醫(yī)療機構(gòu)重點科室監(jiān)督實施細則第一章總則第一條目的與依據(jù)為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)重點科室的規(guī)范化建設(shè)與精細化管理，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，防范醫(yī)療風(fēng)險，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際，制定本細則。第二條定義本細則所稱重點科室，是指在醫(yī)療機構(gòu)中承擔(dān)關(guān)鍵醫(yī)療任務(wù)、技術(shù)要求高、醫(yī)療風(fēng)險相對集中、對整體醫(yī)療質(zhì)量與安全影響重大的臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)科室。具體范圍由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身功能定位、規(guī)模及診療特色確定，通常包括但不限于手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科、檢驗科、病理科、產(chǎn)科、新生兒科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科、感染性疾病科、血液透析中心、內(nèi)鏡中心等。第三條監(jiān)督原則重點科室監(jiān)督工作遵循以下原則：（一）依法依規(guī)，客觀公正；（二）全程監(jiān)控，突出重點；（三）標準引領(lǐng)，持續(xù)改進；（四）權(quán)責(zé)清晰，獎懲分明。第四條適用范圍本細則適用于本院所有重點科室的日常運行管理與監(jiān)督工作。院內(nèi)其他科室可參照執(zhí)行。第二章監(jiān)督組織與職責(zé)第五條醫(yī)院層面監(jiān)督組織醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立重點科室監(jiān)督工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管醫(yī)療工作的副院長任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、護理管理、藥事管理、設(shè)備管理、后勤保障、紀檢監(jiān)察等相關(guān)職能科室負責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）審定重點科室監(jiān)督工作規(guī)劃、實施方案及相關(guān)制度；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)監(jiān)督工作中的重大問題；（三）審定監(jiān)督結(jié)果及整改意見；（四）保障監(jiān)督工作所需資源。第六條職能部門監(jiān)督職責(zé)相關(guān)職能科室根據(jù)職責(zé)分工，負責(zé)重點科室的日常監(jiān)督與專項檢查：（一）醫(yī)務(wù)管理部門：牽頭組織重點科室監(jiān)督工作，負責(zé)醫(yī)療核心制度落實、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量安全事件處置等方面的監(jiān)督。（二）質(zhì)量管理部門：負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量指標監(jiān)測、質(zhì)量改進項目推進、臨床路徑管理等方面的監(jiān)督與評價。（三）醫(yī)院感染管理部門：負責(zé)重點科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況的監(jiān)督，包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護、環(huán)境監(jiān)測等。（四）護理管理部門：負責(zé)護理核心制度落實、護理質(zhì)量控制、護理安全管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)等方面的監(jiān)督。（五）藥事管理部門：負責(zé)處方點評、合理用藥監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、麻精藥品管理等方面的監(jiān)督。（六）設(shè)備與后勤管理部門：負責(zé)重點科室醫(yī)療設(shè)備安全使用、維護保養(yǎng)，以及水、電、氣等后勤保障的監(jiān)督。（七）紀檢監(jiān)察部門：負責(zé)對監(jiān)督工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀行為進行調(diào)查處理。第七條科室自我管理與監(jiān)督重點科室主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，應(yīng)建立科室內(nèi)部質(zhì)量安全管理小組，定期開展自查自糾工作，落實各項規(guī)章制度，及時發(fā)現(xiàn)并整改存在的問題。第三章重點監(jiān)督內(nèi)容與標準第八條醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況（一）嚴格監(jiān)督首診負責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等核心制度的執(zhí)行情況。（二）重點檢查制度執(zhí)行的規(guī)范性、記錄的完整性與真實性。第九條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）監(jiān)督重點科室醫(yī)療技術(shù)準入、授權(quán)、臨床應(yīng)用及管理情況，確保技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范，不超范圍、不超權(quán)限開展技術(shù)項目。