燒傷科爛傷處理方案一、概述

燒傷科爛傷處理是臨床常見(jiàn)的緊急情況，需要迅速、準(zhǔn)確、規(guī)范的處置措施。爛傷是指皮膚或黏膜受到熱力、化學(xué)、電、放射等損傷后，出現(xiàn)組織壞死、感染、潰瘍等并發(fā)癥的情況。本方案旨在提供一套系統(tǒng)、科學(xué)的爛傷處理流程，以最大程度地減少組織損傷、預(yù)防感染、促進(jìn)愈合，并提高患者的生活質(zhì)量。處理方案需根據(jù)爛傷的病因、面積、深度、部位等因素進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

二、爛傷處理原則

爛傷處理應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）迅速脫離致傷源

（二）局部清潔消毒

（三）預(yù)防感染

（四）促進(jìn)組織修復(fù)

（五）疼痛管理

（六）心理支持

三、爛傷處理流程

（一）初步評(píng)估與急救

1.迅速脫離致傷源

-熱力燒傷：立即用冷水沖洗或浸泡受傷部位，時(shí)間不少于15-20分鐘。

-化學(xué)燒傷：迅速脫去被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物，用大量清水沖洗受傷部位，時(shí)間不少于30分鐘。

-電燒傷：首先切斷電源，避免再次觸電，然后進(jìn)行心肺復(fù)蘇（如需）。

2.評(píng)估傷情

-觀察爛傷的面積、深度、部位、顏色、有無(wú)水皰、滲出液等。

-使用九分法或手掌法估算燒傷面積。

-判斷燒傷深度（一度、淺二度、深二度、三度）。

3.生命體征監(jiān)測(cè)

-測(cè)量血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征。

-注意有無(wú)休克跡象，如面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等。

（二）局部處理

1.清潔消毒

-使用生理鹽水或無(wú)菌水沖洗創(chuàng)面，去除污垢和異物。

-對(duì)于淺二度以上燒傷，可使用3%過(guò)氧化氫溶液或0.1%苯扎溴銨溶液進(jìn)行消毒。

-避免使用酒精等刺激性消毒劑。

2.創(chuàng)面覆蓋

-淺二度燒傷：可使用無(wú)菌紗布覆蓋，保持創(chuàng)面清潔干燥。

-深二度及以上燒傷：應(yīng)使用無(wú)菌紗布或?qū)Ｓ脽齻罅细采w，避免創(chuàng)面粘連。

-使用半透膜或生物膜進(jìn)行封閉，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.疼痛管理

-靜脈注射或肌肉注射止痛藥物，如曲馬多、嗎啡等。

-局部可使用利多卡因凝膠進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

（三）全身治療

1.補(bǔ)液治療

-輕度燒傷：口服補(bǔ)液，如口服補(bǔ)液鹽。

-中重度燒傷：靜脈補(bǔ)液，第一天補(bǔ)液量約為體表面積每1%×體重（kg）×1.5L（兒童為2.0L）。

-補(bǔ)液成分包括晶體液和膠體液，比例為2:1。

2.抗生素使用

-早期預(yù)防性使用抗生素，如頭孢唑啉、甲硝唑等。

-根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。

3.營(yíng)養(yǎng)支持

-燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，需高蛋白、高熱量飲食。

-可通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。

（四）創(chuàng)面修復(fù)

1.自體皮移植

-對(duì)于深二度及以上燒傷，可在傷后7-14天進(jìn)行自體皮移植。

-常用的皮源包括大腿、腹部等部位。

2.異體皮移植

-在自體皮源不足時(shí)，可使用異體皮進(jìn)行臨時(shí)覆蓋，待自體皮長(zhǎng)好后再切除。

3.創(chuàng)面換藥

-每天或隔天進(jìn)行創(chuàng)面換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥。

-及時(shí)更換浸漬的敷料，避免感染。

（五）并發(fā)癥防治

1.感染防治

-定期進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等）。

-使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。

2.水腫防治

-使用抬高患肢、彈力繃帶包扎等方法減輕水腫。

-避免使用過(guò)緊的敷料，以免影響血液循環(huán)。

3.攣縮防治

-定期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮。

-必要時(shí)可進(jìn)行物理治療或手術(shù)松解。

四、康復(fù)指導(dǎo)

1.功能鍛煉

-早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。

-注意避免過(guò)度活動(dòng)，以免加重創(chuàng)面。

2.心理支持

-關(guān)注患者心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

-必要時(shí)可進(jìn)行心理咨詢或藥物治療。

3.出院指導(dǎo)

