小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病病歷記錄范本---小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病病歷記錄范本引言：本病歷記錄范本適用于兒科日常診療中常見呼吸系統(tǒng)疾病的病歷書寫，如急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎等。旨在規(guī)范書寫，全面記錄患兒病情，為診療決策提供依據(jù)，并確保醫(yī)療行為的連續(xù)性和可追溯性。---**一、患兒基本信息***姓名：[患兒姓名]*性別：[男/女]*年齡：[如：X歲X月，或X月]*民族：[患兒民族]*出生地：[患兒出生地]*現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]*聯(lián)系電話：[家長聯(lián)系電話-此處按要求省略]*入院/就診日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]*病史陳述者：[如：患兒母親/父親，可靠程度：可靠/基本可靠]*記錄日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]---**二、主訴**[主要癥狀][持續(xù)時間]。**示例1：咳嗽、流涕3天，發(fā)熱1天。***示例2：咳嗽5天，加重伴喘息1天。***示例3：發(fā)熱、咽痛2天。*---**三、現(xiàn)病史**患兒緣于[入院/就診前X天]無明顯誘因/或因[明確誘因，如：受涼、接觸感冒患者后]出現(xiàn)[主要癥狀1，如：咳嗽]，呈[咳嗽性質(zhì)，如：陣發(fā)性干咳/連聲咳/有痰不易咳出]，無[伴隨癥狀1，如：犬吠樣咳嗽]，有/無[伴隨癥狀2，如：流涕，清涕/黃涕]。[X天]前出現(xiàn)[主要癥狀2，如：發(fā)熱]，熱峰[如：達(dá)39℃左右]，熱型[如：不規(guī)則熱/稽留熱]，無寒顫、抽搐。曾于[何處]就診，診斷為“[外院診斷]”，予“[藥物名稱及用法，如：口服XX藥物（具體藥名及劑量不詳）]”治療[時間]，患兒癥狀[如：無明顯緩解/體溫暫降后復(fù)升/咳嗽較前加重]。病程中，患兒有/無[其他重要伴隨癥狀，如：喘息、氣促、呼吸困難、鼻翼扇動、三凹征、嘔吐、腹瀉、精神萎靡、食欲不振等]。大小便[如常/次數(shù)及性狀改變]。近期體重[無明顯變化/減輕/增長]。為求進一步診治，今日來我院，門診以“[門診初步診斷]”收入院/門診治療。---**四、既往史***平素健康狀況：良好/一般/較差。*既往疾病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)哮喘、心臟病、腎炎等慢性病史。有/無[如：反復(fù)呼吸道感染史，每年約X次]。*手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷史。*輸血史：否認(rèn)輸血史。*過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。/有[過敏原]過敏史，表現(xiàn)為[過敏反應(yīng)]。---**五、個人史***出生史：G[X]P[X]，胎齡[X]周，順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)，出生體重[X]kg（描述為“正?！被颉捌?偏高”，避免具體數(shù)字）。出生時有無窒息、搶救史：無/有（簡述）。*喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)。添加輔食時間及種類：[如：X月齡開始添加，種類基本齊全]。目前飲食情況：[如：普食，食欲可/差]。*生長發(fā)育史：體格發(fā)育及智力發(fā)育與同齡兒相仿/稍落后（可具體描述，如：X月齡會坐，X月齡會走等）。*預(yù)防接種史：按國家規(guī)定/未按規(guī)定預(yù)防接種，已接種[如：卡介苗、乙肝疫苗等]，具體劑次不詳/齊全。---**六、家族史**父母體健。否認(rèn)家族性遺傳病史、傳染病史。否認(rèn)哮喘、過敏性鼻炎等家族聚集性病史。兄弟姐妹健康狀況：[如：無兄弟姐妹/有一兄/姐/弟/妹，體健]。---**七、體格檢查***一般情況：T:[體溫]℃，P:[脈搏]次/分，R:[呼吸]次/分，BP:[血壓，嬰幼兒可不測]mmHg。SpO2:[血氧飽和度，必要時]%（未吸氧/鼻導(dǎo)管吸氧XXL/min狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)：良好/萎靡/煩躁不安。營養(yǎng)狀況：良好/中等/差。皮膚黏膜：無黃染、皮疹、出血點。彈性可。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭部及其器官：頭顱無畸形，前囟：未閉/已閉，平坦/飽滿/凹陷（未閉者描述）。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉：外耳道無異常分泌物。鼻腔通暢/鼻塞，可見清/黃白色分泌物?？