衡水市中醫(yī)院急性重癥胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)把握考核一、單選題（每題2分，共20題）說(shuō)明：以下題目基于衡水市中醫(yī)院急性重癥胰腺炎臨床診療實(shí)際，考察手術(shù)時(shí)機(jī)把握的核心要點(diǎn)。1.患者女，45歲，急性重癥胰腺炎（APSC）入院，發(fā)病12小時(shí)，持續(xù)高熱（39.2℃），血常規(guī)WBC18.5×10?/L，血淀粉酶1020U/L。首選的治療措施是？A.立即手術(shù)清創(chuàng)B.抗感染+營(yíng)養(yǎng)支持C.非手術(shù)治療，密切監(jiān)測(cè)D.內(nèi)鏡下鼻膽管引流2.患者男，58歲，APSC伴胰腺假性囊腫形成（直徑5cm），發(fā)病24小時(shí)，血鈣1.8mmol/L。手術(shù)指征中，以下哪項(xiàng)不優(yōu)先考慮？A.囊腫直徑＞4cm伴癥狀B.合并感染性假性囊腫C.囊液引流不暢D.血清淀粉酶持續(xù)正常3.患者女，62歲，膽源性APSC，發(fā)病72小時(shí)，CT顯示胰腺?gòu)V泛壞死，腹腔積液大量積聚。以下手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤的是？A.緊急手術(shù)清創(chuàng)引流B.先保守治療2周再手術(shù)C.胰腺部分切除術(shù)D.胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）4.患者男，50歲，APSC伴感染性休克，血壓80/50mmHg，心率120次/分。搶救時(shí)首選的手術(shù)方式是？A.胰腺次全切除術(shù)B.胰十二指腸切除術(shù)C.胰周壞死組織清創(chuàng)引流D.胰腺動(dòng)脈栓塞5.患者女，38歲，妊娠32周，診斷APSC。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)優(yōu)先考慮？A.立即剖宮產(chǎn)+胰腺手術(shù)B.延長(zhǎng)孕期至足月再手術(shù)C.非手術(shù)治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)D.期待療法，分娩后擇期手術(shù)6.患者男，70歲，APSC合并糖尿病，血糖＞20mmol/L。以下手術(shù)時(shí)機(jī)把握錯(cuò)誤的是？A.血糖控制＞10mmol/L后手術(shù)B.糖尿病控制不佳需急診手術(shù)C.術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療D.手術(shù)時(shí)機(jī)與血糖水平無(wú)直接關(guān)系7.患者女，55歲，APSC伴急性腎損傷（血肌酐265μmol/L）。以下手術(shù)時(shí)機(jī)選擇最合理的是？A.等待腎功能恢復(fù)后再手術(shù)B.立即手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)腎支持治療C.僅保守治療，避免手術(shù)D.腎功能改善至正常后再手術(shù)8.患者男，45歲，暴飲暴食后確診APSC，發(fā)病48小時(shí)。以下手術(shù)指征錯(cuò)誤的是？A.持續(xù)性高熱＞38.5℃B.腹腔灌洗液脂肪染色陽(yáng)性C.胰腺壞死面積＞30%D.血淀粉酶恢復(fù)正常9.患者女，60歲，APSC伴腹腔間隔室綜合征（腹腔壓力＞20mmHg）。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)優(yōu)先考慮？A.等待腹內(nèi)壓下降后再手術(shù)B.立即手術(shù)，解除梗阻C.加強(qiáng)腹腔沖洗，暫緩手術(shù)D.非手術(shù)治療，避免手術(shù)10.患者男，52歲，膽源性APSC，發(fā)病48小時(shí)，CT顯示胰頭水腫伴膽管擴(kuò)張。以下手術(shù)時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤的是？A.急診膽總管探查引流B.等待2周后再手術(shù)C.