-指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭護(hù)理，如創(chuàng)面換藥、藥物使用等。

-告知復(fù)診時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

五、總結(jié)

燒傷科爛傷處理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化治療。通過(guò)迅速脫離致傷源、局部清潔消毒、預(yù)防感染、促進(jìn)組織修復(fù)、疼痛管理、心理支持等措施，可以最大程度地減少組織損傷、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)愈合。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循處理方案，不斷優(yōu)化治療措施，提高患者的生活質(zhì)量。

三、爛傷處理流程（續(xù)）

（二）局部處理（續(xù)）

1.清潔消毒（續(xù)）

詳細(xì)操作步驟：

(1)準(zhǔn)備階段：

1.穿戴無(wú)菌手套、無(wú)菌手術(shù)衣，戴好口罩和護(hù)目鏡。

2.準(zhǔn)備好所需物品：無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水、無(wú)菌紗布、消毒液（如3%過(guò)氧化氫溶液、0.1%苯扎溴銨溶液或氯己定溶液）、無(wú)菌手套、彎盤(pán)、鑷子等。

3.如有水皰，根據(jù)情況決定是否保留。小水皰可保留以保護(hù)創(chuàng)面，大水皰應(yīng)刺破放液，但不要去除表皮。

(2)清潔過(guò)程：

1.沖洗：用大量無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水自創(chuàng)面中心向外周沖洗，去除表面污垢、異物、殘留的致傷物質(zhì)（如熱油、化學(xué)物質(zhì)）。沖洗壓力不宜過(guò)大，避免沖破水皰或加重組織損傷。對(duì)于較深的創(chuàng)面，可用注射器連接軟管進(jìn)行低壓沖洗。

2.消毒：沖洗后，使用無(wú)菌紗布蘸取適量消毒液，輕輕擦拭或浸泡創(chuàng)面。消毒范圍應(yīng)超出創(chuàng)面邊緣約1-2厘米。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免摩擦損傷健康皮膚。對(duì)于較深、滲出較多的創(chuàng)面，可采用浸泡法，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（如10-15分鐘），以免影響組織氧供。

3.注意：勿使用酒精、碘伏等刺激性強(qiáng)的消毒劑直接涂抹于深部創(chuàng)面，以免引起劇烈疼痛和組織進(jìn)一步損傷。碘伏可用于創(chuàng)面周?chē)つw消毒。

特殊部位處理：

(1)面部：操作需更輕柔，避免牽拉。

(2)關(guān)節(jié)部位：保持關(guān)節(jié)功能位，消毒時(shí)注意保護(hù)周?chē)つw。

(3)會(huì)陰部：消毒需特別仔細(xì)，注意會(huì)陰部的特殊解剖結(jié)構(gòu)。

2.創(chuàng)面覆蓋（續(xù)）

選擇原則：

(1)無(wú)菌：所有敷料必須無(wú)菌。

(2)透氣：允許適度氣體交換，減少濕性環(huán)境利于愈合。

(3)吸收：能有效吸收滲出液。

(4)保護(hù)：防止再損傷和感染。

(5)粘附：能與創(chuàng)面良好貼合，不易移位。

具體敷料選擇與使用：

(1)淺二度燒傷：

1.可先使用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋，形成保護(hù)層。

2.然后外用無(wú)菌紗布或泡沫敷料固定。

3.小面積可使用創(chuàng)可貼。

(2)深二度燒傷：

1.使用生理鹽水或無(wú)菌水浸潤(rùn)的無(wú)菌紗布作為底層敷料，輕輕覆蓋創(chuàng)面，吸盡滲液。

2.可考慮使用泡沫敷料（如藻酸鹽敷料），它能吸收大量滲液，維持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)愈合。

3.必要時(shí)可在底層敷料之上加用半透膜或生物膜進(jìn)行封閉，減少細(xì)菌侵入和水分蒸發(fā)。

(3)三度燒傷：

1.由于失去皮膚屏障，感染風(fēng)險(xiǎn)極高，需徹底清創(chuàng)。

2.清創(chuàng)后，使用無(wú)菌油紗條填充壞死組織，然后用多層無(wú)菌紗布覆蓋。

3.待肉芽組織生長(zhǎng)后，再考慮植皮。

(4)特殊敷料應(yīng)用：

1.銀離子敷料：具有廣譜抗菌作用，適用于感染或易感染創(chuàng)面。

2.活性炭敷料：能吸附創(chuàng)面滲液和細(xì)菌毒素，適用于污染較重或感染創(chuàng)面。

包扎技巧：

(1)原則：松緊適度，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)和呼吸，過(guò)松易移位和滲出。

