2025版《csco腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征診療指南》一、概述腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征（canceranorexia-cachexiasyndrome，CACS）是一種多因素綜合征，在腫瘤患者中極為常見。它不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還與患者的不良預后密切相關，如降低患者對放化療的耐受性、增加手術風險、縮短生存期等。2025版《CSCO腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征診療指南》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的診療建議，以改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，提高患者的生存率。二、定義與診斷標準（一）定義腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征是指在惡性腫瘤患者中出現(xiàn)的以厭食、體重丟失、肌肉萎縮、乏力以及代謝紊亂為主要特征的一組臨床綜合征。它是一個漸進性的過程，涉及神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡的紊亂，與腫瘤本身及機體對腫瘤的反應密切相關。（二）診斷標準1.體重丟失：在過去6個月內(nèi)體重丟失＞5%，或存在嚴重營養(yǎng)不良（BMI＜18.5kg/m2）且體重丟失＞2%。2.厭食或代謝異常：患者出現(xiàn)食欲減退，進食量明顯減少，同時可伴有基礎代謝率升高、胰島素抵抗、脂肪動員增加等代謝改變。3.肌肉萎縮：通過影像學檢查（如CT、MRI）或人體測量學方法（如生物電阻抗分析）發(fā)現(xiàn)肌肉量減少，肌肉力量下降。符合以上三項中的兩項即可診斷為腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征。根據(jù)病情的嚴重程度，可將其分為早、中、晚三期：-早期：存在厭食或代謝異常，體重丟失＜5%。-中期：體重丟失5%-10%，伴有肌肉萎縮。-晚期：體重丟失＞10%，伴有嚴重的肌肉萎縮和功能障礙，生活質(zhì)量明顯下降。三、發(fā)病機制腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征的發(fā)病機制復雜，涉及腫瘤細胞、宿主細胞以及神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡的相互作用。（一）細胞因子和炎癥介質(zhì)腫瘤細胞和宿主免疫細胞可分泌多種細胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）等。這些細胞因子可通過多種途徑影響機體的代謝和食欲調(diào)節(jié)。例如，TNF-α可抑制食欲中樞，增加能量消耗，促進脂肪分解和肌肉蛋白降解；IL-6可干擾胰島素信號傳導，導致胰島素抵抗，使機體對葡萄糖的利用減少，脂肪和蛋白質(zhì)分解增加。（二）神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂腫瘤患者常出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，導致食欲調(diào)節(jié)失衡。下丘腦是食欲調(diào)節(jié)的重要中樞，腫瘤相關的細胞因子和代謝產(chǎn)物可影響下丘腦的功能，使食欲抑制信號增強，食欲刺激信號減弱。此外，腫瘤患者還可出現(xiàn)皮質(zhì)醇、生長激素、胰島素等激素水平的異常，進一步影響機體的代謝和營養(yǎng)狀態(tài)。（三）代謝異常腫瘤細胞具有高代謝特性，可消耗大量的葡萄糖、氨基酸和脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì)，導致機體能量供應不足。同時，腫瘤患者常存在糖代謝異常，表現(xiàn)為胰島素抵抗和高血糖。脂肪代謝也發(fā)生改變，脂肪分解增加，脂肪合成減少，導致體重下降和脂肪含量降低。蛋白質(zhì)代謝方面，肌肉蛋白分解增加，合成減少，導致肌肉萎縮和乏力。（四）心理因素腫瘤患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理因素可影響患者的食欲和進食行為。焦慮和抑郁可抑制食欲中樞，使患者食欲減退，進食量減少。此外，患者對疾病的恐懼和擔憂也可導致心理應激，進一步加重代謝紊亂和營養(yǎng)狀況惡化。四、評估方法（一）病史采集詳細詢問患者的飲食情況，包括食欲、進食量、飲食習慣等；了解患者的體重變化，包括近期體重下降的幅度和時間；詢問患者的體力狀況、活動能力以及有無乏力、疲勞等癥狀。同時，還應了解患者的腫瘤診斷、治療情況以及既往病史等。