诖剑杭t潤/輕度發(fā)紺/干燥，口腔黏膜光滑，無潰瘍，咽部：輕度/中度/重度充血，雙側(cè)扁桃體：無腫大/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°腫大，表面光滑/可見膿性分泌物。*頸部：柔軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：*胸廓：對稱，無畸形，無三凹征/可見輕度/明顯三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙）。*肺臟：*視診：呼吸動度對稱。*觸診：雙側(cè)語顫對稱，無增強或減弱。*叩診：雙肺叩診呈清音/輕度過清音。*聽診：雙肺呼吸音粗/清，可聞及散在/固定/廣泛的干濕性啰音[具體描述，如：雙肺可聞及散在哮鳴音及少量粗濕啰音；右肺底可聞及固定細(xì)濕啰音等]。*心臟：*視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)/外[X]cm，搏動范圍正常。*觸診：心尖搏動位置同上，無震顫。*叩診：心界不大。*聽診：心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：平軟，無胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常，[X]次/分。*肛門及外生殖器：未查（或根據(jù)情況簡單描述）。*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如。手足溫/涼，指（趾）甲無紫紺。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。---**八、輔助檢查***血常規(guī)（[日期]，[醫(yī)院/門診]）：WBC:[白細(xì)胞計數(shù)，如：升高/正常/降低]，N%:[中性粒細(xì)胞百分比，如：升高/正常/降低]，L%:[淋巴細(xì)胞百分比，如：升高/正常/降低]，Hb:[血紅蛋白，如：正常]，PLT:[血小板，如：正常]。CRP([日期]):[C反應(yīng)蛋白，如：正常/升高]。*胸片（[日期]，[醫(yī)院/門診]）：[如：雙肺紋理增多、模糊；雙肺可見小點片狀模糊影，以右下肺為著；未見明顯異常等]。*其他：[如：呼吸道病毒檢測、痰培養(yǎng)等，根據(jù)實際情況填寫]。---**九、初步診斷**1.[主要診斷，如：急性支氣管肺炎]2.[次要診斷/并發(fā)癥，如：急性上呼吸道感染，中度貧血（如有）]---**十、診斷依據(jù)**1.病史：患兒有[主要癥狀，如：咳嗽、發(fā)熱、喘息]等癥狀，病程[X天]。2.查體：肺部聽診可聞及[如：固定細(xì)濕啰音或哮鳴音]。3.輔助檢查：血常規(guī)示[異常結(jié)果]，胸片示[異常結(jié)果]。綜上，支持[初步診斷]。---**十一、鑒別診斷**1.急性支氣管炎：患兒咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，但肺部聽診啰音不固定或較粗，胸片多為肺紋理增粗。本患兒[根據(jù)查體及胸片結(jié)果進行鑒別，如：肺部聞及固定細(xì)濕啰音，胸片示點片狀影，故可鑒別]。2.支氣管哮喘：患兒如有反復(fù)喘息史，肺部以哮鳴音為主，支氣管擴張劑治療有效。本患兒[如：首次喘息，或有感染中毒癥狀，肺部有濕啰音，故暫不考慮/需警惕哮喘可能，待感染控制后評估]。3.肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核接觸史，PPD試驗等可助鑒別。本患兒[無相關(guān)病史及表現(xiàn)，暫不考慮]。---**十二、治療原則及初步方案**1.一般治療：注意休息，適當(dāng)飲水，保持室內(nèi)空氣流通，清淡飲食。2.對癥支持治療：*止咳化痰：如氨溴索口服液/乙酰半胱氨酸顆粒等（具體用藥及劑量遵醫(yī)囑）。*退熱：體溫超過38.5℃時，可予布洛芬或?qū)σ阴０被涌诜ㄗ襻t(yī)囑，根據(jù)患兒體重計算劑量）。*平喘（如有喘息）：可予霧化吸入治療（如布地奈德、沙丁胺醇等，遵醫(yī)囑）。3.抗感染治療：*如考慮細(xì)菌感染或支原體感染，根據(jù)病情及經(jīng)驗選用敏感抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等，遵醫(yī)囑）。*如考慮病毒感染，無特效抗病毒藥物，以對癥支持治療為主，必要時可使用抗病毒藥物（如奧司他韋用于流感病毒）。4.病情監(jiān)測：密切觀察患兒體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)及肺部體征變化，監(jiān)測血氧飽和度，必要時吸氧。5.完善相關(guān)檢查：如[根據(jù)病情需要，如：復(fù)查血常規(guī)、CRP，必要時行痰培養(yǎng)+藥敏、呼吸道病原體檢測等]。---**十三、病情告知及囑咐**已向家長交代患兒病情、診斷、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險（如