(2)方法：由遠(yuǎn)端向近端包扎，包扎方向應(yīng)與肢體縱軸平行。關(guān)節(jié)部位應(yīng)適當(dāng)固定在功能位。

(3)標(biāo)記：在敷料上清晰注明包扎日期、時(shí)間，并記錄創(chuàng)面情況。

3.疼痛管理（續(xù)）

評(píng)估：使用疼痛評(píng)分量表（如VAS、NRS）定期評(píng)估患者疼痛程度。

藥物選擇：

(1)非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生，可抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛。需注意消化道副作用。

(2)中樞性鎮(zhèn)痛藥：如曲馬多，是阿片類受體激動(dòng)劑，適用于中度至重度疼痛，副作用較輕。

(3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、芬太尼，適用于重度疼痛。需嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用，注意呼吸抑制、惡心等副作用，并按時(shí)給藥，避免疼痛劇烈時(shí)才給藥。

(4)局部麻醉藥：如利多卡因，可用于局部浸潤(rùn)麻醉，緩解創(chuàng)面疼痛。

非藥物方法：

(1)冷療：傷后早期（24小時(shí)內(nèi)）可用冷水濕敷緩解疼痛和水腫，但避免凍傷。

(2)放松技巧：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等放松訓(xùn)練。

(3)心理疏導(dǎo)：與患者溝通，解釋病情和治療方案，減輕焦慮情緒。

注意事項(xiàng)：

(1)持續(xù)疼痛或疼痛加劇需及時(shí)評(píng)估，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

(2)避免使用可導(dǎo)致便秘的鎮(zhèn)痛藥，鼓勵(lì)患者活動(dòng)（如肢體遠(yuǎn)端）和食用富含纖維的食物。

（三）全身治療（續(xù)）

1.補(bǔ)液治療（續(xù)）

補(bǔ)液目的：維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充燒傷組織滲出丟失的體液，預(yù)防休克。

補(bǔ)液成分與比例：

(1)晶體液：主要成分是生理鹽水、林格液等，用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。第一天總量中約50%為晶體液。

(2)膠體液：主要成分是血漿、血漿代用品（如羥乙基淀粉）等，用于補(bǔ)充血容量，維持血管膠體滲透壓。第一天總量中約25-30%為膠體液。

(3)電解質(zhì)補(bǔ)充：注意鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)的補(bǔ)充，尤其是鉀離子，燒傷后易丟失。

補(bǔ)液速度：

(1)傷后第一個(gè)8小時(shí)：補(bǔ)液總量的一半，速度較快，一般每小時(shí)按燒傷面積（%）×體重（kg）×0.5L計(jì)算（兒童為1.0L）。

(2)傷后第二個(gè)8小時(shí)至24小時(shí)：補(bǔ)液總量的三分之一，速度減慢。

(3)傷后24小時(shí)后：補(bǔ)液總量的三分之一，根據(jù)尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整。

補(bǔ)液監(jiān)控：密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量（理想尿量>0.5-1ml/kg/h）、中心靜脈壓、血常規(guī)（尤其是電解質(zhì)）、CVP等指標(biāo)，評(píng)估補(bǔ)液效果。

腸內(nèi)補(bǔ)液：對(duì)于燒傷面積不大（如<20%TBSA）、無(wú)腸梗阻、無(wú)吸入性損傷的患者，可考慮早期經(jīng)鼻腸管或胃管補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和水分。

2.抗生素使用（續(xù)）

預(yù)防性使用指征：燒傷面積較大（>10%TBSA）、深度燒傷（深二度、三度）、伴有吸入性損傷、免疫抑制狀態(tài)、清創(chuàng)不徹底等。

常用抗生素類別：

(1)第一代頭孢菌素：如頭孢唑啉，對(duì)G+菌效果好。

(2)第二代頭孢菌素：如頭孢呋辛，對(duì)G-菌也有一定效果。

(3)喹諾酮類：如環(huán)丙沙星，但兒童、孕婦禁用。

(4)其他：如甲硝唑（用于可能存在厭氧菌污染的創(chuàng)面）。

給藥時(shí)機(jī)與療程：通常在燒傷后早期（如傷后4-6小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用，療程根據(jù)創(chuàng)面情況決定，一般7-14天或更長(zhǎng)。

經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性用藥：

(1)經(jīng)驗(yàn)性用藥：基于當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況和常見(jiàn)病原菌選擇抗生素。

