醫(yī)保信息化平臺(tái)操作2025年考試題庫(kù)：醫(yī)保知識(shí)解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金主要來(lái)源于（）。A.職工本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.企業(yè)為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)C.職工本人和用人單位共同繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分D.地方政府財(cái)政補(bǔ)貼2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄參保人員身份信息、繳費(fèi)情況、待遇享受記錄等基礎(chǔ)信息的模塊是（）。A.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)模塊B.參保人員管理模塊C.醫(yī)療結(jié)算模塊D.稽核查詢(xún)模塊3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)根據(jù)參保人員的身份和所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自動(dòng)匹配對(duì)應(yīng)的（）。A.醫(yī)保政策套餐B.報(bào)銷(xiāo)比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)C.費(fèi)用上限D(zhuǎn).個(gè)人賬戶(hù)劃撥額度4.職工因工作需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)在就醫(yī)前向其基本醫(yī)保參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理（）手續(xù)。A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出B.異地就醫(yī)備案C.臨時(shí)就醫(yī)登記D.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批5.醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，核心的審核環(huán)節(jié)是判斷醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否屬于該參保人員的（）。A.報(bào)銷(xiāo)范圍B.報(bào)銷(xiāo)限額C.支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保目錄6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)提交門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)時(shí)，必須上傳的、證明醫(yī)療服務(wù)真實(shí)性的關(guān)鍵憑證是（）。A.醫(yī)療費(fèi)用清單B.處方憑證C.醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)D.醫(yī)療診斷證明7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的稽核查詢(xún)模塊，主要功能是（）。A.為參保人員提供費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收費(fèi)和參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥行為進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)控和檢查C.管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入信息D.生成各類(lèi)醫(yī)保管理報(bào)表8.以下哪種情況不屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管范疇？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)藥品費(fèi)用B.參保人員使用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療商品C.定點(diǎn)零售藥店超范圍經(jīng)營(yíng)D.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理員定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，要求操作人員必須遵守的、關(guān)于賬號(hào)和權(quán)限管理的原則是（）。A.賬號(hào)共用，方便協(xié)作B.角色分離，權(quán)限控制C.越權(quán)操作，提高效率D.不設(shè)置密碼，便于登錄10.某參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院，產(chǎn)生的藥品費(fèi)用中，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)乙類(lèi)藥品，需要先行自付一定比例后，由統(tǒng)籌基金按比例支付。這體現(xiàn)了醫(yī)保支付方式中的（）特點(diǎn)。A.大病統(tǒng)籌B.個(gè)人賬戶(hù)支付C.共同負(fù)擔(dān)D.起付線限制二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.下列哪些屬于醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能模塊？（）A.參保登記管理B.醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)與結(jié)算C.異地就醫(yī)管理D.醫(yī)保政策發(fā)布與查詢(xún)E.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理2.影響醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的因素可能包括（）。A.參保人員類(lèi)型（職工或居民）B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別C.醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目編碼D.當(dāng)期個(gè)人賬戶(hù)余額E.當(dāng)期統(tǒng)籌基金支出總額3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理通常涉及（）等方面。A.入網(wǎng)資質(zhì)審核與審批B.服務(wù)協(xié)議簽訂與管理C.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)監(jiān)控D.服務(wù)質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)E.賬戶(hù)余額實(shí)時(shí)查詢(xún)4.參保人員異地就醫(yī)備案后，在異地發(fā)生的屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)流程通常涉及（）等環(huán)節(jié)。A.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)B.費(fèi)用申報(bào)與審核C.報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算D.起付線扣除E.資金結(jié)算與支付5.醫(yī)保信息化平臺(tái)在稽核工作中，可以通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行的數(shù)據(jù)比對(duì)分析可能包括（）。A.參保人員就醫(yī)頻次與費(fèi)用合理性分析B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)分析C.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目的一致性核對(duì)D.藥品編碼與實(shí)際使用藥品的匹配性檢查E.參保人員個(gè)人賬戶(hù)交易流水分析6.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院B.參保人員偽造醫(yī)療文書(shū)C.定點(diǎn)零售藥店串換藥品銷(xiāo)售D.醫(yī)保系統(tǒng)管理員盜用賬號(hào)套取資金E.參保人員掛床住院三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.所有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，只要支付了，都可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。