)等方面。10.A,B,C,D,E解析：醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的管理涉及采集、存儲、傳輸、共享、分析和利用等多個環(huán)節(jié)，需要全面加強(qiáng)，并注重數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全。三、判斷題1.√解析：醫(yī)?；鹗褂霉芾砩婕八邢嚓P(guān)人員，因此所有人員都應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，提高合規(guī)意識和操作能力。2.×解析：參保人員就醫(yī)時必須提供有效的身份證明材料進(jìn)行核對，這是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)，也是保障醫(yī)?；鸢踩闹匾h(huán)節(jié)。3.×解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策范圍，不得為參保人員提供超出范圍的醫(yī)療服務(wù)，否則屬于違規(guī)行為。4.√解析：優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和耗材，是控制醫(yī)保費用、保障基金可持續(xù)性的重要原則。5.√解析：處方必須由符合條件的醫(yī)保醫(yī)師開具，并履行簽名或電子簽名責(zé)任，這是規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)?；鸢踩幕疽?。6.√解析：發(fā)現(xiàn)冒名頂替行為，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任立即制止并報告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧x務(wù)。7.×解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配合醫(yī)保行政部門依法進(jìn)行的監(jiān)督檢查，不得以任何理由拒絕或阻礙。8.×解析：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由國家和地方政府統(tǒng)一制定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)私下與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商調(diào)整。9.√解析：建立健全風(fēng)險防控的長效機(jī)制是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用管理的核心任務(wù)，需要持續(xù)改進(jìn)和完善。10.×解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法依規(guī)公開醫(yī)療保障基金使用管理情況，但具體公開范圍和內(nèi)容需遵循相關(guān)規(guī)定，并非所有情況都強(qiáng)制向公眾公開。例如，涉及商業(yè)秘密或個人隱私的信息可能不予公開。四、簡答題1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用管理方面的主要職責(zé)包括：*建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，明確職責(zé)部門和人員。*配合醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和工作。*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。*加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，確保其規(guī)范執(zhí)業(yè)。*規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和費用管理，確保結(jié)算準(zhǔn)確。*加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險防控，開展自查自糾。*建立投訴舉報處理機(jī)制，暢通舉報渠道。*加強(qiáng)醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的管理和應(yīng)用。*對工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)保醫(yī)師管理制度主要包括：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師資格認(rèn)定和審核，確保持證上崗。*定期組織醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行政策法規(guī)、診療規(guī)范、操作流程等方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高其合規(guī)意識和業(yè)務(wù)能力。*將醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入醫(yī)保醫(yī)師的績效考核范圍，與績效掛鉤。*加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時處理。*建立醫(yī)保醫(yī)師輪崗交流或定期考核機(jī)制，確保持續(xù)符合管理要求。*對違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師，按照規(guī)定進(jìn)行處理，并記入其信用檔案。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險主要包括：*建立健全內(nèi)部控制制度，覆蓋醫(yī)療服務(wù)、費用審核、藥品耗材管理、信息系統(tǒng)等各個環(huán)節(jié)。*加強(qiáng)人員管理，特別是醫(yī)保醫(yī)師和收費人員的管理與培訓(xùn)，提高其合規(guī)意識和操作技能。*嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、處方管理、轉(zhuǎn)診管理、檢查檢驗管理等制度，減少不合理醫(yī)療行為。*加強(qiáng)費用審核，確保醫(yī)療費用結(jié)算的準(zhǔn)確性，防止虛記、多記費用。*規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材的配備使用，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品。*加強(qiáng)信息化系統(tǒng)建設(shè)和管理，確保數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲的安全性和準(zhǔn)確性，實現(xiàn)智能監(jiān)控。*定期開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和整改風(fēng)險隱患。*建立健全投訴舉報處理機(jī)制，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療保障投訴舉報時應(yīng)遵循以下原則：*依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和政策規(guī)定處理投訴舉報。*公平公正原則：對投訴舉報事件一視同仁，客觀公正地調(diào)查處理。*及時高效原則：及時受理、調(diào)查、處理投訴舉報，并告知處理結(jié)果。*保護(hù)隱私原則：在處理過程