2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)及答案：政策變動(dòng)與醫(yī)保服務(wù)改進(jìn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.2025年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，旨在增強(qiáng)門(mén)診保障能力、減輕群眾普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重大改革是？A.個(gè)人賬戶(hù)資金全部劃入統(tǒng)籌基金B(yǎng).增加慢性病藥品目錄數(shù)量C.建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制D.提高住院報(bào)銷(xiāo)比例2.根據(jù)最新的醫(yī)保服務(wù)改進(jìn)要求，以下哪項(xiàng)措施最能體現(xiàn)“一站式”服務(wù)理念？A.推行異地就醫(yī)備案線(xiàn)上辦理B.將醫(yī)保結(jié)算功能嵌入所有醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)C.設(shè)立專(zhuān)門(mén)窗口處理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)疑問(wèn)D.要求參保人必須到指定醫(yī)院就診才能結(jié)算3.2025年，為了進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，國(guó)家可能重點(diǎn)推動(dòng)以下哪項(xiàng)工作？A.僅在省級(jí)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算B.鼓勵(lì)更多普通門(mén)診費(fèi)用納入直接結(jié)算C.縮小異地就醫(yī)備案所需資料范圍D.降低異地就醫(yī)個(gè)人先行墊付比例4.新修訂的醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（2025年版本）中，顯著加強(qiáng)了對(duì)哪種行為的處罰力度？A.參保人員輕微虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)不合理使用藥品C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員輕微違規(guī)操作D.個(gè)人賬戶(hù)資金少量借予他人使用5.以下哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保服務(wù)改進(jìn)中關(guān)于“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)的重點(diǎn)方向？A.推廣電子醫(yī)保卡在購(gòu)藥、就醫(yī)等場(chǎng)景的廣泛應(yīng)用B.利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保智能審核和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警C.建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證安全體系D.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅提高人工收費(fèi)比例二、判斷題1.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的保障水平將完全一致，實(shí)現(xiàn)制度統(tǒng)一。（）2.政策規(guī)定，2025年后，參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷(xiāo)。（）3.醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。（）4.為了提升服務(wù)質(zhì)量，2025年許多地區(qū)開(kāi)始試點(diǎn)“醫(yī)保醫(yī)生”在線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù)，解答參保人的政策疑問(wèn)。（）5.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在2025年的主要目標(biāo)是覆蓋所有需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人。（）三、填空題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整后，對(duì)于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按______比例支付。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，通常需要通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行______，獲取相關(guān)憑證。3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的新趨勢(shì)是加強(qiáng)______，運(yùn)用信息化手段提升監(jiān)管效能。4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式中，允許在線(xiàn)購(gòu)買(mǎi)部分______的藥品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。5.2025年，醫(yī)保服務(wù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)“______”理念，旨在減少群眾跑動(dòng)次數(shù)，優(yōu)化經(jīng)辦流程。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革的主要內(nèi)容及其對(duì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的意義。2.闡述醫(yī)保電子憑證在提升醫(yī)保服務(wù)便捷性方面主要起到了哪些作用？3.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勧t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)在“改進(jìn)”方面可以有哪些具體的創(chuàng)新舉措？五、案例分析題某參保職工張先生，因工作繁忙，經(jīng)常在周末感覺(jué)身體不適，需前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買(mǎi)非處方藥品。2025年，他了解到本市的醫(yī)保政策有了新變化，普通門(mén)診也能報(bào)銷(xiāo)一部分費(fèi)用了。他咨詢(xún)了社區(qū)醫(yī)生，得知自己符合普通門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)條件，但需要滿(mǎn)足起付線(xiàn)要求。張先生記得自己上一年度的個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余，并了解到個(gè)人賬戶(hù)可用于支付普通門(mén)診費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)2025年醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定，分析：（1）張先生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買(mǎi)非處方藥品是否可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)？為什么？（2）如果可以報(bào)銷(xiāo)，他需要滿(mǎn)足哪些基本條件（如起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例等）？請(qǐng)簡(jiǎn)述報(bào)銷(xiāo)流程。（3）個(gè)人賬戶(hù)資金在支付普通門(mén)診費(fèi)用方面有哪些具體規(guī)定和限制？試卷答案一、選擇題1.C解析：建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制是2025年增強(qiáng)門(mén)診保障能力、減輕普通門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)的核心改革舉措。