(2)目標(biāo)性用藥：待創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。

注意事項(xiàng)：

(1)注意藥物不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。

(2)避免廣譜抗生素的濫用，以防菌群失調(diào)和耐藥菌產(chǎn)生。

(3)對(duì)于感染創(chuàng)面，需根據(jù)感染部位、病原菌和藥敏結(jié)果，聯(lián)合用藥或調(diào)整單藥治療方案。可考慮聯(lián)合使用局部抗生素（如莫匹羅星軟膏）與全身抗生素。

3.營(yíng)養(yǎng)支持（續(xù)）

營(yíng)養(yǎng)需求：燒傷后處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解加速。總能量需求可按傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%TBSA×體重（kg）×105kcal計(jì)算，后續(xù)逐漸減少。

營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：維持正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和機(jī)體康復(fù)。

營(yíng)養(yǎng)途徑選擇：

(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（首選）：只要胃腸道功能允許，應(yīng)盡早開(kāi)始?？赏ㄟ^(guò)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺、空腸造瘺進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是符合生理，并發(fā)癥少?？墒褂靡厣呕蛘鞍咨拧?/p>

(2)腸外營(yíng)養(yǎng)：適用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求的情況，如嚴(yán)重?zé)齻槟c梗阻、腸麻痹、短腸綜合征等。通過(guò)中心靜脈或周?chē)o脈途徑給予。優(yōu)點(diǎn)是能繞過(guò)胃腸道，但并發(fā)癥多（如靜脈導(dǎo)管感染、肝功能損害等）。

營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充要點(diǎn)：

(1)熱量：保證足夠的熱量供應(yīng)，避免過(guò)度饑餓。

(2)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)充足，成人每日約1.5-2.0g/kg，兒童更高。

(3)維生素與礦物質(zhì)：注意補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)愈合）、鋅（免疫調(diào)節(jié)）、銅（傷口愈合）、硒（抗氧化）等。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿氮排泄量、血糖等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

（四）創(chuàng)面修復(fù)（續(xù)）

1.自體皮移植（續(xù)）

時(shí)機(jī)：通常在傷后7-14天，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)進(jìn)行。面積較大者可能需要分期移植。

皮源選擇：

(1)中厚皮片：從大腿、腹部、臀部等供皮區(qū)取下，包含部分真皮層。適用于面積較大、要求平整的淺深二度混合燒傷。

(2)全厚皮片：取自頭皮、前臂等薄皮區(qū)，包含所有皮膚層。愈合后外觀較好，但皮源有限。

(3)超薄皮片：含有極少量真皮成分，皮源廣泛（如腹部、大腿），適用于面部、手部等美觀部位，但愈合后易收縮。

取皮方法：

(1)手術(shù)刀取皮：最常用，根據(jù)需要取下不同厚度的皮片。

(2)皮老虎取皮：適用于取超薄皮片。

移植方法：

(1)直接縫合：適用于較小、較規(guī)整的皮片。

(2)皮瓣法：將皮片與周?chē)M織一起移植，帶有血供，適用于血供較差或位置特殊的創(chuàng)面。

術(shù)后護(hù)理：

(1)供皮區(qū)：用凡士林紗布覆蓋，加壓包扎，保持敷料干燥。

(2)受皮區(qū)：用半透膜或普通敷料覆蓋，保持創(chuàng)面清潔，防止感染。注意觀察皮片存活情況（顏色、腫脹、滲出）。

2.異體皮移植（續(xù)）

目的：作為臨時(shí)覆蓋物，保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出，防止感染，為自體皮移植創(chuàng)造條件。

種類：

(1)同種異體皮：來(lái)自同種但非同體的供者（如尸體皮膚）。存活時(shí)間有限（幾周到幾個(gè)月），但能有效覆蓋創(chuàng)面。需配合免疫抑制劑使用（如糖皮質(zhì)激素、大劑量免疫球蛋白）。

(2)異種異體皮：來(lái)自其他物種（如豬皮）。僅作為臨時(shí)覆蓋，不能存活，但能提供良好的生物相容性，防止感染擴(kuò)散。需在移植后盡快用自體皮覆蓋。

應(yīng)用方法：

(1)原位移植：將異體皮直接移植到創(chuàng)面上。

(2)脫細(xì)胞異體真皮：去除了細(xì)胞成分的異體皮，免疫原性降低，可存活更長(zhǎng)時(shí)間，作為永久性或半永久性覆蓋。

注意事項(xiàng)：

(1)異體皮移植存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格篩選供體。

(2)需密切觀察異體皮有無(wú)排斥反應(yīng)（