2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專(zhuān)項(xiàng)）真題模擬解析試題解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，首先需要由個(gè)人墊付的是？A.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用B.個(gè)人賬戶(hù)支付部分C.報(bào)銷(xiāo)比例內(nèi)的費(fèi)用D.封頂線(xiàn)以上的費(fèi)用2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的“起付標(biāo)準(zhǔn)”通常指的是？A.年度最高支付限額B.參保人員就醫(yī)時(shí)需自行承擔(dān)的最低費(fèi)用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.個(gè)人賬戶(hù)的劃撥額度3.參保人員因特殊疾病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品進(jìn)行門(mén)診治療，其費(fèi)用通常如何處理？A.直接按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)B.不予報(bào)銷(xiāo)C.可按規(guī)定使用個(gè)人賬戶(hù)或統(tǒng)籌基金進(jìn)行部分報(bào)銷(xiāo)D.只能使用現(xiàn)金支付4.在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)通常涉及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的審核？A.醫(yī)院收費(fèi)窗口結(jié)算B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)C.參保人員提交費(fèi)用明細(xì)D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具發(fā)票5.“封頂線(xiàn)”在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中指的是？A.每年個(gè)人賬戶(hù)可報(bào)銷(xiāo)的最高限額B.統(tǒng)籌基金每年可支付給個(gè)人的最高限額C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.參保人員每年需自付的最高費(fèi)用6.參保人員因工作需要到外地就醫(yī)，其住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例相比在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常會(huì)發(fā)生什么變化？A.報(bào)銷(xiāo)比例可能提高B.報(bào)銷(xiāo)比例可能不變C.報(bào)銷(xiāo)比例通常會(huì)降低D.需根據(jù)當(dāng)?shù)卣叽_定報(bào)銷(xiāo)比例7.以下哪項(xiàng)費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍？A.定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查費(fèi)用C.未經(jīng)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用D.定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的符合醫(yī)保目錄的慢性病藥品費(fèi)用8.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，參保人員通常需要提交哪些材料作為報(bào)銷(xiāo)依據(jù)？（請(qǐng)列舉三項(xiàng)）A.醫(yī)院出具的正式發(fā)票B.病歷本或病歷復(fù)印件C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單D.出院小結(jié)9.個(gè)人賬戶(hù)資金的主要來(lái)源是？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).地方財(cái)政補(bǔ)貼C.參保人員個(gè)人繳費(fèi)D.醫(yī)?；鹜顿Y收益10.關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中“共付比例”，以下說(shuō)法正確的是？A.指統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用占總費(fèi)用的比例B.指?jìng)€(gè)人自付的費(fèi)用占總費(fèi)用的比例C.指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)D.指醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例二、判斷題1.所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都可以納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，都可以按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。（）3.異地就醫(yī)的參保人員，無(wú)需辦理任何手續(xù)即可直接在就醫(yī)地報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用。（）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（）5.定點(diǎn)零售藥店主要是指提供處方藥品調(diào)劑服務(wù)的藥店。（）6.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目就是指所有可以報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用。（）7.參保人員因慢性病需要在門(mén)診購(gòu)買(mǎi)目錄內(nèi)藥品，通?？梢灾苯邮褂媒y(tǒng)籌基金支付，無(wú)需先自付。（）8.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程中，費(fèi)用審核環(huán)節(jié)主要是核對(duì)發(fā)票的真?zhèn)?。（?.一旦達(dá)到醫(yī)保年度最高支付限額（封頂線(xiàn)），當(dāng)年發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用都無(wú)法再獲得報(bào)銷(xiāo)。（）10.報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員只需要提供發(fā)票即可，費(fèi)用明細(xì)清單不是必需的。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的主要流程環(huán)節(jié)。2.請(qǐng)說(shuō)明什么是醫(yī)保目錄？它通常分為哪幾類(lèi)？在報(bào)銷(xiāo)時(shí)有什么意義？3.參保人員住院就醫(yī)，在哪些情況下可能需要先行自付一部分費(fèi)用？