2025年不良事件培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，以下哪類事件屬于Ⅰ級(jí)醫(yī)療不良事件？A.患者出現(xiàn)輕度不適，經(jīng)處理后緩解B.患者因事件導(dǎo)致永久性功能障礙C.患者出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)癥治療后恢復(fù)D.護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥但患者未服用2.某科室發(fā)現(xiàn)住院患者跌倒后出現(xiàn)硬膜下血腫，需手術(shù)治療，該事件應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告？A.立即（2小時(shí)內(nèi)）B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療不良事件的“非懲罰性報(bào)告”原則核心？A.鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)B.重點(diǎn)分析系統(tǒng)缺陷C.對(duì)責(zé)任人從輕處罰D.關(guān)注事件根本原因4.手術(shù)患者因麻醉藥物過敏出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，未遺留后遺癥，該事件分級(jí)為？A.警告事件（Ⅰ級(jí)）B.不良后果事件（Ⅱ級(jí)）C.未造成后果事件（Ⅲ級(jí)）D.隱患事件（Ⅳ級(jí)）5.護(hù)理不良事件中，“患者身份識(shí)別錯(cuò)誤但未實(shí)施操作”屬于哪一級(jí)？A.Ⅰ級(jí)B.Ⅱ級(jí)C.Ⅲ級(jí)D.Ⅳ級(jí)6.醫(yī)療不良事件根本原因分析（RCA）的關(guān)鍵步驟是？A.直接追究責(zé)任人B.繪制事件時(shí)間線，分析流程漏洞C.統(tǒng)計(jì)事件發(fā)生頻率D.修訂單一條款制度7.某患者因護(hù)士未核對(duì)血型輸入異型血，導(dǎo)致急性溶血反應(yīng)，經(jīng)搶救無效死亡，該事件的根本原因最可能是？A.護(hù)士責(zé)任心不足B.輸血前雙人核對(duì)流程缺失C.患者血型檢驗(yàn)報(bào)告延遲D.值班醫(yī)生未到場(chǎng)監(jiān)督8.門診患者取藥時(shí)，藥師誤將“1日3次”標(biāo)為“1日1次”，患者按錯(cuò)誤劑量服用3天后出現(xiàn)療效不足，該事件屬于？A.警告事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.隱患事件9.關(guān)于不良事件“根本原因”的描述，正確的是？A.直接導(dǎo)致事件發(fā)生的行為B.去除后能最大程度預(yù)防事件復(fù)發(fā)的因素C.事件發(fā)生時(shí)的環(huán)境干擾D.責(zé)任人的個(gè)人疏忽10.某科室發(fā)生壓瘡不良事件后，應(yīng)優(yōu)先采取的改進(jìn)措施是？A.對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行處罰B.完善壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并培訓(xùn)C.增加科室監(jiān)控?cái)z像頭D.要求患者家屬24小時(shí)陪護(hù)11.急診患者因未及時(shí)完成心電圖檢查延誤心肌梗死診斷，該事件的核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是？A.患者配合度差B.檢查設(shè)備故障C.急?；颊邇?yōu)先檢查流程未落實(shí)D.值班醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足12.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，手術(shù)安全核查應(yīng)在以下哪個(gè)階段進(jìn)行？A.僅術(shù)前B.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后C.術(shù)前和術(shù)后D.僅術(shù)中13.新生兒科發(fā)生抱錯(cuò)嬰兒事件（未造成身體傷害），該事件分級(jí)為？A.Ⅰ級(jí)B.Ⅱ級(jí)C.Ⅲ級(jí)D.Ⅳ級(jí)14.不良事件報(bào)告系統(tǒng)中，“事件經(jīng)過”填寫的關(guān)鍵要求是？A.主觀分析責(zé)任歸屬B.客觀記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員及具體操作C.描述患者及家屬情緒D.預(yù)測(cè)事件可能的法律后果15.某患者因靜脈輸液外滲導(dǎo)致局部組織壞死，需植皮治療，該事件的嚴(yán)重程度屬于？A.輕度傷害B.中度傷害C.重度傷害D.