蛛網(wǎng)膜下腔出血處理技巧指南一、概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，通常由腦底部血管破裂引起。其處理涉及緊急醫(yī)療干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防和長期康復(fù)。本指南旨在提供標(biāo)準(zhǔn)化的處理技巧，幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有效應(yīng)對SAH，降低患者風(fēng)險。

二、診斷與評估

（一）初步評估

1.病史采集：

-出血時間（準(zhǔn)確或估算）；

-既往高血壓、吸煙等危險因素；

-伴隨癥狀（如劇烈頭痛、惡心嘔吐、畏光）。

2.體格檢查：

-腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征陽性）；

-神經(jīng)功能缺損（偏癱、失語等）。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：

-首選非增強(qiáng)CT腦掃描（發(fā)病6小時內(nèi)敏感性高）；

-若陰性，可考慮MRI或腦血管造影（DSA）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

-血常規(guī)（注意血小板計(jì)數(shù)）；

-凝血功能（排除抗凝藥物影響）。

三、緊急處理措施

（一）入院后即刻處理

1.絕對臥床休息，抬高頭部以減少腦膜刺激；

2.吸氧（維持SpO?>95%）；

3.嚴(yán)格液體管理（每日補(bǔ)液量限制在500-800ml，監(jiān)測尿量）；

4.預(yù)防性使用甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6小時一次，需監(jiān)測腎功能）。

（二）血管痙攣管理

1.首選尼莫地平（40-60mg/h持續(xù)泵入，至少14天）；

2.出血后24-72小時可靜滴地塞米松（10mg/日，分次給予）；

3.密切監(jiān)測血流動力學(xué)（血壓波動可能提示痙攣加重）。

（三）并發(fā)癥防治

1.腦積水處理：

-側(cè)腦室引流（適用于急性梗阻性腦積水）；

-腰穿放液（小量多次，避免誘發(fā)再出血）。

2.癲癇管理：

-發(fā)作時保護(hù)患者防止外傷；

-預(yù)防性使用苯妥英鈉（300mg負(fù)荷量，后100mg/日維持）。

四、后續(xù)治療與康復(fù)

（一）藥物治療

1.鈣通道阻滯劑（如尼莫地平）需持續(xù)用藥3-6個月；

2.防治癲癇藥物可逐漸減量停用。

（二）康復(fù)干預(yù)

1.早期物理治療（生命體征穩(wěn)定后48小時開始）；

2.言語/吞咽治療（針對神經(jīng)功能障礙患者）；

3.心理支持（關(guān)注焦慮、抑郁情緒）。

（三）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.血壓穩(wěn)定（未使用降壓藥時<140/90mmHg）；

2.無新發(fā)神經(jīng)功能惡化；

3.患者及家屬掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)。

五、注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格限制活動量，避免劇烈運(yùn)動；

2.定期復(fù)查頭顱CT或MRA，評估血管情況；

3.建議患者戒煙，避免飲酒。

三、后續(xù)治療與康復(fù)

(一)藥物治療

1.鈣通道阻滯劑（首選尼莫地平）：

目的：預(yù)防和治療血管痙攣。SAH后腦底動脈易發(fā)生痙攣，導(dǎo)致腦供血不足，引發(fā)遲發(fā)性腦缺血損傷。

用法：建議使用高劑量尼莫地平（尼莫通?），初始劑量為40mg/h持續(xù)靜脈泵入。維持治療期可調(diào)整為20-60mg/h，持續(xù)泵入。

療程：至少使用14天，部分患者可能需要延長至4-6周，需根據(jù)患者恢復(fù)情況和血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。

監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的血壓、心率、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化以及藥物不良反應(yīng)。由于尼莫地平可擴(kuò)張外周血管，可能導(dǎo)致血壓下降，需適當(dāng)調(diào)整液體輸入量。同時注意觀察是否出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、心動過速等常見副作用。

2.激素治療（地塞米松）：

目的：早期研究認(rèn)為可能減輕腦水腫和血管痙攣，但近年大樣本研究（如NOMAS研究）對其療效提出質(zhì)疑，使用需謹(jǐn)慎，并嚴(yán)格遵循最新臨床指南。

