2025年醫(yī)保知識(shí)測(cè)試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選出最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過(guò)偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、藥品、診療項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由衛(wèi)生健康主管部門(mén)處沒(méi)收違法所得，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；數(shù)量巨大或者情節(jié)特別嚴(yán)重的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處違法所得一倍以上五倍以下的罰金。該規(guī)定體現(xiàn)了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的哪項(xiàng)原則？A.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則B.公平適度原則C.公開(kāi)透明原則D.綜合監(jiān)管、懲罰與教育相結(jié)合原則2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，通常是由哪個(gè)部門(mén)或機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判并簽訂的？A.衛(wèi)生健康委員會(huì)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.藥品監(jiān)督管理局D.國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求安裝使用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)接口，確保醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)采集的什么？A.及時(shí)性B.準(zhǔn)確性C.完整性D.以上都是4.以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不屬于《醫(yī)療保障診療項(xiàng)目目錄》范圍內(nèi)的項(xiàng)目？A.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的常規(guī)檢查B.患者自主選擇的高價(jià)醫(yī)用耗材C.依據(jù)臨床路徑進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療D.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的某些前沿技術(shù)研究項(xiàng)目5.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其使用的藥品應(yīng)首先符合哪個(gè)目錄的要求？A.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》B.《中藥飲片目錄》C.《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店藥品目錄》D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的內(nèi)部用藥目錄6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)于存在疑問(wèn)或可能不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)如何處理？A.直接提交醫(yī)保部門(mén)審核B.暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，直至費(fèi)用明確合規(guī)C.由科室自行決定是否支付D.通知患者先墊付，事后自行解決7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須核對(duì)其身份信息，主要目的是什么？A.確?；颊攉@得最佳治療B.防止掛名住院和身份冒用C.便于進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制D.縮短患者就診等候時(shí)間8.以下哪項(xiàng)行為不屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議違約行為？A.未按規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算標(biāo)識(shí)B.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.按照臨床路徑規(guī)范診療D.對(duì)符合條件的門(mén)診慢性病患者拒絕提供服務(wù)9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保信息系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，其保存期限通常由哪個(gè)部門(mén)規(guī)定？A.醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.國(guó)家信息安全主管部門(mén)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定10.對(duì)于異地就醫(yī)參保患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為其提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.與本地參保患者完全一致的待遇標(biāo)準(zhǔn)B.優(yōu)先使用本地醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目C.按照患者參保地的規(guī)定和待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行D.按照全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選出所有符合題意的選項(xiàng)）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立的管理制度中，與醫(yī)?；鹗褂冒踩苯酉嚓P(guān)的可能包括哪些？A.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理制度B.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接與管理制度C.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范與績(jī)效考核制度D.反欺詐、反套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)排查與報(bào)告制度E.患者投訴與舉報(bào)處理制度2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品目錄時(shí)，通常需要遵循哪些原則？A.必須全部使用目錄內(nèi)藥品B.在目錄內(nèi)藥品不足時(shí)，可自行決定使用目錄外藥品C.應(yīng)優(yōu)先使用基本醫(yī)保藥品目錄中的藥品D.使用中藥飲片應(yīng)符合國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定E.對(duì)于目錄內(nèi)藥品的價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行調(diào)整3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)具處方時(shí)，需要符合哪些醫(yī)保管理規(guī)定？A.處方必須使用規(guī)范的藥品名稱(chēng)和編碼B.門(mén)診處方一般不得超過(guò)7日用量C.處方必須由注冊(cè)醫(yī)師開(kāi)具，并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章D.特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品）的處方必須按相關(guān)規(guī)定管理E.處方可以由護(hù)士或藥劑師根據(jù)患者需求自行開(kāi)具4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)哪些人員進(jìn)行醫(yī)保政策和管理制度的培訓(xùn)？A.新入職的醫(yī)務(wù)人員B.醫(yī)保辦管理人員C.收費(fèi)處工作人員D.藥房工作人員E.實(shí)習(xí)生和進(jìn)修人員5.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因服務(wù)協(xié)議內(nèi)容發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通?？梢酝ㄟ^(guò)哪些途徑解決？A.協(xié)商談判B.向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)投訴C.申請(qǐng)仲裁D.提起法律訴訟E.