無傷害二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于醫(yī)療不良事件報(bào)告范圍的有？A.患者住院期間跌倒未受傷B.手術(shù)中使用過期器械但未接觸患者C.護(hù)士漏執(zhí)行一項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑D.患者因病情變化搶救成功2.醫(yī)療不良事件分級(jí)的依據(jù)包括？A.對(duì)患者造成的傷害程度B.事件的可預(yù)防性C.醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失D.社會(huì)影響范圍3.不良事件“根本原因分析”的常用工具包括？A.魚骨圖（因果分析圖）B.5Why分析法C.帕累托圖（排列圖）D.甘特圖4.預(yù)防用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵措施有？A.推行電子處方系統(tǒng)自動(dòng)核查B.高警示藥品單獨(dú)存放并標(biāo)識(shí)C.發(fā)藥時(shí)僅核對(duì)患者姓名D.護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后雙人復(fù)述5.患者跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括？A.年齡≥65歲B.使用鎮(zhèn)靜類藥物C.視力障礙D.入院前3個(gè)月有跌倒史6.手術(shù)不良事件的常見類型包括？A.手術(shù)部位錯(cuò)誤（左/右混淆）B.器械/紗布遺留體內(nèi)C.未執(zhí)行手術(shù)安全核查D.術(shù)后切口感染（符合院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）7.不良事件報(bào)告的“雙軌制”通常指？A.紙質(zhì)報(bào)告與電子系統(tǒng)報(bào)告并行B.責(zé)任科室報(bào)告與職能部門主動(dòng)發(fā)現(xiàn)報(bào)告C.患者報(bào)告與醫(yī)護(hù)人員報(bào)告D.院內(nèi)報(bào)告與衛(wèi)生行政部門報(bào)告8.護(hù)理不良事件中，屬于“警告事件”的有？A.患者自殺死亡B.新生兒窒息經(jīng)搶救恢復(fù)C.誤輸異型血導(dǎo)致患者死亡D.管道脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)致患者死亡9.不良事件改進(jìn)措施的“SMART原則”包括？A.具體（Specific）B.可衡量（Measurable）C.可實(shí)現(xiàn)（Achievable）D.相關(guān)性（Relevant）、時(shí)限性（Timebound）10.以下符合“非懲罰性報(bào)告”原則的做法是？A.對(duì)主動(dòng)上報(bào)的科室減少績(jī)效考核扣分B.針對(duì)事件暴露的系統(tǒng)問題修訂制度C.將事件責(zé)任人姓名在全院通報(bào)批評(píng)D.組織多部門討論改進(jìn)方案而非追責(zé)三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.不良事件僅指造成患者傷害的事件，未造成傷害的隱患無需報(bào)告。（）2.緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.手術(shù)患者身份識(shí)別只需核對(duì)姓名和住院號(hào)。（）4.患者因病情自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的不良后果屬于可報(bào)告的不良事件。（）5.不良事件根本原因分析應(yīng)至少追問5個(gè)“為什么”以找到系統(tǒng)漏洞。（）6.壓瘡事件中，若患者入院時(shí)已存在難免壓瘡，無需作為不良事件報(bào)告。（）7.護(hù)理不良事件報(bào)告后，只需責(zé)任護(hù)士提交整改措施。（）8.輸血不良事件包括輸血反應(yīng)、血型錯(cuò)誤、血袋破損等。（）9.門診患者在候診區(qū)滑倒未受傷，不屬于醫(yī)療不良事件。（）10.不良事件改進(jìn)措施應(yīng)在分析后1周內(nèi)落實(shí)并跟蹤效果。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療不良事件的四級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉5項(xiàng)護(hù)理不良事件的常見類型。3.說明不良事件報(bào)告的“緊急報(bào)告”與“常規(guī)報(bào)告”的區(qū)別及時(shí)限要求。4.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查的“三方”及核查內(nèi)容。5.舉例說明如何通過流程優(yōu)化預(yù)防給藥錯(cuò)誤（至少3項(xiàng)措施）。