2025年醫(yī)保信息化建設(shè)考試題庫：醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用與操作要點(diǎn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)。每題1分，共20分）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹁?xì)化管理C.取代定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.簡化參保人員報(bào)銷流程2.在醫(yī)保系統(tǒng)中，參保人員信息的首次錄入通常由哪個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)？A.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.衛(wèi)生行政部門C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.財(cái)政部門3.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保系統(tǒng)日常運(yùn)維的主要內(nèi)容？A.用戶權(quán)限的分配與調(diào)整B.系統(tǒng)數(shù)據(jù)的備份與恢復(fù)C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入審批D.系統(tǒng)性能監(jiān)控與故障排除4.醫(yī)保結(jié)算過程中，系統(tǒng)根據(jù)哪些信息來判斷醫(yī)療費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍？A.參保人員身份信息B.醫(yī)療費(fèi)用金額C.醫(yī)保政策文件和目錄（藥品、診療項(xiàng)目）D.醫(yī)生處方5.“門診統(tǒng)籌”通常指的是哪種醫(yī)療保障？A.住院醫(yī)療保障B.異地就醫(yī)醫(yī)療保障C.定點(diǎn)藥店購藥保障D.普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障6.醫(yī)保系統(tǒng)中，與銀行系統(tǒng)進(jìn)行資金結(jié)算交互的關(guān)鍵接口是？A.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的接口B.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部接口C.與財(cái)政部門的接口D.與個(gè)人社保卡的接口7.醫(yī)?；鹗褂玫暮诵脑瓌t是？A.收支平衡B.最大效益C.公平公正、保障公平D.優(yōu)先發(fā)展8.在醫(yī)保結(jié)算中，系統(tǒng)自動(dòng)從個(gè)人賬戶劃扣費(fèi)用的操作稱為？A.統(tǒng)籌基金結(jié)算B.個(gè)人賬戶結(jié)算C.預(yù)結(jié)算D.代扣代繳9.對于異地就醫(yī)參保人員，系統(tǒng)需要處理的關(guān)鍵業(yè)務(wù)之一是？A.實(shí)地就醫(yī)備案登記B.本地定點(diǎn)醫(yī)院選擇C.常規(guī)門診費(fèi)用結(jié)算D.住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算10.醫(yī)保系統(tǒng)操作日志的主要作用是？A.記錄系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)B.記錄用戶操作行為，用于審計(jì)和追溯C.存儲(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)D.存儲(chǔ)參保人員基本信息11.以下哪項(xiàng)技術(shù)通常不被用于提升醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理能力？A.大數(shù)據(jù)B.云計(jì)算C.匿名化D.人工智能12.醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接的主要目的是？A.替代HIS系統(tǒng)B.實(shí)現(xiàn)患者信息、費(fèi)用信息的共享與傳遞C.管理醫(yī)院內(nèi)部人事D.控制醫(yī)院藥品采購13.醫(yī)保政策調(diào)整后，系統(tǒng)需要進(jìn)行的操作通常是？A.重新開發(fā)整個(gè)系統(tǒng)B.更新系統(tǒng)中的政策參數(shù)和目錄C.停止系統(tǒng)運(yùn)行D.僅調(diào)整與財(cái)務(wù)相關(guān)的部分14.在醫(yī)保系統(tǒng)中，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)協(xié)議管理的主要目的是？A.增加管理機(jī)構(gòu)收入B.規(guī)范服務(wù)行為，保障參保人權(quán)益，控制醫(yī)療費(fèi)用C.強(qiáng)制要求機(jī)構(gòu)降價(jià)D.限制機(jī)構(gòu)經(jīng)營規(guī)模15.處理醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份時(shí)，首要考慮的因素是？A.備份文件的壓縮率B.備份存儲(chǔ)介質(zhì)的成本C.數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性D.備份操作的執(zhí)行速度16.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式中，系統(tǒng)需要支持的功能可能包括？A.在線咨詢B.異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算C.醫(yī)保政策查詢D.以上所有17.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，為防止重復(fù)結(jié)算，系統(tǒng)通常通過什么機(jī)制進(jìn)行控制？A.設(shè)置費(fèi)用上限B.患者身份識(shí)別和就診信息記錄C.限制就診次數(shù)D.個(gè)人賬戶余額檢查18.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)的時(shí)效性要求通常由誰規(guī)定？A.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.衛(wèi)生健康委員會(huì)C.國家醫(yī)療保障局D.