產(chǎn)科重癥患者監(jiān)護(hù)產(chǎn)科xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx11234

主要內(nèi)容子癇患者監(jiān)護(hù)羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)

一、子癇患者監(jiān)護(hù)一、子癇患者監(jiān)護(hù)流行病學(xué)：國內(nèi)9.4%，國外7％～12％臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿和水腫妊娠高血壓疾病分類：妊娠期高血壓子癇前期（輕度，重度）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓一、子癇患者監(jiān)護(hù)妊娠高血壓疾病一、子癇患者監(jiān)護(hù)子癇分類產(chǎn)前子癇：發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前的子癇產(chǎn)時子癇：發(fā)生于分娩過程中產(chǎn)后子癇：發(fā)生于產(chǎn)后7天內(nèi)，特別是分娩后24小時內(nèi)病因?qū)W說BECDA免疫學(xué)說胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說胰島素抵抗學(xué)說遺傳學(xué)說F其他學(xué)說一、子癇患者監(jiān)護(hù)護(hù)理評估基本病理生理變化全身小動脈痙攣全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少一、子癇患者監(jiān)護(hù)護(hù)理評估護(hù)理評估病理生理變化——腦一、子癇患者監(jiān)護(hù)血管痙攣通透性↑腦水腫充血缺血血栓形成出血護(hù)理評估護(hù)理評估病理生理變化——腎一、子癇患者監(jiān)護(hù)血管痙攣腎血流量↓腎小球濾過量

↓蛋白尿少尿腎衰護(hù)理評估護(hù)理評估病理生理變化——肝臟一、子癇患者監(jiān)護(hù)肝功能異常門靜脈死肝包膜下血腫肝破裂護(hù)理評估護(hù)理評估病理生理變化——心血管一、子癇患者監(jiān)護(hù)心肌缺血間質(zhì)水腫心肌點狀出血或壞死心衰

護(hù)理評估護(hù)理評估一、子癇患者監(jiān)護(hù)病理生理變化——血液系統(tǒng)血液小A痙攣血管壁滲透性↑血液濃縮血容量相對不足紅細(xì)胞比容↑凝血HELLP綜合征：血小板↓肝酶↑溶血

護(hù)理評估護(hù)理評估一、子癇患者監(jiān)護(hù)病理生理變化——內(nèi)分泌及代謝水腫酸中毒護(hù)理評估胎兒生長受限（FGR）胎兒窘迫胎盤早剝母兒死亡一、子癇患者監(jiān)護(hù)病理生理變化——子宮胎盤血流灌注護(hù)理評估臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、腹脹腹痛、惡心嘔吐等典型癥狀：抽搐、昏迷護(hù)理評估一、子癇患者監(jiān)護(hù)護(hù)理評估護(hù)理評估血液檢查尿液檢查其他檢查實驗室檢查一、子癇患者監(jiān)護(hù)護(hù)理評估體液過多：與腎功能受損致體液排不出有關(guān)有受傷的危險：與強(qiáng)烈抽搐有關(guān)知識缺乏：缺乏妊娠合并高血壓相關(guān)的知識一、子癇患者監(jiān)護(hù)護(hù)理問題一、子癇患者監(jiān)護(hù)治療要點控制抽搐（硫酸鎂，）控制血壓解除痙攣（硫酸鎂）糾正酸中毒和缺氧利尿、預(yù)防感染終止妊娠：抽搐控制2h后主要器官及系統(tǒng)的監(jiān)測：腦、心、眼、肝、腎、胎兒、血液一、子癇患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測與護(hù)理血鎂離子濃度超過3mmol/L，即出現(xiàn)鎂中毒癥狀血鎂濃度（mmol/L）:硫酸鎂使用的監(jiān)測一、子癇患者監(jiān)護(hù)正常孕婦：0.75～1.00治療有效濃度：1.7～3.0中毒濃度：＞3.0監(jiān)測與護(hù)理監(jiān)測與護(hù)理一、子癇患者監(jiān)護(hù)硫酸鎂使用的監(jiān)測中毒表現(xiàn)：R≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒膝反射減弱或消失呼吸困難甚至呼吸麻痹危及生命注意事項：二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)一、子癇患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測與護(hù)理護(hù)理保持安靜遵醫(yī)囑用藥，控制抽搐防止受傷吸氧并保持呼吸道通暢密切觀察病情基礎(chǔ)護(hù)理