這部分費(fèi)用后續(xù)如何處理？4.與在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)相比，異地就醫(yī)在報(bào)銷(xiāo)流程和待遇享受方面通常有哪些主要的不同或要求？四、案例分析題（本部分不設(shè)答案）張先生是某市醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家三級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，發(fā)生總費(fèi)用5萬(wàn)元。已知該市三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為85%。張先生個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)有1000元。請(qǐng)根據(jù)以上信息，分析：1.張先生此次住院需要個(gè)人先行承擔(dān)多少費(fèi)用？2.政策范圍內(nèi)費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷(xiāo)多少？張先生個(gè)人需要承擔(dān)多少（扣除個(gè)人賬戶(hù)支付后）？3.如果張先生此次住院費(fèi)用中，有5000元屬于醫(yī)保目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目，那么統(tǒng)籌基金和張先生的個(gè)人賬戶(hù)分別能報(bào)銷(xiāo)多少？（假設(shè)自費(fèi)項(xiàng)目不參與報(bào)銷(xiāo)計(jì)算）試卷答案一、選擇題1.A解析思路：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)首先需要個(gè)人承擔(dān)的是達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，這部分費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，需要個(gè)人自付。2.B解析思路：起付標(biāo)準(zhǔn)是參保人員需要自行承擔(dān)的門(mén)檻費(fèi)用，只有超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用才能按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。3.C解析思路：特殊病門(mén)診管理通常允許參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)規(guī)定的藥品，其費(fèi)用可按規(guī)定使用個(gè)人賬戶(hù)或統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，但需符合當(dāng)?shù)鼐唧w政策。4.B解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)環(huán)節(jié)是核心的審核環(huán)節(jié)，主要職責(zé)包括審核醫(yī)療費(fèi)用是否屬于政策范圍、是否屬于合理醫(yī)療需求、費(fèi)用計(jì)算是否準(zhǔn)確等。5.B解析思路：封頂線(xiàn)是統(tǒng)籌基金每年支付給個(gè)人的最高限額，超過(guò)該限額的部分醫(yī)療費(fèi)用不再由統(tǒng)籌基金支付（但可能由個(gè)人賬戶(hù)或自付）。6.C解析思路：根據(jù)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策，原則上參保人員在參保地就醫(yī)享受的待遇與在異地就醫(yī)享受的待遇應(yīng)保持一致或基本一致，但實(shí)際操作中，異地就醫(yī)（尤其是跨省）的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)可能更復(fù)雜，且部分統(tǒng)籌區(qū)可能對(duì)異地住院的報(bào)銷(xiāo)比例有所下調(diào)。7.C解析思路：未經(jīng)批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，因此不能由統(tǒng)籌基金支付，需要個(gè)人完全自付。8.A,B,C解析思路：報(bào)銷(xiāo)材料通常包括：A.醫(yī)院正式發(fā)票（證明收費(fèi)）；B.病歷本或復(fù)印件（證明診療過(guò)程）；C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（證明具體費(fèi)用構(gòu)成）；D.出院小結(jié)是醫(yī)院出具的病情總結(jié)，雖然重要，但不是報(bào)銷(xiāo)審核的核心材料。9.C解析思路：個(gè)人賬戶(hù)資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按比例劃入部分。10.B解析思路：共付比例是指醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人承擔(dān)的部分占總費(fèi)用的比例，是個(gè)人和統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)費(fèi)用的體現(xiàn)。二、判斷題1.×解析思路：并非所有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用都能報(bào)銷(xiāo)，只有符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用才能報(bào)銷(xiāo)，目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目不能報(bào)銷(xiāo)。2.×解析思路：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，只有符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的部分才能按比例報(bào)銷(xiāo)，目錄外費(fèi)用和超出報(bào)銷(xiāo)限額的費(fèi)用仍需個(gè)人自付。3.×解析思路：異地就醫(yī)通常需要提前辦理相關(guān)手續(xù)（如備案），并可能享受低于本地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例，報(bào)銷(xiāo)流程也可能更復(fù)雜。4.√解析思路：大部分地區(qū)的醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于支付本人及其指定家庭成員（如配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用或購(gòu)藥費(fèi)用。5.×解析思路：定點(diǎn)零售藥店主要是指提供非處方藥、部分乙類(lèi)藥品、醫(yī)療器械等，并具備相應(yīng)條件的零售藥店，并非只限處方藥調(diào)劑。6.×解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是符合醫(yī)保政策范圍、可以報(bào)銷(xiāo)的清單，但并非所有費(fèi)用都必須是目錄內(nèi)的才能報(bào)銷(xiāo)（如部分目錄外但必需的特殊藥品或技術(shù)可能通過(guò)特定途徑解決），且報(bào)銷(xiāo)仍有起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等限制。