藥品監(jiān)督管理局19.醫(yī)保系統(tǒng)安全防護(hù)中，訪問控制的主要目的是？A.確保系統(tǒng)運(yùn)行速度快B.防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和操作C.降低系統(tǒng)維護(hù)成本D.增加系統(tǒng)用戶數(shù)量20.DRG/DIP支付方式下，醫(yī)保系統(tǒng)需要支持的關(guān)鍵功能是？A.按項(xiàng)目付費(fèi)的計(jì)算B.按病種付費(fèi)的分組和權(quán)重確定C.按床日付費(fèi)的計(jì)算D.人員工資管理二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填在題干后的括號(hào)內(nèi)。多選、錯(cuò)選、漏選均不得分。每題2分，共20分）21.醫(yī)保信息化建設(shè)帶來的主要好處包括？A.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔅.方便參保人員就醫(yī)購藥C.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管D.增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收入22.醫(yī)保系統(tǒng)中的參保人員信息通常包括？A.姓名、性別、身份證號(hào)B.參保類型、參保地C.個(gè)人賬戶余額D.就業(yè)單位信息23.醫(yī)保結(jié)算流程中，系統(tǒng)需要進(jìn)行校驗(yàn)的項(xiàng)目可能包括？A.參保資格校驗(yàn)B.醫(yī)療費(fèi)用是否在目錄內(nèi)校驗(yàn)C.報(bào)銷比例校驗(yàn)D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議校驗(yàn)24.醫(yī)保系統(tǒng)接口管理的主要工作內(nèi)容有？A.定義接口規(guī)范B.數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換C.接口調(diào)用監(jiān)控D.接口故障排查25.醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)維工作可能涉及？A.服務(wù)器維護(hù)B.數(shù)據(jù)庫管理C.用戶培訓(xùn)D.系統(tǒng)補(bǔ)丁更新26.個(gè)人賬戶資金可以用于？A.在定點(diǎn)藥店購藥B.在定點(diǎn)醫(yī)院支付住院費(fèi)用C.在定點(diǎn)醫(yī)院支付門診費(fèi)用D.補(bǔ)償?shù)劫~外醫(yī)療費(fèi)用27.醫(yī)保基金監(jiān)管通過信息化系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)？A.費(fèi)用異常監(jiān)測B.欺詐行為識(shí)別C.實(shí)時(shí)結(jié)算D.參保人員資格實(shí)時(shí)驗(yàn)證28.醫(yī)保系統(tǒng)操作中需要遵循的原則通常包括？A.規(guī)范性原則B.安全性原則C.及時(shí)性原則D.主觀隨意性原則29.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式對系統(tǒng)提出的要求可能包括？A.安全性要求更高B.數(shù)據(jù)交互能力更強(qiáng)C.用戶界面更友好D.必須支持所有類型的線上服務(wù)30.醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接時(shí)，可能需要共享的數(shù)據(jù)有？A.患者基本信息B.就診記錄C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)D.醫(yī)生排班信息三、簡答題（請簡要回答下列問題。每題3分，共15分）31.簡述醫(yī)保系統(tǒng)處理異地就醫(yī)結(jié)算的基本流程。32.醫(yī)保系統(tǒng)在防止欺詐騙保方面，可以通過哪些技術(shù)手段或功能設(shè)計(jì)？33.解釋醫(yī)保系統(tǒng)中“預(yù)結(jié)算”的概念及其作用。34.醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)維中，進(jìn)行數(shù)據(jù)備份通常需要考慮哪些關(guān)鍵點(diǎn)？35.為什么醫(yī)保系統(tǒng)需要與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口管理？四、案例分析題（請根據(jù)案例情景，回答提出的問題。每題5分，共10分）36.案例情景：參保人員張三因工作調(diào)動(dòng)，需要將醫(yī)保關(guān)系從A市轉(zhuǎn)移到B市。他在A市完成了轉(zhuǎn)出申請，并拿到了異地就醫(yī)備案憑證。他來到B市一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，希望使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分住院費(fèi)用。問題：（1）請簡述張三在B市就醫(yī)并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算可能需要履行的操作步驟。（2）醫(yī)保系統(tǒng)在處理此案例時(shí)，需要完成哪些關(guān)鍵功能驗(yàn)證？37.案例情景：某定點(diǎn)醫(yī)院使用醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。某日，系統(tǒng)提示某科室醫(yī)生開具的某張費(fèi)用清單存在重復(fù)提交問題，導(dǎo)致該筆醫(yī)療費(fèi)用被重復(fù)結(jié)算。系統(tǒng)自動(dòng)攔截了第二次結(jié)算請求。問題：（1）分析該醫(yī)保系統(tǒng)可能采用了哪種機(jī)制來防止類似的重復(fù)結(jié)算問題？（2）如果該醫(yī)院認(rèn)為重復(fù)結(jié)算是由于系統(tǒng)錯(cuò)誤或其他特殊情況導(dǎo)致的，應(yīng)如何處理與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算事宜？