2025骨外科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》考試試題及答案一、案例分析題（每題20分，共60分）案例1患者，男，65歲，主因“右髖部外傷后疼痛、活動受限3小時”入院。3小時前行走時滑倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，無法站立及行走。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。右下肢外旋畸形（約45°），右髖部腫脹不明顯，局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動可，下肢皮膚感覺無異常。輔助檢查：骨盆正位X線示右股骨頸中段骨折，斷端移位，Garden分型Ⅲ型。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案1：初步診斷：右股骨頸骨折（GardenⅢ型）。診斷依據(jù)：①老年男性，有明確右髖部外傷史；②癥狀：右髖部疼痛、活動受限；③體征：右下肢外旋45°畸形（股骨頸骨折典型體征，區(qū)別于粗隆間骨折的90°外旋），局部壓痛及軸向叩擊痛陽性；④X線提示股骨頸中段骨折，斷端移位，GardenⅢ型（部分移位，骨折線可見，股骨頭外展、股骨頸上移）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案2：①股骨粗隆間骨折：多為下肢90°外旋畸形，局部腫脹、瘀斑更明顯，X線可見骨折線位于股骨頸基底部至小粗隆水平；②髖關(guān)節(jié)脫位：多有強(qiáng)大暴力史，下肢短縮、內(nèi)收或外展畸形，彈性固定，X線可明確股骨頭位置；③股骨頸基底型骨折：骨折線靠近轉(zhuǎn)子間，穩(wěn)定性相對較好，移位程度輕，Garden分型多為Ⅰ-Ⅱ型；④病理性骨折：患者無腫瘤病史，但需警惕（如無明確外傷或輕微外傷致骨折），必要時行CT或MRI排除骨轉(zhuǎn)移。問題3：該患者的治療方案如何選擇？需注意哪些圍手術(shù)期問題？答案3：治療方案：患者為65歲老年男性，股骨頸GardenⅢ型骨折（移位骨折），股骨頭血供破壞嚴(yán)重，愈合率低，易發(fā)生股骨頭壞死，首選人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖或半髖）。若患者全身情況差無法耐受手術(shù)，可考慮骨牽引或空心釘內(nèi)固定（但需告知壞死風(fēng)險）。圍手術(shù)期注意事項：①評估心、肺、腎功能（高血壓病史需控制血壓＜160/100mmHg）；②預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素抗凝，間歇?dú)鈮褐委煟虎坌g(shù)后24-48小時內(nèi)啟動康復(fù)鍛煉（股四頭肌等長收縮、踝泵運(yùn)動）；④監(jiān)測血紅蛋白（避免貧血影響愈合）；⑤處理可能的并發(fā)癥（如感染、假體脫位，術(shù)后保持髖關(guān)節(jié)外展中立位，避免過度內(nèi)收、屈曲＞90°）。案例2患者，女，42歲，主因“腰痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”就診。1月前搬重物后出現(xiàn)腰痛，向左臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)放射，咳嗽時加重，休息后稍緩解。3天前久坐后癥狀明顯加重，左足背麻木，行走困難。查體：腰椎生理曲度變直，L4-L5棘突間壓痛（+），向左下肢放射；直腿抬高試驗左30°（+），加強(qiáng)試驗（+），右70°（-）；左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，踇背伸肌力3級（右側(cè)5級）；膝腱反射、跟腱反射正常。腰椎MRI示L4-L5椎間盤向左后突出（約8mm），硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。問題1：該患者的定位診斷及定性診斷是什么？答案1：定位診斷：L4-L5椎間盤突出（壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根）。依據(jù)：①疼痛放射至左小腿外側(cè)、足背（L5神經(jīng)分布區(qū)）；②踇背伸?。ㄓ蒐5神經(jīng)支配）肌力減退；③MRI顯示L4-L5左側(cè)突出壓迫神經(jīng)根。定性診斷：腰椎間盤突出癥（神經(jīng)根型，急性加重期）。問題2：若患者出現(xiàn)二便功能障礙，應(yīng)考慮何種情況？需如何處理？