泌尿外科常見疾病診療指南引言泌尿外科是專注于男女泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)疾病診斷與治療的醫(yī)學(xué)專科。其疾病譜廣泛，從常見的感染、結(jié)石到復(fù)雜的腫瘤、先天畸形等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量乃至生命健康。本指南旨在為臨床實踐提供一套相對系統(tǒng)、實用的診療思路，涵蓋泌尿外科部分常見疾病的關(guān)鍵診療要點。需要強(qiáng)調(diào)的是，本指南僅為一般性指導(dǎo)，具體患者的診療方案應(yīng)結(jié)合個體情況，由專業(yè)泌尿外科醫(yī)師綜合判斷后制定。一、泌尿系統(tǒng)感染(UrinaryTractInfections,UTIs)泌尿系統(tǒng)感染是泌尿外科門診最常見的疾病之一，主要包括尿道炎、膀胱炎（下尿路感染）及腎盂腎炎（上尿路感染）。女性因其解剖結(jié)構(gòu)特點，發(fā)病率顯著高于男性。1.1概述UTIs多由細(xì)菌逆行感染引起，最常見的致病菌為大腸埃希菌。其他病原體如肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、腸球菌等亦可見。誘發(fā)因素包括尿路梗阻、尿路器械操作、性生活、妊娠、糖尿病及免疫力低下等。1.2臨床表現(xiàn)*下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）：典型癥狀為尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征），可伴有恥骨上區(qū)不適或疼痛，尿液渾濁，偶有肉眼血尿。一般無明顯全身癥狀。*上尿路感染（腎盂腎炎）：除尿路刺激征外，常伴有寒戰(zhàn)、高熱、腰痛（患側(cè)或雙側(cè)）、惡心嘔吐等全身癥狀。體格檢查可有腎區(qū)叩擊痛。1.3診斷要點*病史采集：詳細(xì)詢問癥狀特點、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、既往發(fā)作史、治療史及基礎(chǔ)疾病。*體格檢查：重點檢查恥骨上區(qū)有無壓痛、腎區(qū)有無叩擊痛。*實驗室檢查：*尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、膿尿、亞硝酸鹽陽性是UTI的重要提示?？捎屑t細(xì)胞尿，少量蛋白尿。*尿培養(yǎng)及藥敏試驗：是診斷UTI的金標(biāo)準(zhǔn)，并可指導(dǎo)抗生素選擇。對于復(fù)雜性UTI、治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作的患者尤為重要。*血常規(guī)：上尿路感染時可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。*影像學(xué)檢查：對于首次發(fā)作的單純性下尿路感染，一般無需常規(guī)進(jìn)行。但對于復(fù)雜性UTI、懷疑有尿路梗阻、結(jié)石、畸形或腫瘤等基礎(chǔ)疾病時，應(yīng)考慮行泌尿系超聲、CT或靜脈腎盂造影（IVU）等檢查。1.4治療原則與方案*治療目標(biāo)：清除感染灶，緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腎功能。*一般治療：多飲水，勤排尿，注意休息。發(fā)熱及全身癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，給予易消化飲食。*抗感染治療：根據(jù)感染部位（上尿路或下尿路）、病情嚴(yán)重程度及尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。*下尿路感染：通常選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，療程較短（單劑量或3-7天）。常用藥物包括磺胺類、喹諾酮類、頭孢菌素類、呋喃妥因等。*上尿路感染：應(yīng)選用血藥濃度高的抗生素，療程較長（通常10-14天）。病情嚴(yán)重者需靜脈給藥，待病情穩(wěn)定后可改為口服。常用藥物包括喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類（需注意腎毒性）等。*對癥治療：對于尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯者，可適當(dāng)給予解痙、鎮(zhèn)痛藥物。*復(fù)雜性UTI：除抗感染治療外，還需積極處理其基礎(chǔ)疾病，如解除尿路梗阻、去除結(jié)石等。1.5預(yù)防*多飲水，保持每日尿量充足。*注意個人衛(wèi)生，尤其是會陰部清潔。*避免憋尿。*性生活后及時排尿。*對于反復(fù)發(fā)作的UTI患者，應(yīng)積極尋找并去除誘因，必要時可考慮長期低劑量抑菌治療。二、尿石癥(Urolithiasis)尿石癥是泌尿外科的常見病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。其形成與遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣、代謝異常及尿路局部因素等多種因素相關(guān)。2.1概述尿石癥的形成是一個復(fù)雜的過程，涉及尿液過飽和、晶體形成與聚集、抑制物缺乏或功能異常等。結(jié)石成分多樣，常見的有草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等。2.2臨床表現(xiàn)*腎結(jié)石：較小結(jié)石可無明顯癥狀。較大結(jié)石或結(jié)石移動時可引起患側(cè)腰部酸脹不適或隱痛。若結(jié)石造成腎盂出口梗阻，可引發(fā)腎絞痛，表現(xiàn)為突然發(fā)作的腰部或上腹部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，可向下腹部、腹股溝、會陰部放射，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗。*輸尿管結(jié)石：主要癥狀為腎絞痛和血尿。疼痛性質(zhì)與腎結(jié)石相似，但往往更為劇烈。結(jié)石位于輸尿管下段時，可伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。