醫(yī)院病歷管理規(guī)范與實(shí)施指引病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平及醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，同時也是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要依據(jù)。為進(jìn)一步規(guī)范我院病歷管理工作，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、安全性和可及性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本規(guī)范與實(shí)施指引。一、病歷管理基本原則1.合法性原則：病歷管理必須嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)章制度，確保各項(xiàng)操作有法可依、有章可循。2.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱匿。3.及時性原則：醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成書寫與歸檔，確保信息的時效性。4.規(guī)范性原則：病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)專業(yè)規(guī)范要求，字跡清晰（電子病歷格式規(guī)范），語句通順，術(shù)語準(zhǔn)確。5.安全性原則：采取有效措施保障病歷資料的實(shí)體安全和信息安全，防止丟失、損壞、泄露。6.可及性原則：在符合規(guī)定的前提下，保障授權(quán)人員在需要時能夠便捷、準(zhǔn)確地獲取病歷信息。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.醫(yī)院層面：成立由分管院長牽頭的病歷質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、指導(dǎo)和監(jiān)督全院病歷管理工作，審定相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)。2.病案管理部門：作為病歷管理的核心部門，負(fù)責(zé)病歷的回收、整理、編碼、歸檔、保管、借閱、復(fù)制、統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)量監(jiān)控等日常工作；組織開展病歷管理相關(guān)培訓(xùn)。3.臨床科室：科室主任為本科室病歷質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)并執(zhí)行病歷管理相關(guān)規(guī)定，指定專人（通常為科室質(zhì)控員）協(xié)助進(jìn)行本科室病歷質(zhì)量的日常檢查與改進(jìn)。4.醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格按照規(guī)范要求及時、準(zhǔn)確、完整地書寫和錄入病歷，對所書寫病歷的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并配合病案管理部門的工作。5.信息部門：負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)（EMRS）等相關(guān)信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)與安全保障，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行及數(shù)據(jù)安全。6.質(zhì)控部門：協(xié)同病案管理部門對病歷質(zhì)量進(jìn)行定期與不定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報(bào)、反饋，并督促整改。三、病歷的書寫規(guī)范1.基本要求：病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.門（急）診病歷：應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（重點(diǎn)記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征）、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、醫(yī)師簽名等。急診病歷應(yīng)重點(diǎn)突出、及時書寫，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3.住院病歷：*入院記錄：應(yīng)于患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。*病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄等，各類記錄均有其特定的書寫要求和時限。*醫(yī)囑：分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、及時開具，并有執(zhí)行記錄。*輔助檢查報(bào)告：各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果報(bào)告單應(yīng)及時歸入病歷。4.電子病歷：其內(nèi)容、格式、書寫要求、時限等與紙質(zhì)病歷一致。電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》要求，確保其真實(shí)性、可靠性和可追溯性。操作人員對其用戶名及密碼的安全性負(fù)責(zé)。四、病歷的保管與存儲1.紙質(zhì)病歷：*患者出院（或離院）后，由臨床科室在規(guī)定時間內(nèi)整理完畢，統(tǒng)一送至病案管理部門。*病案管理部門接收后，應(yīng)認(rèn)真核對、登記、編碼，并按一定順序（如按出院日期、病案號）進(jìn)行上架存放。*庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光、防塵等條件，配備必要的溫控和除濕設(shè)備。2.電子病歷：*電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，包括定時自動備份和手動備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，確保數(shù)據(jù)安全。*電子病歷數(shù)據(jù)的保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，滿足長期歸檔和調(diào)閱需求。*嚴(yán)格控制電子病歷系統(tǒng)的訪問權(quán)限，不同角色授予不同操作權(quán)限，并記錄所有操作日志。3.保管期限：按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，住院病歷一般保存三十年，門（急）診病歷保存年限按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、病歷的借閱、復(fù)制與封存1.借閱管理：*本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，須經(jīng)科室主任同意，憑有效工作證件到病案管理部門辦理借閱手續(xù)，并限期歸還。*進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借閱病歷，須由帶教老師或科室負(fù)責(zé)人簽字同意。