內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)D.胰腺壞死組織清創(chuàng)二、多選題（每題3分，共10題）說(shuō)明：以下題目考察對(duì)復(fù)雜臨床情境下手術(shù)時(shí)機(jī)的綜合判斷能力。11.患者女，65歲，APSC伴全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），以下哪些是手術(shù)指征？A.持續(xù)性高熱＞3天B.心率＞90次/分C.血壓下降需血管活性藥物支持D.白細(xì)胞＞12×10?/L12.患者男，40歲，APSC伴胰腺假性囊腫，以下哪些是手術(shù)指征？A.囊腫直徑＞6cm伴壓迫癥狀B.囊液淀粉酶＜500U/LC.囊腔內(nèi)持續(xù)感染D.囊壁增厚＞5mm13.患者女，70歲，APSC伴多器官功能衰竭（MOF），以下哪些是手術(shù)指征？A.胰腺壞死面積＞50%B.肺部感染需機(jī)械通氣＞48小時(shí)C.腎功能衰竭需透析D.胃腸功能衰竭需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持14.患者男，50歲，APSC伴膽管炎，以下哪些是手術(shù)指征？A.膽管擴(kuò)張（＞10mmHg）B.膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性C.持續(xù)性膽紅素升高D.胰頭水腫不明顯15.患者女，45歲，APSC伴糖尿病酮癥酸中毒（血糖＞16.7mmol/L），以下哪些是手術(shù)指征？A.酮體陽(yáng)性持續(xù)＞24小時(shí)B.血?dú)鈖H＜7.3C.脫水明顯（體重下降＞5%）D.血糖控制不佳需胰島素強(qiáng)化治療16.患者男，60歲，APSC伴胰腺周?chē)撃[，以下哪些是手術(shù)指征？A.膿腫直徑＞3cmB.膿液培養(yǎng)陽(yáng)性C.持續(xù)發(fā)熱＞38.5℃D.藥物治療效果不佳17.患者女，55歲，APSC伴腹腔間隔室綜合征，以下哪些是手術(shù)指征？A.腹腔壓力＞25mmHgB.腸鳴音消失C.腎功能惡化（血肌酐上升＞50μmol/L）D.持續(xù)低血壓需多巴胺＞5μg/kg/min18.患者男，38歲，酒精性APSC，發(fā)病72小時(shí)，以下哪些是手術(shù)指征？A.胰腺壞死面積＞40%B.持續(xù)性高熱＞39℃C.血常規(guī)WBC＞20×10?/LD.腹腔穿刺液淀粉酶＞1000U/L19.患者女，65歲，APSC伴腸梗阻，以下哪些是手術(shù)指征？A.腹脹明顯，腸鳴音消失B.腹部CT顯示腸管擴(kuò)張C.腸系膜上動(dòng)脈栓塞D.藥物治療效果不佳20.患者男，70歲，APSC伴門(mén)靜脈血栓，以下哪些是手術(shù)指征？A.門(mén)靜脈壓＞20cmH?OB.脾臟腫大＞4cmC.肝功能Child-PughC級(jí)D.持續(xù)腹水三、案例分析題（每題10分，共5題）說(shuō)明：以下題目基于衡水市中醫(yī)院典型病例，考察對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的綜合判斷及臨床決策能力。21.患者女，45歲，飽餐后突發(fā)上腹痛伴惡心嘔吐，發(fā)病8小時(shí)。查體：腹肌緊張，反跳痛陽(yáng)性，血淀粉酶2560U/L，WBC15.8×10?/L。CT提示胰腺?gòu)浡运[伴胰周少量積液。問(wèn)題：該患者是否需要手術(shù)？如需手術(shù)，最佳時(shí)機(jī)是？如不需手術(shù)，保守治療要點(diǎn)有哪些？22.患者男，62歲，膽源性APSC，發(fā)病72小時(shí)。查體：體溫39.1℃，心率110次/分，血壓90/60mmHg，CT顯示胰腺頭體部壞死約40%，腹腔積液大量。問(wèn)題：該患者是否需要手術(shù)？如需手術(shù)，最佳術(shù)式是？如不需手術(shù)，保守治療需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？23.患者女，55歲，APSC伴胰腺假性囊腫形成（5cm），發(fā)病14天。查體：輕度黃疸，腹部可觸及包塊，血淀粉酶正常。問(wèn)題：該患者是否需要手術(shù)？如需手術(shù)，最佳術(shù)式是？