（二）關(guān)注新技術(shù)、新項目的臨床應(yīng)用安全及療效追蹤。第十條診療規(guī)范與指南執(zhí)行情況（一）監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員是否嚴格遵循國家、行業(yè)發(fā)布的診療指南、臨床路徑及技術(shù)操作規(guī)范。（二）檢查病歷（含電子病歷）書寫的規(guī)范性、及時性、完整性，以及醫(yī)療文書質(zhì)量管理。第十一條患者安全目標落實情況（一）重點監(jiān)督患者身份識別、手術(shù)安全核查、用藥安全（特別是高警示藥品、特殊藥品管理）、醫(yī)院感染防控、危急值報告、不良事件上報與分析改進等患者安全措施的落實。（二）檢查醫(yī)療設(shè)備、耗材的安全使用與管理，確保符合相關(guān)標準。第十二條醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）嚴格監(jiān)督手衛(wèi)生、消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護等院感防控措施的執(zhí)行。（二）監(jiān)測重點環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、多重耐藥菌感染等）的防控效果，檢查院感監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性與上報及時性。第十三條藥品與耗材管理（一）監(jiān)督藥品（尤其是抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、血液制品）的采購、儲存、調(diào)劑、使用和不良反應(yīng)監(jiān)測等環(huán)節(jié)。（二）關(guān)注高值醫(yī)用耗材、植入性醫(yī)療器械的溯源管理及臨床使用合理性。第十四條?？铺厣|(zhì)量指標監(jiān)測（一）根據(jù)各重點科室專業(yè)特點，設(shè)定并監(jiān)督關(guān)鍵質(zhì)量指標，如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、重癥患者搶救成功率、醫(yī)院感染率、平均住院日、藥品占比等。（二）定期分析指標數(shù)據(jù)，評估科室運行效率與質(zhì)量安全狀況。第十五條科室運行與管理（一）監(jiān)督科室人力資源配置與排班合理性，確保滿足臨床工作需求，保障醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全。（二）檢查科室教學(xué)、科研活動的規(guī)范性，以及倫理審查制度的落實。（三）關(guān)注科室信息系統(tǒng)安全與患者隱私保護。第四章監(jiān)督方法與程序第十六條監(jiān)督方式（一）日常巡查：職能部門定期或不定期對重點科室進行現(xiàn)場檢查、查閱資料、訪談醫(yī)務(wù)人員等。（二）定期檢查：每月、每季度或每半年組織綜合性或?qū)ｍ棛z查，結(jié)合日常數(shù)據(jù)監(jiān)測進行。（三）不定期抽查：針對特定問題或風(fēng)險點開展突擊檢查。（四）專項督查：對上級部門部署的專項工作、投訴舉報集中的問題或發(fā)生不良事件的科室進行重點督查。（五）數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對重點監(jiān)控指標進行實時或定期分析，及時發(fā)現(xiàn)異常波動。第十七條監(jiān)督程序（一）制定監(jiān)督計劃：明確監(jiān)督目的、對象、內(nèi)容、方法、時間和人員。（二）實施監(jiān)督檢查：按照計劃開展檢查，做好檢查記錄，收集相關(guān)證據(jù)。（三）問題反饋與確認：將檢查發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋給被監(jiān)督科室，聽取科室陳述與申辯，確認問題事實。（四）下達整改通知：對確認的問題，提出明確的整改要求、時限和責(zé)任人。（五）跟蹤整改落實：對科室整改情況進行復(fù)查，確保問題得到有效解決。（六）資料歸檔：將監(jiān)督計劃、記錄、反饋意見、整改報告等資料整理歸檔。第五章監(jiān)督結(jié)果運用與持續(xù)改進第十八條結(jié)果反饋與通報監(jiān)督結(jié)果應(yīng)定期向重點科室及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層反饋，對普遍性問題或嚴重違規(guī)情況在院內(nèi)進行通報。第十九條考核與獎懲（一）將重點科室監(jiān)督結(jié)果納入科室及個人的績效考核體系，與評優(yōu)評先、職稱晉升、科室預(yù)算分配等掛鉤。（二）對嚴格執(zhí)行制度、成績突出的科室和個人予以表彰獎勵；對存在問題較多、整改不力或發(fā)生嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室和責(zé)任人，按規(guī)定予以處理。第二十條問題整改與持續(xù)改進（一）建立問題整改追蹤機制，對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題實行銷號管理，確保整改到位。（二）定期召開質(zhì)量安全分析會，剖析典型案例，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，推動醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。第二十一條責(zé)任追究對因監(jiān)督不力、制度不落實、整改不到位導(dǎo)致發(fā)生嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全事件或造