由行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行調(diào)解三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品都應(yīng)納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》管理。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，自主決定是否接受醫(yī)?；颊叩木驮\。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任進(jìn)行核實(shí)和解釋?zhuān)匆筇幚?。（?.門(mén)診慢性病患者在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，必須使用醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證支付。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以同時(shí)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。（）6.對(duì)于醫(yī)保政策不明確或存在爭(zhēng)議的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，直至政策明確。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，有義務(wù)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)之間的數(shù)據(jù)傳輸必須保證安全、準(zhǔn)確、及時(shí)。（）9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都可以由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）10.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律文件。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保目錄管理時(shí)應(yīng)注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過(guò)信息系統(tǒng)管理，確保醫(yī)保結(jié)算流程的合規(guī)性。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)保患者投訴時(shí)，應(yīng)遵循哪些基本流程和原則？五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張某在為一名診斷為“2型糖尿病”的參?；颊唛_(kāi)具處方時(shí)，患者希望使用某非醫(yī)保目錄的進(jìn)口胰島素，稱(chēng)該藥效果更好且自己已自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)過(guò)。張某了解該藥價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)超醫(yī)保目錄內(nèi)同類(lèi)產(chǎn)品的報(bào)銷(xiāo)比例限制，但考慮到患者需求，仍為患者開(kāi)具了該藥物的處方，并在病歷中記錄了使用理由。該醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行了處方審核，但最終同意了該處方，并按比例結(jié)算了費(fèi)用。請(qǐng)分析此案例中涉及的主要問(wèn)題，并說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員在此過(guò)程中應(yīng)注意哪些合規(guī)要求。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.B3.D4.B5.A6.B7.B8.C9.B10.C二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,D,E2.C,D3.A,B,C,D4.A,B,C,D5.A,B,C,D三、判斷題1.錯(cuò)2.錯(cuò)3.對(duì)4.對(duì)5.對(duì)6.錯(cuò)7.對(duì)8.對(duì)9.錯(cuò)10.對(duì)四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保目錄管理時(shí)應(yīng)注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：首先，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉并掌握醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等）的最新版本和使用范圍；其次，在診療和處方過(guò)程中，嚴(yán)格遵循目錄要求，優(yōu)先使用目錄內(nèi)項(xiàng)目；再次，對(duì)于目錄外項(xiàng)目，需履行必要的內(nèi)部審批或告知程序，并確保符合醫(yī)保政策關(guān)于使用目錄外項(xiàng)目的規(guī)定；最后，加強(qiáng)處方審核和費(fèi)用審核，確保診療行為和費(fèi)用支出符合目錄管理要求，并做好相關(guān)記錄。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)管理，確保醫(yī)保結(jié)算流程合規(guī)性：一是確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)有效對(duì)接，能夠?qū)崟r(shí)傳輸準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)；二是建立嚴(yán)格的系統(tǒng)操作權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員才能進(jìn)行相關(guān)操作；三是利用系統(tǒng)進(jìn)行處方審核、費(fèi)用篩查和智能監(jiān)控，自動(dòng)識(shí)別或預(yù)警潛在的違規(guī)行為；四是確保系統(tǒng)生成的結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，并能按規(guī)定生成各類(lèi)報(bào)表，以便于內(nèi)部管理和外部報(bào)送；五是定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保其穩(wěn)定運(yùn)行并能適應(yīng)醫(yī)保政策變化。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)?；颊咄对V的基本流程和原則：基本流程包括：接收投訴（通過(guò)窗口、電話、網(wǎng)絡(luò)等渠道）；登記核實(shí)（記錄投訴內(nèi)容、時(shí)間、聯(lián)系方式等，核實(shí)患者身份和投訴事由）；調(diào)查處理（指派專(zhuān)人或部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，收集證據(jù)，確認(rèn)事實(shí)）；解釋反饋（將處理結(jié)果或初步調(diào)查情況及時(shí)向投訴人解釋說(shuō)明）；記錄歸檔（將投訴處理過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行規(guī)范記錄并存檔）?；驹瓌t包括：堅(jiān)持依法合規(guī)原則，依據(jù)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定處理；堅(jiān)持公平公正原則，一視同仁對(duì)待所有投訴；堅(jiān)持患者至上原則，積極回應(yīng)患者關(guān)切，努力解決問(wèn)題；堅(jiān)持教育與懲戒相結(jié)合原則，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行內(nèi)部處理并按規(guī)定上報(bào)；保護(hù)患者隱私原則，對(duì)投訴信息保密。五、案例分析題主要問(wèn)題：該案例中，醫(yī)生張某在明知患者使用的進(jìn)口胰島素非醫(yī)保目錄藥品，且價(jià)格昂貴、報(bào)銷(xiāo)比例受限的情況下，仍然根據(jù)患者意愿開(kāi)具處方并最終被醫(yī)院接受和結(jié)算，可能存在以下問(wèn)題：一是醫(yī)生未充分履行告知義務(wù)，未告知患者該藥品的非醫(yī)保屬性及相關(guān)費(fèi)用負(fù)擔(dān)；二是可能存在誘導(dǎo)患者使用非醫(yī)保目錄藥品的行為；三是醫(yī)院在處方審核環(huán)節(jié)可能未嚴(yán)格把關(guān)，或?qū)κ褂梅轻t(yī)保目錄高價(jià)藥品的審核標(biāo)準(zhǔn)不夠明確；四是該行為可能不符合醫(yī)保關(guān)于合理用藥和費(fèi)用控制的要求，存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。合規(guī)要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員在類(lèi)似情況下應(yīng)注意：醫(yī)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保目錄管理規(guī)定，合理用藥，并向患者充分告