用法（若使用）：通常在出血后24-72小時內(nèi)開始使用，劑量為10mg地塞米松加入液體中靜脈滴注，每日1-2次。建議使用時間不宜過長，可在發(fā)病后3-7天內(nèi)逐漸停藥。

監(jiān)測：注意監(jiān)測血糖（激素可能引起血糖升高）、電解質(zhì)紊亂以及感染風(fēng)險增加等副作用。

3.癲癇預(yù)防與治療：

目的：SAH患者發(fā)生癲癇的風(fēng)險較普通人群高，尤其是在出血后1個月內(nèi)。癲癇發(fā)作可能加重血管痙攣或?qū)е略俅纬鲅?/p>

預(yù)防用藥：對于有癲癇發(fā)作史、SAH部位靠近皮層或存在腦水腫的患者，建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物。常用藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦等。通常在發(fā)病后24-72小時開始。

發(fā)作處理：若患者發(fā)生癲癇發(fā)作，應(yīng)立即移除周圍危險物品，保護(hù)頭部，避免外傷。迅速給予地西泮（肌注或靜脈推注）控制發(fā)作。發(fā)作后需評估是否繼續(xù)預(yù)防性用藥。

用藥調(diào)整：治療期間需密切監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。

(二)康復(fù)干預(yù)

1.早期物理治療（RTP-EarlyPhysicalTherapy）：

時機(jī)：在患者生命體征穩(wěn)定（如血壓控制良好、無明顯腦水腫、意識狀態(tài)允許）、能夠配合指令后盡早開始，通常在入院后48-72小時內(nèi)。

內(nèi)容：

體位管理：指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡。避免長時間仰臥位，可使用枕頭支撐肩、肘、髖、膝等關(guān)節(jié)。

活動訓(xùn)練：從被動活動到主動輔助活動，再到主動活動。包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（肩、肘、腕、指、髖、膝、踝）、床上翻身、坐起訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（如從床到輪椅）、站立和步行訓(xùn)練（需確保安全，必要時使用助行器）。

平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練：進(jìn)行坐位、站立位平衡訓(xùn)練，以及精細(xì)協(xié)調(diào)性練習(xí)（如抓握物體、扣紐扣等）。

目標(biāo)：維持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防并發(fā)癥，逐步恢復(fù)日常生活活動能力（ADL）。

2.言語治療（ST-SpeechTherapy）：

適應(yīng)癥：評估是否存在失語癥（表達(dá)、理解障礙）、構(gòu)音障礙（發(fā)音不清）或吞咽障礙。

內(nèi)容：

失語癥：針對性訓(xùn)練語言理解、表達(dá)、命名、復(fù)述等能力。采用圖片、實(shí)物、對話練習(xí)等方法。

構(gòu)音障礙：進(jìn)行口唇、舌肌運(yùn)動訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練，聲音控制練習(xí)等。

吞咽障礙：進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)等評估，指導(dǎo)安全進(jìn)食姿勢（如坐直、小口進(jìn)食），調(diào)整食物性狀（如糊狀食物），以及代償性吞咽技巧訓(xùn)練。

3.職業(yè)治療（OT-OccupationalTherapy）：

目標(biāo)：幫助患者最大限度地恢復(fù)日常生活自理能力（穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等）和工作、學(xué)習(xí)相關(guān)技能。

內(nèi)容：環(huán)境改造建議（如安裝扶手），輔助器具使用訓(xùn)練（如輪椅、助行器、特殊餐具），家務(wù)活動指導(dǎo)，重返工作/學(xué)習(xí)前的適應(yīng)性訓(xùn)練。

4.心理支持與康復(fù)：

重要性：SAH患者及家屬常面臨焦慮、抑郁、恐懼、認(rèn)知功能下降等心理問題，影響康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。