（二）體格檢查全面的體格檢查對于評估患者的營養(yǎng)狀況和惡病質(zhì)程度至關重要。檢查內(nèi)容包括身高、體重、BMI、皮褶厚度、上臂圍等人體測量指標，以及肌肉力量、肌肉容積等肌肉功能指標。此外，還應檢查患者的口腔、胃腸道等部位，了解有無影響進食的因素，如口腔潰瘍、吞咽困難、消化不良等。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：了解患者有無貧血，貧血可導致患者乏力、頭暈等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況。2.生化指標：檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等蛋白質(zhì)指標，以及血糖、血脂、肝腎功能等代謝指標。低蛋白血癥是腫瘤患者營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)之一，可反映患者的蛋白質(zhì)攝入和合成情況。3.炎癥指標：檢測C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等炎癥指標，了解患者的炎癥狀態(tài)。炎癥反應在腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，炎癥指標升高提示患者存在炎癥反應，可能與惡病質(zhì)的發(fā)生和進展有關。4.激素水平：檢測皮質(zhì)醇、生長激素、胰島素等激素水平，了解患者的神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)情況。激素水平異?？捎绊懟颊叩拇x和營養(yǎng)狀態(tài)，對于評估惡病質(zhì)的發(fā)病機制和制定治療方案具有重要意義。（四）影像學檢查1.CT或MRI：用于評估患者的肌肉量和脂肪含量，了解肌肉萎縮和脂肪減少的程度。通過測量特定部位（如腰3椎體水平）的肌肉橫截面積和脂肪面積，可準確評估患者的身體組成變化。2.生物電阻抗分析（BIA）：是一種無創(chuàng)的檢測方法，可通過測量人體不同組織的電阻抗來評估身體組成，包括肌肉量、脂肪量、水分含量等。BIA操作簡便，可在床旁進行，對于動態(tài)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況和身體組成變化具有重要價值。五、治療策略（一）營養(yǎng)支持治療1.營養(yǎng)評估與計劃制定在開始營養(yǎng)支持治療前，應根據(jù)患者的評估結果制定個性化的營養(yǎng)計劃。對于能夠經(jīng)口進食的患者，應鼓勵其增加食物攝入，選擇高熱量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等。同時，應注意食物的搭配和烹飪方式，提高患者的食欲。2.口服營養(yǎng)補充（ONS）對于食欲減退、進食量不足的患者，可給予口服營養(yǎng)補充劑?？诜I養(yǎng)補充劑應含有足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以滿足患者的營養(yǎng)需求。常用的口服營養(yǎng)補充劑包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等，可根據(jù)患者的胃腸道功能和營養(yǎng)狀況選擇合適的類型。3.管飼營養(yǎng)對于無法經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求的患者，可考慮管飼營養(yǎng)。管飼途徑包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺和空腸造瘺等。應根據(jù)患者的病情、預計管飼時間和胃腸道功能等因素選擇合適的管飼途徑。管飼營養(yǎng)的配方應根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和胃腸道耐受性進行調(diào)整，保證營養(yǎng)均衡。4.腸外營養(yǎng)（PN）在以下情況下可考慮使用腸外營養(yǎng)：患者胃腸道功能障礙，無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者的營養(yǎng)需求；預計患者在較長時間內(nèi)無法經(jīng)口進食。腸外營養(yǎng)應通過中心靜脈或外周靜脈輸注，配方應包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素和礦物質(zhì)等。在使用腸外營養(yǎng)過程中，應密切監(jiān)測患者的代謝和營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整配方和輸注速度。（二）藥物治療1.食欲促進劑-甲地孕酮：是一種合成的孕激素，可通過作用于下丘腦的食欲調(diào)節(jié)中樞，增加患者的食欲和進食量。