五、案例分析題（共20分）案例：某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科發(fā)生一起不良事件：患者張某，65歲，診斷“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，擬行“右側(cè)開顱血腫清除術(shù)”。手術(shù)當(dāng)天，主刀醫(yī)生因急診手術(shù)延遲，第一助手未重新核對(duì)患者信息即開始備皮，誤將左側(cè)頭部備皮。巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即制止，未造成后續(xù)操作錯(cuò)誤，患者未發(fā)生身體傷害。問題：1.該事件應(yīng)判定為幾級(jí)醫(yī)療不良事件？依據(jù)是什么？（5分）2.分析事件發(fā)生的直接原因和根本原因（至少各2條）。（8分）3.提出3項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施。（7分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.C4.B5.D6.B7.B8.B9.B10.B11.C12.B13.A14.B15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.AB3.AB4.ABD5.ABCD6.ABC7.BD8.ACD9.ABCD10.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.四級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（警告事件）：導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重殘疾；Ⅱ級(jí)（不良后果事件）：造成患者暫時(shí)傷害需干預(yù)治療；Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）：未造成患者傷害但存在錯(cuò)誤；Ⅳ級(jí)（隱患事件）：因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未形成錯(cuò)誤。2.護(hù)理不良事件常見類型：跌倒/墜床、用藥錯(cuò)誤、管道脫落、壓瘡、身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、燙傷/凍傷等（列舉5項(xiàng)即可）。3.區(qū)別及時(shí)限：緊急事件導(dǎo)致患者死亡、嚴(yán)重傷害或群體事件，需立即（2小時(shí)內(nèi)）電話報(bào)告職能部門；常規(guī)其他事件需在24小時(shí)內(nèi)通過系統(tǒng)或紙質(zhì)表單提交詳細(xì)報(bào)告。4.三方及內(nèi)容：三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士；核查內(nèi)容：術(shù)前（患者身份、手術(shù)部位、麻醉安全）、術(shù)中（物品清點(diǎn)、用藥）、術(shù)后（患者狀態(tài)、標(biāo)本標(biāo)識(shí)）。5.流程優(yōu)化措施舉例：①電子處方系統(tǒng)設(shè)置“重復(fù)用藥”“配伍禁忌”自動(dòng)攔截；②發(fā)藥時(shí)執(zhí)行“雙人核對(duì)+患者參與”（詢問患者姓名、藥物用途）；③高警示藥品使用專用標(biāo)簽，單獨(dú)存放于帶鎖抽屜；④靜脈給藥時(shí)使用PDA掃描患者腕帶與藥品條碼匹配；⑤夜班備藥與執(zhí)行分離，由不同護(hù)士完成核對(duì)（任選3項(xiàng)）。五、案例分析題1.事件分級(jí)：Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）。依據(jù)：操作中發(fā)生錯(cuò)誤（左側(cè)備皮），但因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成患者身體傷害，屬于未造成后果但存在錯(cuò)誤的事件。2.直接原因：①第一助手未重新核對(duì)患者信息即開始備皮；②巡回護(hù)士初始未全程監(jiān)督備皮操作。根本原因：①手術(shù)延遲時(shí)未建立“二次核對(duì)”流程（如主刀未到場(chǎng)時(shí)暫停關(guān)鍵操作）；②低年資醫(yī)生（第一助手）對(duì)身份識(shí)別制度執(zhí)行不到位，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；③科室培訓(xùn)中未強(qiáng)化“任何操作前需三方核對(duì)”的規(guī)范；④手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程存在漏洞（主刀缺席時(shí)職責(zé)分工不明確）。3.改進(jìn)措施：①修訂手術(shù)安全核查制度：主刀未到場(chǎng)時(shí)，