（）2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的資金可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，不同級(jí)別的操作人員擁有完全相同的系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限。（）4.參保人員異地就醫(yī)備案通常有有效期限，逾期未使用可能需要重新備案。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是免費(fèi)的，參保人員無(wú)需支付任何費(fèi)用。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)的稽核功能主要是為了處罰定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，而不是提供服務(wù)和管理支持。（）7.當(dāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，操作人員應(yīng)立即嘗試自行修復(fù)，無(wú)需向上級(jí)報(bào)告。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，平臺(tái)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行完整性校驗(yàn)。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)時(shí)查詢(xún)到參保人員的個(gè)人賬戶(hù)余額和累計(jì)消費(fèi)情況。（）10.醫(yī)保政策調(diào)整后，醫(yī)保信息化平臺(tái)的規(guī)則和參數(shù)通常不需要更新維護(hù)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息。2.解釋什么是異地就醫(yī)備案，并簡(jiǎn)述其在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中的意義。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如何保障數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性？五、案例分析題某參保人員張三，職工醫(yī)保。因急性闌尾炎在本地一家二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)5萬(wàn)元。其中，目錄外費(fèi)用1萬(wàn)元，目錄內(nèi)費(fèi)用中個(gè)人先行自付部分（按政策規(guī)定）5000元。已知該市二級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保住院起付線為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例為85%。請(qǐng)根據(jù)上述情景，結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)操作知識(shí)，回答以下問(wèn)題：（1）張三此次住院費(fèi)用中，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的部分是多少？（2）系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)，應(yīng)如何處理這5萬(wàn)元費(fèi)用？請(qǐng)簡(jiǎn)述主要步驟和涉及的關(guān)鍵操作點(diǎn)。（3）如果張三是在未備案的情況下異地住院，其費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況會(huì)有何不同？（請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保信息化平臺(tái)操作角度分析）試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)源于職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分。2.B解析：參保人員管理模塊是醫(yī)保信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)模塊，用于存儲(chǔ)和管理所有參保人的核心信息。3.B解析：門(mén)診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)依據(jù)參保人員身份和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自動(dòng)匹配對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線等政策參數(shù)。4.B解析：異地就醫(yī)備案是參保人員到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)前必須辦理的手續(xù)，是醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的前提。5.A解析：住院結(jié)算的核心是審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否符合該參保人員的報(bào)銷(xiāo)范圍（即是否在醫(yī)保目錄內(nèi)）。6.B解析：處方憑證是證明醫(yī)療服務(wù)真實(shí)性的關(guān)鍵，是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交費(fèi)用申報(bào)時(shí)必須上傳的憑證。7.B解析：稽核查詢(xún)模塊的核心功能是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療行為及費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控、檢查和評(píng)估。8.D解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管主要針對(duì)欺詐騙保行為，數(shù)據(jù)備份是系統(tǒng)運(yùn)維工作，不屬于監(jiān)管范疇。9.B解析：賬號(hào)和權(quán)限管理遵循最小權(quán)限原則，即角色分離，確保操作人員只能訪問(wèn)與其職責(zé)相關(guān)的模塊和數(shù)據(jù)。10.C解析：個(gè)人自付一定比例后統(tǒng)籌基金再支付，體現(xiàn)了醫(yī)保共同負(fù)擔(dān)的原則。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D,E解析：這些選項(xiàng)均為醫(yī)保信息化平臺(tái)的核心功能模塊，涵蓋了參保管理、費(fèi)用處理、異地管理、政策支持、定點(diǎn)管理等方面。2.A,B,C,D解析：這些因素都會(huì)影響醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用的最終報(bào)銷(xiāo)金額，包括參保類(lèi)型、定點(diǎn)級(jí)別、服務(wù)項(xiàng)目、個(gè)人賬戶(hù)余額等。3.A,B,C,D,E解析：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理貫穿其整個(gè)參與醫(yī)保服務(wù)的過(guò)程，包括準(zhǔn)入、協(xié)議、費(fèi)用監(jiān)控、質(zhì)量考核、信息查詢(xún)等。4.A,B,C,D,E解析：異地就醫(yī)備案后的費(fèi)用結(jié)算流程涉及確認(rèn)就醫(yī)地、申報(bào)審核、比例計(jì)算、起付線扣除、最終結(jié)算支付等多個(gè)環(huán)節(jié)。5.A,B,C,D,E解析：這些數(shù)據(jù)比對(duì)分析都是醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾M成部分，旨在發(fā)現(xiàn)異常行為和潛在風(fēng)險(xiǎn)。6.A,B,C,D,E解析：這些行為均屬于利用醫(yī)保政策進(jìn)行欺詐，套取醫(yī)保基金的行為，是醫(yī)保監(jiān)管打擊的對(duì)象。三、判斷題1.×解析：并非所有費(fèi)用都可報(bào)銷(xiāo)，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用才能通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。2.×解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付門(mén)診費(fèi)用，部分也可用于支付住院費(fèi)用，但并非全部。3.×解析：不同級(jí)別的操作人員根據(jù)職責(zé)分工擁有不同的系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限，遵循權(quán)限控制原則。4.√解析：異地就醫(yī)備案通常設(shè)有有效期限，過(guò)期未使用一般需要重新辦理備案手續(xù)。