二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)定義羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）指在分娩過程中或中期妊娠引產(chǎn)時，羊水進(jìn)入母體循環(huán)，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)護(hù)理評估羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破、有較強(qiáng)的子宮收縮、血管開放子宮、宮頸靜脈或胎盤附著部位的血竇有裂口存在，且胎膜已破者有引起宮內(nèi)壓增高、促使羊水進(jìn)入母體循環(huán)的因素死胎在2～3膜強(qiáng)度減弱而滲透性增強(qiáng)二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)病因胎膜早破；宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；不規(guī)范使用加強(qiáng)宮縮藥物；宮縮時施行人工破膜術(shù)；經(jīng)產(chǎn)婦、宮內(nèi)死胎、巨大兒、雙胎、羊水過多、重度妊高征等。二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)護(hù)理評估護(hù)理評估誘因過敏性休克肺栓塞低氧血癥和酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血多臟器功能障礙綜合征護(hù)理評估二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)病理生理羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物臨床表現(xiàn)心肺功能衰竭腦缺氧凝血功能障礙護(hù)理評估二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)典型病程休克及心肺功能衰竭期出血期急性腎功能損害期護(hù)理評估二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)氣體交換受損：與肺栓塞有關(guān)組織灌注量改變：與廣泛出血及腎臟功能障礙有關(guān)恐懼：與起病急驟有關(guān)護(hù)理問題二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)治療要點抗休克、抗過敏，解除肺動脈高壓，糾正缺氧及心力衰竭DIC階段應(yīng)早期抗凝，晚期抗纖溶同時補(bǔ)充凝血因子少尿、無尿時應(yīng)用利尿劑，防治腎衰緊急處理還應(yīng)行下腔靜脈插管二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)一、緊急情況的監(jiān)測與處理

糾正呼吸循環(huán)衰竭抗過敏抗休克

二、DIC的監(jiān)測與處理三、腎功能衰竭的監(jiān)測與處理四、產(chǎn)科監(jiān)測與處理監(jiān)測與護(hù)理二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)分為三個階段的監(jiān)測：護(hù)理加強(qiáng)預(yù)防，嚴(yán)密監(jiān)測迅速辨認(rèn)羊水栓塞的表現(xiàn)及癥狀，予以緊急處理掌握催產(chǎn)素使用指征，專人觀察掌握剖宮產(chǎn)、人工破膜的手術(shù)指征，破膜應(yīng)避開宮縮提供心理支持監(jiān)測與護(hù)理二、羊水栓塞患者監(jiān)護(hù)

三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后大出血（PostpartumHemorrhage）定義三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)產(chǎn)后出血分為3期：胎兒娩出后至胎盤娩出前胎盤娩出至產(chǎn)后2小時產(chǎn)后2小時至24小時三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)分期病因及病理生理1．子宮收縮乏力

最常見，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)1．子宮收縮乏力

宮縮乏力的常見原因有：全身因素：三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)病因及病理生理產(chǎn)婦精神過度緊張分娩過程過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑體質(zhì)虛弱合并全身性疾病1．子宮收縮乏力

宮縮乏力的常見原因有：局部因素：三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)病因及病理生理經(jīng)產(chǎn)婦，反復(fù)妊娠分娩，子宮肌纖維受損異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn)子宮發(fā)育不良或子宮疾病雙胎、巨大胎兒、羊水過多膀胱、直腸過度充盈，子宮夾持在膀胱與直腸之間2．胎盤因素

胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連、胎盤植入、胎盤小葉或副胎盤殘留前置胎盤、胎盤早剝也是產(chǎn)后出血的主要原因三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)病因及病理生理3．軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮力過強(qiáng)產(chǎn)程進(jìn)展過快胎兒過大等因素保護(hù)會陰不當(dāng)助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)會陰切開過小三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)病因及病理生理4．凝血功能障礙

原發(fā)性血液疾?。喝缪“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血等妊娠合并凝血功能障礙：如重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)病因及病理生理臨床表現(xiàn)主要為陰道流血過多、貧血、繼發(fā)失血性休克及感染三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)1．子宮收縮乏力出血特點是間歇性陰道流血，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血量增多，宮縮改善時出血量減少臨床表現(xiàn)三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)2．胎盤因素

胎盤娩出前，陰道大量流血時首先考慮為胎盤因素胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止胎盤部分粘連或部分植入時，未粘連或植入部分可發(fā)生剝離而出血不止胎盤剝離不全或剝離后滯留宮腔，常表現(xiàn)為胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)3．軟產(chǎn)道裂傷