措施：

心理評估：定期評估患者的情緒狀態(tài)和認(rèn)知功能變化。

心理疏導(dǎo)：提供傾聽、安慰和情緒支持，幫助患者表達(dá)和處理負(fù)面情緒。

認(rèn)知訓(xùn)練：針對注意力、記憶力、執(zhí)行功能等受損情況進(jìn)行訓(xùn)練。

家屬教育：向家屬講解疾病知識、康復(fù)要點(diǎn)和照護(hù)技巧，鼓勵家屬參與患者的康復(fù)過程，提供情感支持。

社會資源鏈接：幫助患者和家屬了解可利用的社會支持資源，如病友會、社區(qū)康復(fù)中心等。

(三)出院標(biāo)準(zhǔn)

制定明確的出院標(biāo)準(zhǔn)對于確?；颊甙踩㈨樌^渡到社區(qū)康復(fù)至關(guān)重要。通常包括以下方面：

1.臨床狀況穩(wěn)定：

意識水平恢復(fù)至出院前最佳狀態(tài)，或達(dá)到Glasgow昏迷評分（GCS）的較高水平（如≥13分或更高，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考當(dāng)?shù)刂改希?/p>

無新的神經(jīng)功能缺損癥狀或體征加重。

生命體征平穩(wěn)，無需特殊監(jiān)護(hù)（如持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)支持）。

腦膜刺激征（頸強(qiáng)直）消失。

2.血壓控制：

血壓穩(wěn)定，未使用降壓藥物或使用常規(guī)劑量降壓藥物后，收縮壓通?？刂圃?40mmHg以下，舒張壓控制在90mmHg以下。具體目標(biāo)需個體化評估。

3.液體管理：

無嚴(yán)重水腫或液體正平衡，尿量正常。

4.并發(fā)癥控制：

如有腦積水，已得到妥善處理（如已置入腦室引流管且引流通暢，或無需引流），且患者狀況穩(wěn)定。

無發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。

5.康復(fù)進(jìn)展：

患者具備基本的日常生活活動自理能力或具備在家庭和社區(qū)中安全活動的條件。

患者及主要照顧者掌握了必要的家庭護(hù)理知識和技能。

已制定清晰的出院后康復(fù)計(jì)劃（包括康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介、家庭康復(fù)指導(dǎo)、定期復(fù)診安排等）。

6.藥物治療：

正在規(guī)律使用必要的藥物（如鈣通道阻滯劑、抗癲癇藥等），并了解用藥方法和注意事項(xiàng)。

7.社會支持：

患者及家屬了解后續(xù)隨訪的重要性，并具備聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的方式。

五、注意事項(xiàng)

1.生活方式管理：

休息與活動：出院后初期仍需避免重體力勞動、劇烈運(yùn)動、高空作業(yè)、駕駛等。保證充足睡眠，避免過度勞累?？稍卺t(yī)生指導(dǎo)下逐步恢復(fù)輕體力活動和體育鍛煉。

血壓監(jiān)測：定期在家自測血壓，保持血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。避免情緒激動、過度緊張、熬夜等可能誘發(fā)血壓升高的因素。

戒煙限酒：煙草和酒精均對血管有不良影響，戒煙是必須的。嚴(yán)格限制或避免飲酒。

飲食管理：建議低鹽、低脂、均衡飲食，多攝入蔬菜水果，保持大便通暢（避免用力排便）。

2.定期隨訪與復(fù)查：

影像學(xué)檢查：按醫(yī)囑定期復(fù)查頭顱CT或MRI，以監(jiān)測血管情況、有無遲發(fā)性缺血性神經(jīng)障礙（DIND）或再出血跡象。首次復(fù)查通常在出院后1個月左右，后續(xù)根據(jù)情況調(diào)整頻率。

腦血管檢查：對于疑有血管痙攣或需要進(jìn)一步評估血管情況的患者，可能需要復(fù)查腦血管造影（DSA）或進(jìn)行CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等檢查。

臨床評估：定期復(fù)診，由醫(yī)生評估神經(jīng)系統(tǒng)狀況、藥物療效及副作用、康復(fù)進(jìn)展等。

3.識別危險信號：

患者及家屬需了解SAH可能出現(xiàn)的危險信號，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。常見信號包括：

劇烈或進(jìn)行性加重的頭痛（“worstheadacheoflife”）。

重復(fù)性嘔吐。

視力模糊、復(fù)視。

癲癇發(fā)作。

新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀（如肢體無力、麻木、言語不清、意識障礙等