5.×解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非免費(fèi)，參保人員仍需按規(guī)定比例自付。6.×解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)的稽核功能不僅用于處罰，更重要的在于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、服務(wù)改進(jìn)和提升醫(yī)?；鹗褂眯?。7.×解析：系統(tǒng)故障時(shí)，操作人員應(yīng)立即向上級(jí)報(bào)告，由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員處理，不應(yīng)自行嘗試修復(fù)。8.√解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理申報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)，會(huì)自動(dòng)進(jìn)行完整性、規(guī)范性校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)基本準(zhǔn)確。9.√解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常提供個(gè)人賬戶(hù)查詢(xún)功能，參保人可實(shí)時(shí)查詢(xún)余額和消費(fèi)記錄。10.×解析：醫(yī)保政策調(diào)整后，醫(yī)保信息化平臺(tái)的規(guī)則、參數(shù)和相關(guān)流程都需要及時(shí)更新維護(hù)，以適應(yīng)新政策。四、簡(jiǎn)答題1.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算前需要核對(duì)的關(guān)鍵信息包括：*參保人員身份信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤。*就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)是否有效，是否為該參保人員可選擇的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。*使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、診療項(xiàng)目是否在當(dāng)前醫(yī)保政策范圍內(nèi)的目錄內(nèi)。*醫(yī)療服務(wù)是否符合政策規(guī)定的診療規(guī)范和報(bào)銷(xiāo)條件。*參保人員是否已按要求完成必要的手續(xù)（如異地就醫(yī)備案）。*參保人員個(gè)人賬戶(hù)余額是否充足（針對(duì)門(mén)診、購(gòu)藥等自付部分）。*費(fèi)用明細(xì)是否清晰、合理。2.異地就醫(yī)備案是指參保人員因特殊原因（如工作調(diào)動(dòng)、長(zhǎng)期異地居住、異地就醫(yī)等）需要到其基本醫(yī)保參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)事先向其基本醫(yī)保參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理的相關(guān)手續(xù)。其在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中的意義在于：*確認(rèn)參保人員在外地就醫(yī)的合規(guī)性，是其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)的前提條件。*平臺(tái)依據(jù)備案信息，能夠正確識(shí)別參保人員在異地發(fā)生的費(fèi)用，并應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)保政策和報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行結(jié)算。*有助于規(guī)范異地就醫(yī)秩序，防止未備案人員套取醫(yī)?；?。*是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保參保人員在異地能夠享受到與本地基本一致的醫(yī)保待遇。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，保障數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性的方法包括：*訪問(wèn)控制與權(quán)限管理：實(shí)施嚴(yán)格的賬號(hào)管理和權(quán)限分配，確保操作人員只能訪問(wèn)其職責(zé)所需的數(shù)據(jù)和功能模塊。*數(shù)據(jù)加密與傳輸安全：對(duì)敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，防止數(shù)據(jù)泄露。*操作日志記錄：詳細(xì)記錄所有重要操作日志，便于追蹤溯源和審計(jì)。*數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并制定完善的數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，防止數(shù)據(jù)丟失。*系統(tǒng)監(jiān)控與異常告警：實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)和數(shù)據(jù)異常情況，及時(shí)發(fā)出告警并處理。*數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制：在數(shù)據(jù)錄入、傳輸和processing階段設(shè)置校驗(yàn)規(guī)則，自動(dòng)檢查數(shù)據(jù)的一致性、完整性和合理性。*定期維護(hù)與更新：對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)，及時(shí)修復(fù)漏洞，更新軟件補(bǔ)丁。*人員培訓(xùn)與意識(shí)提升：加強(qiáng)對(duì)操作人員的培訓(xùn)，提高其數(shù)據(jù)安全意識(shí)和操作規(guī)范性。*符合國(guó)家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：遵循國(guó)家關(guān)于數(shù)據(jù)安全、個(gè)人信息保護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)。五、案例分析題（1）張三此次住院費(fèi)用中，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的部分計(jì)算如下：總費(fèi)用：50,000元目錄外費(fèi)用：-10,000元報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用：40,000元個(gè)人自付部分：-5,000元需扣除起付線的費(fèi)用：40,000-1,000=39,000元統(tǒng)籌基金支付部分（按85%）：39,000*85%=33,150元因此，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的部分為33,150元。（2）系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)處理步驟和關(guān)鍵操作點(diǎn)：1.身份驗(yàn)證與信息確認(rèn)：系統(tǒng)驗(yàn)證張三的醫(yī)保卡和身份信息，確認(rèn)其為職工醫(yī)保參保人員，查找其參保信息和政策待遇。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)：確認(rèn)就診的醫(yī)院為二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.費(fèi)用導(dǎo)入與分類(lèi)：將醫(yī)院提交的醫(yī)療費(fèi)用清單導(dǎo)入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)或人工將其分為目錄內(nèi)費(fèi)用、目錄外費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用等。4.政策應(yīng)用與計(jì)算：*扣除起付線：對(duì)目錄內(nèi)費(fèi)用扣除1000元起付線。*判斷報(bào)銷(xiāo)范圍：將起付線后的目錄內(nèi)費(fèi)用視為報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用（40,000元）。*應(yīng)用報(bào)銷(xiāo)比例：對(duì)報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用按85%的比例計(jì)算統(tǒng)籌基金支付額（33,150元）。*計(jì)算個(gè)人賬戶(hù)支付額：首先計(jì)算個(gè)人需自付的總金額（起付線+目錄外費(fèi)