甲地孕酮的常用劑量為160-480mg/d，口服。不良反應主要包括體重增加、水鈉潴留、血栓形成等，使用過程中應密切觀察。-阿那莫林：是一種新型的食欲促進劑，可通過激動胃饑餓素受體，促進食欲和增加體重。阿那莫林的推薦劑量為100mg/d，口服。臨床研究表明，阿那莫林可顯著改善腫瘤患者的食欲和體重，提高患者的生活質(zhì)量。2.代謝調(diào)節(jié)劑-沙利度胺：具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可通過抑制TNF-α等細胞因子的產(chǎn)生，改善患者的代謝紊亂和惡病質(zhì)狀態(tài)。沙利度胺的常用劑量為50-200mg/d，口服。不良反應主要包括嗜睡、便秘、周圍神經(jīng)炎等，使用過程中應注意觀察。-ω-3脂肪酸：具有抗炎和調(diào)節(jié)代謝的作用，可減輕腫瘤患者的炎癥反應，改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。ω-3脂肪酸的推薦劑量為2-4g/d，可通過口服補充劑或富含ω-3脂肪酸的食物（如魚油、深海魚類等）攝入。3.其他藥物-生長激素：可促進蛋白質(zhì)合成，增加肌肉量和體重。生長激素的使用應嚴格掌握適應證，適用于存在嚴重肌肉萎縮和生長激素缺乏的患者。生長激素的劑量和使用方法應根據(jù)患者的具體情況確定，使用過程中應密切監(jiān)測患者的血糖、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等指標。-胰島素：對于存在胰島素抵抗和高血糖的患者，可使用胰島素控制血糖。胰島素不僅可以降低血糖，還可以促進蛋白質(zhì)合成和脂肪儲存，改善患者的營養(yǎng)狀況。胰島素的使用應根據(jù)患者的血糖水平和胰島素敏感性進行調(diào)整，避免發(fā)生低血糖。（三）運動治療運動治療對于改善腫瘤患者的肌肉力量、身體功能和生活質(zhì)量具有重要作用。運動方案應根據(jù)患者的身體狀況和運動能力制定，包括有氧運動（如散步、慢跑、游泳等）和抗阻運動（如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等）。有氧運動可提高患者的心肺功能，增加能量消耗；抗阻運動可刺激肌肉生長，增加肌肉量和力量。運動頻率一般為每周3-5次，每次運動時間為30-60分鐘。在運動過程中，應注意觀察患者的反應，避免過度疲勞和運動損傷。（四）心理干預心理因素在腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，因此心理干預對于改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量至關重要。心理干預措施包括心理咨詢、心理治療、放松訓練等。心理咨詢和心理治療可幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓練如深呼吸、冥想、漸進性肌肉松弛等可減輕患者的心理應激，改善患者的睡眠質(zhì)量和食欲。（五）抗腫瘤治療積極有效的抗腫瘤治療是改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況和惡病質(zhì)狀態(tài)的關鍵。根據(jù)患者的腫瘤類型、分期和身體狀況，選擇合適的抗腫瘤治療方法，如手術、化療、放療、靶向治療和免疫治療等。有效的抗腫瘤治療可控制腫瘤的生長和擴散，減輕腫瘤相關的炎癥反應和代謝紊亂，從而改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。六、監(jiān)測與隨訪在治療過程中，應定期對患者進行監(jiān)測和隨訪，評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。監(jiān)測內(nèi)容包括體重、BMI、身體組成、營養(yǎng)指標、炎癥指標、體力狀況和生活質(zhì)量等。一般建議每周測量體重，每月進行一次全面的評估。隨訪時間應根據(jù)患者的病情和治療方案確定，對于病情穩(wěn)定的患者，可每3-6個月進行一次隨訪；對于病情變化較大的患者，應增加隨訪次數(shù)。七、特殊情況處理（一）老年腫瘤患者老年腫瘤患者由于身體機能下降，常合并多種慢性疾病，對腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征的耐受性較差。在治療過程中，應更加注重營養(yǎng)支持和心理干預，選擇溫和、有效的治療方法，避免過度治療。同時，應密切監(jiān)測患者的不良反應和并發(fā)癥，及時調(diào)整治療方案。（二）終末期腫瘤患者對于終末期腫瘤患者，治療的主要目的是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。在營養(yǎng)支持方面，應根據(jù)患者的意愿和身體狀況選擇合適的方式，避免過度的醫(yī)療干預。同時，應加強心理關懷和姑息治療，為患者和家屬提供必要的支持和幫助