答案2：若出現(xiàn)二便功能障礙（如排尿困難、便秘或失禁），提示馬尾綜合征（椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)），為絕對手術(shù)指征。需立即行急診手術(shù)（如椎板切除髓核摘除術(shù)），爭取在6-24小時內(nèi)解除壓迫，以最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能。問題3：該患者的保守治療方案包括哪些？手術(shù)指征有哪些？答案3：保守治療方案：①臥床休息（硬板床，避免久坐、彎腰）；②藥物治療：非甾體抗炎藥（如塞來昔布）緩解疼痛，脫水劑（甘露醇+地塞米松）減輕神經(jīng)根水腫，神經(jīng)營養(yǎng)藥（甲鈷胺）；③物理治療：腰椎牽引（減輕椎間盤壓力）、熱敷、中頻電療；④康復(fù)鍛煉：疼痛緩解后行核心肌群訓(xùn)練（如平板支撐）、腰背肌鍛煉（五點(diǎn)支撐法）。手術(shù)指征：①保守治療6周無效或癥狀進(jìn)行性加重；②出現(xiàn)馬尾綜合征；③下肢肌力進(jìn)行性下降（如踇背伸肌力＜3級）；④嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（無法行走或睡眠）。案例3患者，男，16歲，主因“右大腿遠(yuǎn)端疼痛2月，加重伴腫脹1周”入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)右大腿遠(yuǎn)端隱痛，夜間加重，休息不緩解；1周前局部腫脹，皮溫升高，伴低熱（37.8℃）。查體：右股骨遠(yuǎn)端外側(cè)腫脹，皮膚發(fā)紅，壓痛（+），可觸及質(zhì)硬包塊，邊界不清，活動度差；右膝關(guān)節(jié)活動受限（屈曲90°）。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；C反應(yīng)蛋白35mg/L；堿性磷酸酶（ALP）280U/L（正常＜150）；右股骨遠(yuǎn)端X線示骨皮質(zhì)破壞，可見“日光射線”征及Codman三角；MRI示髓腔內(nèi)異常信號，累及骨膜及周圍軟組織。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案1：最可能的診斷：右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤（普通型）。診斷依據(jù)：①青少年男性（好發(fā)年齡10-25歲）；②癥狀：大腿遠(yuǎn)端持續(xù)性疼痛（夜間痛）、腫脹，伴低熱；③體征：局部腫脹、皮溫高、質(zhì)硬包塊（腫瘤骨形成）；④實(shí)驗室檢查：ALP升高（成骨活躍），炎癥指標(biāo)輕度升高（腫瘤性發(fā)熱可能）；⑤影像學(xué)：X線見骨皮質(zhì)破壞、Codman三角（骨膜反應(yīng)）、“日光射線”征（腫瘤骨垂直生長）；MRI顯示髓腔及軟組織受累（提示侵襲性）。問題2：需完善哪些檢查以明確診斷及分期？答案2：①病理活檢（核心問題?。篊T引導(dǎo)下穿刺活檢或切開活檢，明確組織學(xué)類型（骨肉瘤需見腫瘤性成骨）；②胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移，骨肉瘤最常見轉(zhuǎn)移部位）；③全身骨掃描（評估骨轉(zhuǎn)移）；④血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（術(shù)前評估）；⑤免疫組化（如CD99、S-100，與尤文肉瘤鑒別）。問題3：該患者的治療原則是什么？常用的手術(shù)方式有哪些？答案3：治療原則：新輔助化療+手術(shù)+輔助化療的綜合治療。①新輔助化療（術(shù)前）：通過多藥聯(lián)合化療（如甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑）縮小腫瘤，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，提高保肢率；②手術(shù)：根據(jù)腫瘤分期選擇保肢手術(shù)（腫瘤段切除+人工假體置換、異體骨移植）或截肢術(shù)（腫瘤廣泛侵犯無法保肢或化療無效）；③輔助化療（術(shù)后）：繼續(xù)化療6-12個月，鞏固療效。常用手術(shù)方式：①保肢手術(shù)：適用于腫瘤未侵犯主要神經(jīng)血管、軟組織覆蓋良好者，術(shù)式包括瘤段骨切除+人工關(guān)節(jié)置換（最常用）、瘤段骨滅活再植（自體骨或異體骨）；②截肢術(shù)：適用于腫瘤廣泛浸潤、保肢后功能差或化療無效者，需在腫瘤近端5cm以上截肢。二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述骨折愈合的分期及各期特點(diǎn)。