如不需手術(shù)，何時(shí)復(fù)查CT？24.患者男，70歲，APSC伴感染性休克，發(fā)病48小時(shí)。查體：血壓80/50mmHg，心率130次/分，CT顯示胰腺?gòu)V泛壞死伴膿腫形成。問(wèn)題：該患者是否需要手術(shù)？如需手術(shù)，最佳時(shí)機(jī)是？術(shù)前需做好哪些準(zhǔn)備？25.患者女，38歲，妊娠28周，診斷APSC。查體：持續(xù)高熱，腹部壓痛明顯，血淀粉酶1280U/L。問(wèn)題：該患者是否需要手術(shù)？如需手術(shù)，最佳時(shí)機(jī)是？如何平衡母胎安全？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：發(fā)病12小時(shí)，持續(xù)高熱、白細(xì)胞升高，提示感染加重，需立即干預(yù)。非手術(shù)治療（抗感染+營(yíng)養(yǎng)支持）可改善預(yù)后，避免早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.D解析：血清淀粉酶持續(xù)正常并非手術(shù)指征，假性囊腫需結(jié)合癥狀、大小、感染情況綜合判斷。3.B解析：胰腺?gòu)V泛壞死伴腹腔積液，需緊急手術(shù)清創(chuàng)，不宜等待2周。4.C解析：感染性休克需緊急清創(chuàng)引流，控制感染源，其他術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高。5.D解析：妊娠中晚期APSC應(yīng)盡快手術(shù)，分娩可加重胰腺損傷，期待療法不適用。6.B解析：糖尿病控制不佳需急診手術(shù)，避免高血糖加重胰腺損傷。7.B解析：腎功能惡化需立即手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)腎支持治療可改善預(yù)后。8.D解析：血淀粉酶恢復(fù)正常不代表病情緩解，需綜合判斷。9.B解析：腹腔間隔室綜合征需緊急手術(shù)解除梗阻，避免多器官功能衰竭。10.B解析：膽源性APSC需早期膽管引流，不宜等待2周。二、多選題答案與解析11.A、B、C解析：SIRS標(biāo)準(zhǔn)包括高熱、心率＞90次/分、低血壓等，需手術(shù)干預(yù)。12.A、C解析：囊腫＞6cm伴感染是手術(shù)指征，淀粉酶水平影響較小。13.A、C解析：胰腺壞死＞50%、腎功能衰竭是手術(shù)指征，其他指標(biāo)需綜合判斷。14.A、B、C解析：膽管擴(kuò)張、感染、黃疸是手術(shù)指征，胰頭水腫不明顯可保守治療。15.A、B、C解析：酮體陽(yáng)性、低pH、脫水是手術(shù)指征，血糖控制不佳需強(qiáng)化治療。16.A、B、C解析：膿腫＞3cm、感染、發(fā)熱是手術(shù)指征，藥物無(wú)效需手術(shù)。17.A、C解析：腹腔壓力＞25mmHg、腎功能惡化是手術(shù)指征，其他指標(biāo)需綜合判斷。18.A、B、C解析：胰腺壞死＞40%、高熱、白細(xì)胞升高是手術(shù)指征。19.A、B解析：腹脹、腸鳴音消失、腸管擴(kuò)張是手術(shù)指征，藥物無(wú)效需手術(shù)。20.A、B解析：門(mén)靜脈壓升高、脾臟腫大是手術(shù)指征，肝功能差需謹(jǐn)慎。三、案例分析題答案與解析21.答案-是否手術(shù)：不需要手術(shù)。-保守治療要點(diǎn)：禁食水、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）、監(jiān)測(cè)血糖、血淀粉酶、腹腔引流等。解析：胰腺?gòu)浡运[伴少量積液，病情較輕，非手術(shù)可治愈。22.答案-是否手術(shù)：需要手術(shù)。-最佳術(shù)式：胰腺壞死組織清創(chuàng)+腹腔引流。-術(shù)前準(zhǔn)備：抗感染、液體復(fù)蘇、糾正休克、血糖控制等。解析：胰腺?gòu)V泛壞死伴感染性休克，需緊急手術(shù)。23.答案-是否手術(shù)：需要手術(shù)。-最佳術(shù)式：內(nèi)鏡下囊腫引流或手術(shù)切除。-復(fù)查時(shí)間：2周后復(fù)查CT評(píng)估囊腫變化。解析：囊腫較大伴黃疸，需手術(shù)解除