---試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.C4.C5.D6.B7.C8.B9.A10.B11.C12.B13.B14.B15.C16.D17.B18.A19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題21.A,B,C22.A,B,D23.A,B,C,D24.A,B,C,D25.A,B,D26.A,B,C27.A,B28.A,B,C29.A,B,C30.A,B,C三、簡答題31.參保人員需在參保地完成異地就醫(yī)備案（線上或線下）。備案成功后，持有效憑證（如備案憑證、電子憑證）到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)核驗(yàn)參保人員異地就醫(yī)資格。就醫(yī)時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)卣呖赡苄鑹|付部分費(fèi)用。就診結(jié)束后，就醫(yī)機(jī)構(gòu)提交結(jié)算申請。醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)備案信息、就醫(yī)地政策及目錄，進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算。結(jié)算方式可能是直接結(jié)算（個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金）、現(xiàn)場結(jié)算后回參保地報(bào)銷或異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算。32.醫(yī)保系統(tǒng)可通過：建立費(fèi)用異常監(jiān)測模型，利用大數(shù)據(jù)分析識(shí)別費(fèi)用異常模式；設(shè)置藥品、診療項(xiàng)目目錄及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行事前校驗(yàn)；集成圖像識(shí)別技術(shù)，輔助審核可疑票據(jù)或醫(yī)療行為；記錄詳細(xì)操作日志和費(fèi)用明細(xì)，支持事后追溯調(diào)查；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，實(shí)時(shí)獲取就診信息，核對醫(yī)療服務(wù)行為與記錄是否一致；建立智能審核規(guī)則，自動(dòng)攔截規(guī)則明確的欺詐騙保行為。33.預(yù)結(jié)算是指在醫(yī)療服務(wù)過程中或結(jié)束后，醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)信息（如掛號(hào)、檢查、開藥等），依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)保政策和目錄規(guī)則，預(yù)先計(jì)算并通知（或確認(rèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以報(bào)銷的費(fèi)用額度或個(gè)人自付額度。其作用是：方便患者了解預(yù)計(jì)需要支付的費(fèi)用；便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本核算和準(zhǔn)備資金；提高結(jié)算效率，縮短結(jié)算周期；為后續(xù)的正式結(jié)算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。34.數(shù)據(jù)備份需考慮：確定備份的重要性級(jí)別和頻率；選擇合適的備份工具和介質(zhì)（如磁帶、硬盤、云存儲(chǔ)）；確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性，進(jìn)行恢復(fù)測試；選擇安全的存儲(chǔ)地點(diǎn)，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞；制定詳細(xì)的數(shù)據(jù)備份策略和應(yīng)急預(yù)案；定期檢查備份任務(wù)執(zhí)行情況。35.醫(yī)保系統(tǒng)需要與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口管理，是因?yàn)椋横t(yī)保服務(wù)涉及大量數(shù)據(jù)交換（如參保信息、就診記錄、費(fèi)用明細(xì)等），接口是數(shù)據(jù)交換的通道；需要統(tǒng)一接口規(guī)范，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化和兼容性；接口管理有助于明確數(shù)據(jù)責(zé)任、傳輸流程和安全要求；便于監(jiān)控接口運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)傳輸問題；支持新業(yè)務(wù)功能（如線上服務(wù)）的拓展和系統(tǒng)對接；保障接口交易的安全性和可靠性，防止數(shù)據(jù)泄露或篡改。四、案例分析題36.（1）張三在B市就醫(yī)并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算可能需要履行的操作步驟：持有效備案憑證（或電子憑證）到B市定點(diǎn)醫(yī)院辦理就診登記；接受醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)生開具費(fèi)用清單，并在系統(tǒng)中提交結(jié)算申請；醫(yī)保系統(tǒng)核驗(yàn)張三的參保資格、異地就醫(yī)備案狀態(tài)及就醫(yī)醫(yī)院資質(zhì)；系統(tǒng)根據(jù)B市政策及目錄計(jì)算報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額；結(jié)算方式處理（如系統(tǒng)內(nèi)直接結(jié)算、個(gè)人墊付后回A市報(bào)銷等）。（2）醫(yī)保系統(tǒng)在處理此案例時(shí)，需要完成的關(guān)鍵功能驗(yàn)證：驗(yàn)證張三是否具有有效的異地就醫(yī)備案資格和信息；驗(yàn)證就診醫(yī)院是否為B市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；驗(yàn)證提交的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否在B市醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；驗(yàn)證計(jì)算出的報(bào)銷比例、起付線、封頂線等是否符合B市政策；驗(yàn)證結(jié)算流程的合規(guī)性。37.（1）該醫(yī)保系統(tǒng)可能采用了基于患者身份和就診會(huì)