*膀胱結(jié)石：典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。改變體位后，結(jié)石移動，癥狀可緩解。*尿道結(jié)石：表現(xiàn)為排尿困難、點滴狀排尿、尿痛，甚至尿潴留。2.3診斷要點*病史采集：重點詢問疼痛性質(zhì)、部位、放射痛、有無血尿、排石史等。*體格檢查：腎絞痛發(fā)作時可有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛。輸尿管走行區(qū)可有深壓痛。膀胱結(jié)石可有恥骨上區(qū)壓痛。*實驗室檢查：*尿常規(guī)：多有鏡下血尿，有時可見結(jié)晶。合并感染時可有白細(xì)胞尿。*血液檢查：測定血鈣、血磷、血尿酸、血肌酐等，有助于了解代謝狀態(tài)，指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防。*結(jié)石成分分析：對排出的結(jié)石或手術(shù)取出的結(jié)石進(jìn)行成分分析，對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有重要意義。*影像學(xué)檢查：*泌尿系超聲：是首選的篩查方法，可發(fā)現(xiàn)腎、膀胱內(nèi)結(jié)石，了解有無腎積水。對輸尿管中下段結(jié)石敏感性較低。*KUB（腹部平片）：可顯示約90%的不透X線結(jié)石（陽性結(jié)石），尿酸結(jié)石等透光結(jié)石（陰性結(jié)石）不能顯示。*靜脈腎盂造影（IVU）：可顯示結(jié)石的位置、大小，了解腎盂腎盞形態(tài)及腎功能情況，明確有無尿路梗阻。但已部分被CTU取代。*CT平掃（非增強(qiáng)CT）：對尿石癥的診斷敏感性和特異性最高，可發(fā)現(xiàn)所有成分的結(jié)石，明確結(jié)石大小、位置、數(shù)量及腎積水程度，是診斷尿石癥的金標(biāo)準(zhǔn)。*逆行腎盂造影（RGP）：主要用于IVU或CTU顯示不清，或因腎功能不全等原因不能行IVU者，亦可用于治療。2.4治療原則與方案*治療目標(biāo)：解除梗阻，緩解疼痛，保護(hù)腎功能，清除結(jié)石，預(yù)防復(fù)發(fā)。*腎絞痛的治療：以解痙止痛為主。常用藥物包括非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶、嗎啡，需與解痙藥合用）及解痙藥（如山莨菪堿、黃體酮）。*結(jié)石的治療：根據(jù)結(jié)石的大小、位置、成分、腎功能情況、有無并發(fā)癥及患者全身狀況選擇治療方案。*保守治療：適用于直徑小于0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻、無感染的結(jié)石。包括大量飲水（每日尿量保持在____ml以上）、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)運動，以及根據(jù)結(jié)石成分使用相應(yīng)的藥物（如尿酸結(jié)石可使用堿化尿液藥物及降尿酸藥物）。*體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）：適用于直徑小于2cm的腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石。禁忌癥包括結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安裝心臟起搏器者等。*輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）：適用于中下段輸尿管結(jié)石、ESWL失敗或不適宜ESWL的輸尿管上段結(jié)石、停留時間較長的嵌頓性結(jié)石。*經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：適用于直徑大于2cm的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、ESWL失敗或不適宜ESWL的腎結(jié)石。*腹腔鏡或開放手術(shù)：目前已較少采用，主要用于復(fù)雜性結(jié)石、合并尿路畸形需要同時矯正者或其他微創(chuàng)技術(shù)治療失敗的病例。*膀胱結(jié)石：較小結(jié)石可經(jīng)尿道碎石取石（如氣壓彈道、激光）。較大或過硬結(jié)石可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。2.5預(yù)防*大量飲水：是預(yù)防各類結(jié)石最有效的方法。*調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。如草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高草酸食物（如菠菜、莧菜、杏仁、花生等）；尿酸結(jié)石應(yīng)限制高嘌呤食物（如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等），并堿化尿液。*控制體重，適當(dāng)運動。*治療基礎(chǔ)疾?。喝缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、痛風(fēng)、尿路感染等。*藥物預(yù)防：對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，可根據(jù)結(jié)石成分及代謝異常情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。三、良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia,BPH)良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀（LUTS）以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻（BOO）。3.1概述BPH的病因尚未完全闡明，目前公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是BPH發(fā)生的兩個重要因素，兩者缺一不可。隨著年齡增長，前列腺體積逐漸增大，同時雄激素（睪酮）及其代謝產(chǎn)物雙氫睪酮（DHT）在前列腺組織中的作用是BPH發(fā)生的關(guān)鍵。