答案：骨折愈合分為三個階段：①血腫炎癥機(jī)化期（傷后2周內(nèi)）：骨折端出血形成血腫，6-8小時血腫開始機(jī)化，肉芽組織轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，連接骨折端（纖維連接）；②原始骨痂形成期（3-6個月）：膜內(nèi)成骨（骨外膜、骨內(nèi)膜成骨細(xì)胞增殖形成內(nèi)外骨痂）和軟骨內(nèi)成骨（骨折端間纖維組織轉(zhuǎn)化為軟骨，再鈣化形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂），X線可見模糊骨痂；③骨板形成塑形期（1-2年）：原始骨痂被破骨細(xì)胞吸收、成骨細(xì)胞重建，最終形成正常骨結(jié)構(gòu)，應(yīng)力軸線上骨小梁重新排列，髓腔再通。2.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)癥有哪些？答案：①股骨頭缺血性壞死（ARCOⅢ、Ⅳ期，塌陷或關(guān)節(jié)間隙消失）；②股骨頸骨折（老年患者GardenⅢ、Ⅳ型，或內(nèi)固定失?。?；③退行性骨關(guān)節(jié)炎（髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，保守治療無效）；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎（髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、疼痛）；⑤髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，髖臼覆蓋不足）；⑥陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位（關(guān)節(jié)功能喪失）；⑦某些良性骨腫瘤（如骨巨細(xì)胞瘤，刮除后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞）。3.簡述脊髓損傷的ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)。答案：ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會）分級基于運(yùn)動和感覺功能：A（完全性損傷）：骶段（S4-S5）無任何感覺或運(yùn)動功能；B（不完全性損傷）：神經(jīng)平面以下（包括S4-S5）有感覺但無運(yùn)動功能；C（不完全性損傷）：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動功能，且超過半數(shù)關(guān)鍵肌肌力＜3級；D（不完全性損傷）：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動功能，且至少半數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級；E（正常）：感覺和運(yùn)動功能正常（可能遺留痙攣等癥狀）。三、操作題（20分）試述閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的操作步驟及注意事項。答案：操作步驟：1.體位與定位：患者仰臥于骨科牽引床，雙下肢中立位，通過牽引復(fù)位（C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折解剖復(fù)位，正位股骨頭頸干角110-140°，側(cè)位無前后成角）。2.進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記：在大粗隆頂點(diǎn)下2-3cm處，沿股骨頸方向（正位與股骨干成130°，側(cè)位與股骨頸長軸平行）標(biāo)記3枚導(dǎo)針位置（呈倒三角形，上2下1或品字形）。3.置入導(dǎo)針：沿標(biāo)記點(diǎn)percutaneous鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中心（正位導(dǎo)針在股骨頸中內(nèi)1/3，側(cè)位在前后中1/3），尖端達(dá)股骨頭軟骨下5mm。4.測量深度：使用測深器測量導(dǎo)針進(jìn)入長度，選擇合適長度的空心釘（比測量值短2-3mm，避免穿出股骨頭）。5.攻絲與置釘：沿導(dǎo)針攻絲（皮質(zhì)骨需攻絲，松質(zhì)骨可省略），旋入空心釘，確保釘尾埋入皮質(zhì)下2-3mm。6.確認(rèn)固定：再次透視確認(rèn)3枚空心釘位置良好，骨折端無移位。注意事