7.√解析思路：符合規(guī)定的慢性病門(mén)診患者，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)目錄內(nèi)的藥品，通常可以直接使用個(gè)人賬戶(hù)資金支付，部分符合條件的費(fèi)用也可能按規(guī)定由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一定比例，具體看當(dāng)?shù)卣摺?.×解析思路：費(fèi)用審核環(huán)節(jié)審核的內(nèi)容遠(yuǎn)不止發(fā)票真?zhèn)?，更重要的是審核費(fèi)用是否合規(guī)、是否屬于報(bào)銷(xiāo)范圍、計(jì)算是否準(zhǔn)確等。9.×解析思路：達(dá)到年度最高支付限額（封頂線(xiàn)）后，當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用超出封頂線(xiàn)部分可能無(wú)法由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，但個(gè)人賬戶(hù)可能仍可支付一定額度，且超出部分仍需個(gè)人自付，并非“所有費(fèi)用都無(wú)法再獲得報(bào)銷(xiāo)”。10.×解析思路：報(bào)銷(xiāo)時(shí)，發(fā)票是必要的，但費(fèi)用明細(xì)清單同樣重要，它是核實(shí)費(fèi)用明細(xì)、判斷是否屬于政策范圍內(nèi)費(fèi)用的關(guān)鍵依據(jù)，很多地方規(guī)定沒(méi)有明細(xì)清單不予報(bào)銷(xiāo)或報(bào)銷(xiāo)比例降低。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的主要流程環(huán)節(jié)。解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程通常包括：①就醫(yī)：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按要求開(kāi)具處方、進(jìn)行檢查和治療；②結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口，根據(jù)自身情況（是否使用個(gè)人賬戶(hù)、是否需要自付等）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；③提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)：將相關(guān)材料（發(fā)票、病歷、清單等）提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)線(xiàn)上平臺(tái)提交；④審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)材料的合規(guī)性、費(fèi)用合理性等；⑤支付：審核通過(guò)后，由統(tǒng)籌基金支付應(yīng)報(bào)銷(xiāo)部分，個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人賬戶(hù)支付或現(xiàn)金支付；⑥領(lǐng)取：參保人員憑相關(guān)憑證領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)（如需）。2.請(qǐng)說(shuō)明什么是醫(yī)保目錄？它通常分為哪幾類(lèi)？在報(bào)銷(xiāo)時(shí)有什么意義？解析思路：醫(yī)保目錄是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的藥品、醫(yī)用耗材和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目清單。它通常分為三類(lèi)：①醫(yī)保藥品目錄：分為甲類(lèi)（臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理的藥品，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，個(gè)人自付比例較低）和乙類(lèi)（臨床必需、效果確切、但價(jià)格相對(duì)較高的藥品，需個(gè)人先自付一定比例后，再納入統(tǒng)籌基金支付范圍）。②醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄：指醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目。③醫(yī)保服務(wù)設(shè)施目錄：指醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)院等級(jí)、床位類(lèi)型等。在報(bào)銷(xiāo)時(shí)的意義：醫(yī)保目錄是判斷醫(yī)療費(fèi)用是否屬于報(bào)銷(xiāo)范圍的根本依據(jù)，只有目錄內(nèi)的費(fèi)用才能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目不能報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，不同類(lèi)別的目錄內(nèi)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例和支付方式可能不同。3.參保人員住院就醫(yī)，在哪些情況下可能需要先行自付一部分費(fèi)用？這部分費(fèi)用后續(xù)如何處理？解析思路：參保人員住院就醫(yī)可能需要先行自付的費(fèi)用主要包括：①起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線(xiàn)以下、且屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用；②醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；③住院期間根據(jù)醫(yī)院規(guī)定需要患者自付的費(fèi)用（如部分檢查費(fèi)、床位費(fèi)等，即使屬于目錄內(nèi)）；④超出報(bào)銷(xiāo)限額的費(fèi)用。這部分費(fèi)用后續(xù)處理：屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)、未超過(guò)封頂線(xiàn)的自付部分，可以在后續(xù)報(bào)銷(xiāo)時(shí)由個(gè)人賬戶(hù)資金支付一定比例，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付；屬于目錄外自費(fèi)部分，則完全由個(gè)人承擔(dān)。4.與在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)相比，異地就醫(yī)在報(bào)銷(xiāo)流程和待遇享受方面通常有哪些主要的不同或要求？解析思路：異地就醫(yī)通常與在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)相比，在報(bào)銷(xiāo)流程和待遇享受方面有以下主要不同或要求：①報(bào)銷(xiāo)流程更復(fù)雜：