出血發(fā)生在胎兒娩出后，流出的血液能自凝出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)4．凝血功能障礙表現(xiàn)為全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝，不實驗室及其他檢查血常規(guī)血紅蛋白出凝血時間凝血酶原時間三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)心理社會狀況了解產(chǎn)婦的情緒，產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)后出血及其預(yù)后的認(rèn)知程度三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)護(hù)理問題組織灌流改變有感染的危險活動無耐力恐懼三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)治療措施加強(qiáng)產(chǎn)前保健，積極處理誘發(fā)因素產(chǎn)后出血者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，針對出血的各種原因采取相應(yīng)止血措施，并控制感染三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測與護(hù)理①面積法：按1cm2=1ml失血量血濕面積計算。如10cm×10cm=10ml，15cm×15cm=15ml②稱重法：稱出敷料、衛(wèi)生巾等使用前后的重量，差值即為失血量，按血液比重，每1.05g換算成1ml

③容積法：用有刻度的容器測量出血量④根據(jù)休克指數(shù)估算失血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)測出血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓休克指數(shù)=0.5，血容量基本正常休克指數(shù)=1.0，失血量為500～1500ml休克指數(shù)=1.5，失血量為1500～2500ml休克指數(shù)=2.0，失血量為2500～3500ml三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測與護(hù)理①子宮收縮乏力間歇性陰道流血，宮縮時出血少，松弛時出血多，色暗紅，有血凝塊②胎盤因素陰道大量流血，色暗紅③軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，有持續(xù)性陰道流血，色鮮紅，血能自凝④DIC

陰道出血量不等，伴全身不同部位出血，血不凝三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測與護(hù)理（二）監(jiān)測陰道流血的量及性狀產(chǎn)后子宮收縮乏力占產(chǎn)后出血的70%～80%，此時子宮軟如水、輪廓不清，不宮底，應(yīng)充分檢查檢查宮頸、陰道及會陰有無裂傷、血腫檢查胎盤和胎膜的完整性三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)（三）監(jiān)測子宮的縮復(fù)、軟產(chǎn)道、胎盤情況監(jiān)測與護(hù)理（四）監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征及神志

及時發(fā)現(xiàn)休克早期征兆，并識別有無感染征象三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)監(jiān)測與護(hù)理1．迅速有效地補(bǔ)充血容量2．保持呼吸道通暢，高濃度吸氧，流量4～6L/min。3．積極查找出血原因，針對不同原因施行搶救工作4．遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、縮宮劑三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)護(hù)理監(jiān)測與護(hù)理5．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素6．加強(qiáng)營養(yǎng)7．給予心理支持，做好健康宣教三、產(chǎn)后大出血患者監(jiān)護(hù)護(hù)理監(jiān)測與護(hù)理

四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)妊娠合并DIC是指在妊娠期血液高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，由產(chǎn)科致病因素引發(fā)的微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板，伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)定義病因大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，多見于產(chǎn)科妊娠、分娩期的并發(fā)癥和合并癥嚴(yán)重感染時，內(nèi)外毒素可激活凝血因子休克晚期，微循環(huán)障礙，血流緩慢；缺氧和酸中毒可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板黏附，且遭到破壞免疫性疾病，抗原抗體復(fù)合物可引起血小板聚集四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)病理生理

促凝物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，消耗大量的凝血因子，導(dǎo)致出血；同時纖維蛋白沉積、微血栓形成，繼而又激活纖溶系統(tǒng)，致血不凝，出血加重四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)（1）釋放大量凝血活酶：病理生理

妊娠高血壓病，感染能直接損傷血管內(nèi)皮，使血管的膠原組織裸露于血漿而激活凝血系統(tǒng)四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)（2）血管內(nèi)皮損傷：病理生理

休克時，組織缺血缺氧，發(fā)生酸中毒，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，血液粘稠，紅細(xì)胞聚集發(fā)生DIC四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)（3）紅細(xì)胞聚集：根據(jù)DIC的發(fā)病過程：其病理表現(xiàn)又可分為高凝期、消耗性血凝障礙期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期3期但臨床上各期可能有交叉或重疊，故很難截然分開四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)病理生理臨床表現(xiàn)1．出血妊娠DIC以子宮出血最常見，常誤認(rèn)為是宮縮乏力的產(chǎn)后出血妊娠合并DIC子宮出血的特征為陰道持續(xù)流血，出血量多少不一，血不凝。嚴(yán)重者可伴有皮膚出血瘀斑、牙齦出血、咯血以及皮膚穿刺針孔處出血等四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)2．休克休克與DIC互為因果，可使病情加重DIC發(fā)生休克不一定和出血量呈正相關(guān)，休克發(fā)生迅速，有出現(xiàn)早且不的特點四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)3．器官栓塞微血栓使多個器官發(fā)生栓塞受累的器官依次為腎、肺、腦、胃腸道、心臟等四、妊娠合并DIC患者監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)4．溶血DIC時，毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白的沉積使血管管腔變