2.B解析：“一站式”服務(wù)的核心是將多種服務(wù)（如報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、咨詢(xún)等）集中辦理，選項(xiàng)B將醫(yī)保結(jié)算功能嵌入所有醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)，最能體現(xiàn)此理念。3.C解析：縮小異地就醫(yī)備案所需資料范圍有助于簡(jiǎn)化流程，方便參保人，是擴(kuò)大直接結(jié)算范圍的重要配套措施。4.B解析：新條例通常會(huì)更嚴(yán)厲地打擊欺詐騙保等嚴(yán)重行為，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)不合理使用藥品等行為，是監(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)。5.D解析：“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)旨在利用信息化手段提升效率和服務(wù)體驗(yàn)，通常會(huì)降低而非提高人工收費(fèi)比例，選項(xiàng)D方向錯(cuò)誤。二、判斷題1.×解析：雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上趨于統(tǒng)一，但保障水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面可能仍存在差異，并非完全一致。2.×解析：政策通常對(duì)急癥有特殊規(guī)定，允許在緊急情況下先就醫(yī)后備案，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用一般會(huì)予以報(bào)銷(xiāo)，而非完全不予。3.√解析：這是醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)“共濟(jì)”功能的體現(xiàn)之一，允許用于支付指定親屬在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)相關(guān)藥品、耗材的費(fèi)用。4.√解析：“醫(yī)保醫(yī)生”是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供在線(xiàn)醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)的創(chuàng)新形式，旨在提升服務(wù)可及性和便捷性。5.×解析：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度更側(cè)重于為失能、半失能人員提供護(hù)理服務(wù)支持，覆蓋人群并不僅限于老年人。三、填空題1.當(dāng)?shù)匾?guī)定（或特定比例）解析：普通門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)比例通常由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況確定，并非全國(guó)統(tǒng)一固定比例。2.異地就醫(yī)備案解析：備案是國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)辦理異地就醫(yī)結(jié)算的前提步驟，是獲取直接結(jié)算資格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.數(shù)據(jù)共享與分析解析：利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管是現(xiàn)代醫(yī)保監(jiān)管的重要手段，通過(guò)數(shù)據(jù)共享和分析可以發(fā)現(xiàn)異常行為，提升監(jiān)管精準(zhǔn)度。4.醫(yī)保目錄內(nèi)解析：在線(xiàn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保結(jié)算的藥品通常限制在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，且多為非處方藥。5.以人為本（或群眾滿(mǎn)意）解析：醫(yī)保服務(wù)改進(jìn)的核心目標(biāo)是為群眾提供更便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，體現(xiàn)對(duì)人民群眾需求的關(guān)注。四、簡(jiǎn)答題1.解析：主要內(nèi)容：一是建立普通門(mén)診統(tǒng)籌保障機(jī)制，設(shè)置起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額；二是個(gè)人賬戶(hù)資金劃入比例調(diào)整，部分劃入統(tǒng)籌基金用于支付普通門(mén)診費(fèi)用。意義：打破了過(guò)去門(mén)診費(fèi)用主要由個(gè)人自付的格局，將部分門(mén)診費(fèi)用納入社會(huì)共濟(jì)范圍，減輕了群眾，特別是門(mén)診大病、慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保制度的公平性和保障水平。2.解析：作用：（1）身份認(rèn)證：替代實(shí)體卡，方便快捷地驗(yàn)證參保人身份。（2）服務(wù)入口：作為連接參保人與各類(lèi)醫(yī)保線(xiàn)上服務(wù)的統(tǒng)一入口。（3）支付功能：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接掃碼支付結(jié)算。（4）信息查詢(xún)：方便參保人查詢(xún)個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)余額、就醫(yī)記錄等信息。（5）減少跑動(dòng)：支持線(xiàn)上辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，如報(bào)銷(xiāo)預(yù)審、備案變更等?？傮w上，電子憑證提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性、精準(zhǔn)性和安全性。3.解析：創(chuàng)新舉措：（1）拓展服務(wù)渠道：發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保峁┰诰€(xiàn)咨詢(xún)、預(yù)約掛號(hào)、費(fèi)用查詢(xún)、待遇經(jīng)辦等一站式服務(wù)。（2）優(yōu)化經(jīng)辦流程：簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)所需材料，推廣電子化材料提交，縮短報(bào)銷(xiāo)周期。（3）加強(qiáng)信息公開(kāi)：利用網(wǎng)站、APP、社交媒體等多種渠道，及時(shí)發(fā)布政策信息，提供智能問(wèn)答。（4）引入智能服務(wù)：探索應(yīng)用人工智能輔助審核、政策匹配，提高經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量。（5）完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：增加基層醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)，提升對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體的服務(wù)可及性。（6）強(qiáng)化服務(wù)評(píng)價(jià)：建立醫(yī)保服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)體系，根據(jù)反饋持續(xù)改進(jìn)。五、案例分析題解析：（1）可以享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。因?yàn)閺埾壬谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）購(gòu)買(mǎi)非處方藥品，用于普通門(mén)診治療，且該中心支持醫(yī)保結(jié)算，符合普通門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)條件。（2）基本條件：需滿(mǎn)足當(dāng)年普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付線(xiàn)要求；報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；張先生個(gè)人賬戶(hù)有足夠資金支付自付部分或可抵扣部分。報(bào)銷(xiāo)流程：張先生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，出示醫(yī)保電子憑證或社