3.2臨床表現(xiàn)BPH的臨床表現(xiàn)主要為下尿路癥狀（LUTS），包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀及排尿后癥狀。*儲尿期癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多。尿頻是最常見的早期癥狀，夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。*排尿期癥狀：排尿躊躇、排尿困難、尿線變細(xì)、尿流無力、尿分叉、排尿間斷、排尿時間延長等。*排尿后癥狀：排尿不盡感、尿后滴瀝。LUTS癥狀的嚴(yán)重程度因人而異，可逐漸進(jìn)展。嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性尿潴留、慢性尿潴留、充溢性尿失禁、腎功能損害、尿路感染、膀胱結(jié)石、血尿等并發(fā)癥。3.3診斷要點*病史采集：詳細(xì)詢問LUTS癥狀的特點、持續(xù)時間、進(jìn)展情況，有無尿潴留、尿路感染、血尿等病史，既往手術(shù)史、服藥史（尤其是影響排尿的藥物）及全身狀況。國際前列腺癥狀評分（IPSS）是量化評估LUTS嚴(yán)重程度的常用方法。*體格檢查：*直腸指檢（DRE）：可了解前列腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、中央溝是否變淺或消失，有無壓痛等。是BPH重要的檢查方法。*下腹部檢查：注意有無膀胱脹大，判斷有無尿潴留。*實驗室檢查：*尿常規(guī)：可排除尿路感染等其他疾病。*血清前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是前列腺癌的重要篩查指標(biāo)。對于年齡>50歲或DRE異常的患者，建議檢測PSA，以排除前列腺癌的可能。PSA升高也可見于BPH、前列腺炎等。*血肌酐：對于懷疑有上尿路梗阻導(dǎo)致腎功能損害的患者應(yīng)進(jìn)行檢測。*影像學(xué)檢查：*泌尿系超聲：可了解前列腺大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，測定殘余尿量，評估上尿路有無積水、擴(kuò)張及腎臟形態(tài)。經(jīng)直腸超聲（TRUS）可更準(zhǔn)確地測量前列腺體積。*尿流動力學(xué)檢查：對疑有膀胱出口梗阻、排尿困難癥狀與前列腺大小不成比例、或需要鑒別其他膀胱功能障礙性疾病（如OAB）時，可進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，以明確有無膀胱出口梗阻及其程度，評估膀胱逼尿肌功能。*內(nèi)鏡檢查（膀胱尿道鏡）：一般不作為常規(guī)檢查。對于擬行手術(shù)治療的患者，可了解尿道、前列腺、膀胱頸及膀胱內(nèi)情況，如有無結(jié)石、腫瘤、憩室等。3.4治療原則與方案BPH的治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀嚴(yán)重程度、對生活質(zhì)量的影響、有無并發(fā)癥以及患者的全身狀況等因素綜合考慮，選擇觀察等待、藥物治療或手術(shù)治療。*觀察等待（WatchfulWaiting）：適用于癥狀輕微（IPSS≤7分），不影響生活質(zhì)量的患者。包括患者教育、生活方式指導(dǎo)（如限制睡前液體攝入、避免飲酒及咖啡因等）、定期隨訪。*藥物治療：適用于中度癥狀（IPSS8-19分）或重度癥狀但不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)者。*α1受體阻滯劑：如特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛等。通過阻滯前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的α1受體，緩解平滑肌痙攣，降低尿道阻力，改善排尿期癥狀。起效較快。*5α還原酶抑制劑：如非那雄胺、度他雄胺等。通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)化，從而縮小前列腺體積，改善排尿癥狀，降低急性尿潴留和手術(shù)風(fēng)險。起效較慢，通常需要連續(xù)服藥6個月以上才能達(dá)到最大療效。適用于前列腺體積較大（>40ml）的患者。*聯(lián)合治療：α1受體阻滯劑與5α還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，適用于前列腺體積較大、癥狀較重的患者，可獲得更好的癥狀改善和長期療效。*其他藥物：如M受體拮抗劑（托特羅定、索利那新等），可用于改善儲尿期癥狀，常與α1受體阻滯劑聯(lián)合使用。植物制劑等也有一定的應(yīng)用。*手術(shù)治療：適用于重度LUTS（IPSS≥20分）已明顯影響生活質(zhì)量、藥物治療效果不佳或拒絕藥物治療、出現(xiàn)BPH相關(guān)并發(fā)癥（如反復(fù)尿潴留、反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水等）的患者。*經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：是目前治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。通過尿道插入電切鏡，將增生的前列腺組織切除。*經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUERP）：包括等離子剜除、激光剜除等。與TURP相比，具有切除更徹底、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸成為主流術(shù)式之一。*經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)/汽化術(shù)：如鈥激光、綠激光、銩激光等。具有出血少、術(shù)中視野清晰、對凝血功能障礙患者相對安全等優(yōu)勢。*開放性前列腺摘除術(shù)：目前已較少采用，主要適用于前列腺體積巨大（一般>____ml）或合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室等需要同時處理的患者。3.5隨訪與管理BPH是一種進(jìn)展性疾病，無論采取何種治療方式，均需進(jìn)行長期隨訪，評估癥狀變化、療效及有無并發(fā)癥發(fā)生，并根據(jù)情