*外單位（如公檢法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）因公務(wù)需要查閱、復(fù)制病歷，須持單位介紹信及有效身份證明，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門（如醫(yī)務(wù)科）批準(zhǔn)后，由病案管理部門協(xié)助辦理。*借閱者應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容，不得將病歷帶出規(guī)定閱覽區(qū)域（特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)者除外）。2.復(fù)制與查閱：*患者本人或其授權(quán)代理人（需提供授權(quán)委托書及雙方有效身份證明）有權(quán)查閱、復(fù)制其門（急）診病歷和住院病歷中的客觀資料。*復(fù)制病歷資料由病案管理部門負(fù)責(zé)，復(fù)制件須加蓋病案管理部門證明印章。*復(fù)制病歷的流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。3.封存與啟封：*發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方可以共同對病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件或復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。*封存時，醫(yī)患雙方應(yīng)共同在場，對病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對后簽字或蓋章，并注明封存日期、封存地點(diǎn)、封存件數(shù)等。*封存病歷的啟封，須在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進(jìn)行；或在符合法律規(guī)定的特定條件下，由相關(guān)部門依法啟封。六、病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)控組織：在病歷質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由病案管理部門牽頭，各臨床科室配合，形成院、科二級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。2.質(zhì)控內(nèi)容：包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、及時性、真實(shí)性，以及診斷的準(zhǔn)確性、治療的合理性、醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范性等。3.質(zhì)控方式：*環(huán)節(jié)質(zhì)控：臨床科室質(zhì)控員及上級醫(yī)師對本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行日常檢查；病案管理部門可對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。*終末質(zhì)控：病案管理部門對歸檔病歷進(jìn)行逐份檢查，評定病歷質(zhì)量等級。4.反饋與改進(jìn)：定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析、通報(bào)，對存在的問題提出整改意見。臨床科室針對問題進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施，并將整改情況反饋至病案管理部門。醫(yī)院將病歷質(zhì)量納入科室和個人績效考核。七、病歷的統(tǒng)計(jì)與利用1.病歷統(tǒng)計(jì)：病案管理部門應(yīng)按照國家及行業(yè)要求，對病歷相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如住院人次、出院人次、平均住院日、疾病分類統(tǒng)計(jì)、手術(shù)分類統(tǒng)計(jì)等，為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評估、資源配置、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。2.病歷利用：在保護(hù)患者隱私和遵守相關(guān)法律法規(guī)的前提下，積極為臨床科研、教學(xué)、疾病預(yù)防控制等提供病歷資料支持。利用過程中，應(yīng)采取匿名化或去標(biāo)識化等措施，確?；颊咝畔踩?。八、實(shí)施指引1.制度建設(shè)與流程優(yōu)化：各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本規(guī)范，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定或完善本院的病歷管理實(shí)施細(xì)則、崗位職責(zé)、操作流程，并匯編成冊，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保人人知曉、嚴(yán)格執(zhí)行。定期對制度和流程的適宜性進(jìn)行評估和優(yōu)化。2.信息化支撐：大力推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的深度應(yīng)用與功能完善，利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對病歷書寫時限、完整性、規(guī)范性的自動提醒與監(jiān)控，提高病歷管理效率和質(zhì)量。確保電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等的互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享。3.人員培訓(xùn)與考核：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范、病歷管理制度、相關(guān)法律法規(guī)及電子病歷系統(tǒng)操作的培訓(xùn)。新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員上崗前必須接受病歷管理相關(guān)知識的培訓(xùn)并考核合格。4.質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)：建立常態(tài)化的病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合，定性評價與定量考核相結(jié)合。對檢查中發(fā)現(xiàn)的典型問題進(jìn)行案例分析和警示教育。鼓勵主動上報(bào)病歷書寫和管理中的不良事件，建立非懲罰性報(bào)告機(jī)制，重在分析原因和改進(jìn)。5.安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范：加強(qiáng)病歷庫房的安全管理，落實(shí)防火、防盜等措施。對于電子病歷數(shù)據(jù)，要建立健全數(shù)據(jù)備份、災(zāi)難恢復(fù)、訪問控制、病毒防護(hù)等安全保障體系，定期進(jìn)行安全審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)評估，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。6.應(yīng)急處理預(yù)案：制定病歷管理突發(fā)事件（如系統(tǒng)癱瘓、數(shù)據(jù)損壞、病歷失泄密等）的應(yīng)急處理預(yù)案，并定期組織演練，確保在突發(fā)事