2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保費(fèi)用審核試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議通常由（）負(fù)責(zé)組織簽訂。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照協(xié)議約定，為參保人提供與其服務(wù)能力相適應(yīng)的、（）的醫(yī)療服務(wù)。3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容？（）4.醫(yī)保費(fèi)用審核的基本原則不包括（）。5.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保政策，下列哪類藥品通常屬于乙類藥品范疇？（）6.在住院費(fèi)用審核中，對(duì)醫(yī)療記錄的真實(shí)性、完整性進(jìn)行核對(duì)，主要是為了確保（）。7.“分解住院”是指參保人在同一病因下，為了套取醫(yī)保基金，在短時(shí)間內(nèi)將一個(gè)住院過(guò)程人為地拆分成（）個(gè)住院的過(guò)程。8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)運(yùn)用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，主要輔助進(jìn)行（）。9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于其核準(zhǔn)登記的（）范圍。10.以下哪種行為不屬于“掛床住院”的典型特征？（）二、判斷題（請(qǐng)判斷正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議是雙方權(quán)利和義務(wù)的正式法律文件。（）2.所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目只要向醫(yī)保部門申請(qǐng)，都可以獲得醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保費(fèi)用審核僅限于對(duì)住院費(fèi)用的審核，不包括門診費(fèi)用。（）4.參保人使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買非處方藥是合規(guī)的醫(yī)保使用行為。（）5.對(duì)于目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)保基金均按100%的比例支付。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自主決定對(duì)參保人的自費(fèi)藥品進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。（）7.醫(yī)?；饘徍酥邪l(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用行為，都應(yīng)立即暫停支付相關(guān)費(fèi)用。（）8.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決了參保人在外就醫(yī)的住院費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。（）9.醫(yī)保審核人員需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行判斷，這涉及到醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。（）10.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)果是最終決定是否支付的唯一依據(jù)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行的主要義務(wù)。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用審核的主要流程。3.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)費(fèi)用審核提出的新要求。4.列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬男袨?，并簡(jiǎn)述其表現(xiàn)。5.醫(yī)保審核人員在審核過(guò)程中，應(yīng)遵循哪些基本的工作原則？四、案例分析題某參保人在A醫(yī)院住院治療，診斷為某慢性病急性發(fā)作。住院期間，醫(yī)院開(kāi)具了若干檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并使用了部分目錄外藥品。出院時(shí)，醫(yī)保部門在審核費(fèi)用時(shí)發(fā)現(xiàn)：該患者住院天數(shù)似乎偏短，且使用了與診斷不完全匹配的一套檢查套餐；同時(shí)，病歷記錄中記載的用藥理由與實(shí)際病情描述存在一些模糊之處。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，分析上述審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可能涉及哪些方面？審核人員應(yīng)從哪些角度進(jìn)一步核實(shí)？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如社保局）作為一方代表政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂。2.B解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供規(guī)范、適宜的醫(yī)療服務(wù)，符合醫(yī)保政策要求，不能隨意擴(kuò)大服務(wù)范圍或降低服務(wù)質(zhì)量。3.A解析思路：協(xié)議管理內(nèi)容通常包括服務(wù)范圍、支付政策、協(xié)議履行、監(jiān)督考核、違約處理等。選項(xiàng)A可能涉及具體的醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié)或臨床指南，不屬于宏觀的協(xié)議管理范疇。4.D解析思路：醫(yī)保費(fèi)用審核原則包括政策性、合理性、規(guī)范性、完整性。選項(xiàng)D可能是一些輔助性原則或非核心原則。5.B解析思路：醫(yī)保藥品目錄分為甲類和乙類。甲類代表臨床必需、使用廣泛、價(jià)格合理的藥品，乙類代表臨床需要但價(jià)格稍高的藥品，需先自付一定比例。目錄外藥品不屬于乙類。6.A解析思路：核對(duì)醫(yī)療記錄的真實(shí)性、完整性是審核的基礎(chǔ)，目的是確保所發(fā)生的醫(yī)療行為真實(shí)存在，且符合診療規(guī)范，為后續(xù)的費(fèi)用合理性審核提供依據(jù)。7.B解析思路：“分解住院”的核心特征是將本可以一次性完成的住院治療，通過(guò)制造多個(gè)住院記錄來(lái)規(guī)避單次住院時(shí)間限制或套取更多費(fèi)用。8.C解析思路：智能監(jiān)控系統(tǒng)利用技術(shù)手段自動(dòng)篩查可疑交易和異常模式，主要功能是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和初步篩查，而非完全替代人工審核。9.A解析思路：協(xié)議通常會(huì)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，機(jī)構(gòu)只能在其核準(zhǔn)登記的范圍內(nèi)開(kāi)展服務(wù)和收費(fèi)，超出范圍的行為可能違規(guī)。10.D解析思路：掛床住院的核心是虛假住院，即住院期間患者并未實(shí)際住院或住院時(shí)間極短，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按實(shí)際住院處理并收費(fèi)。選項(xiàng)D描述的是正常情況。二、判斷題1.√解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就服務(wù)、收費(fèi)、基金使用等達(dá)成的具有約束力的協(xié)議，是雙方權(quán)利義務(wù)的體現(xiàn)。2.×解析思路：并非所有服務(wù)項(xiàng)目都被納入醫(yī)保支付范圍，只有符合醫(yī)保目錄、政策規(guī)定的項(xiàng)目才能報(bào)銷。目錄外項(xiàng)目通常需要個(gè)人全額自付。3.×解析思路：醫(yī)保費(fèi)用審核既包括住院費(fèi)用，也包括門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用等多種類型。4.√解析思路：在醫(yī)保政策允許范圍內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店可以為參保人提供非處方藥的零售服務(wù)，并按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。5.×解析思路：目錄內(nèi)藥品也分為甲乙類。甲類藥品按比例報(bào)銷，乙類藥品需要先自付一定比例后，再按比例報(bào)銷。6.×解析思路：醫(yī)保目錄和藥品價(jià)格由國(guó)家和地方統(tǒng)一管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)自主決定目錄內(nèi)藥品的價(jià)格，尤其涉及醫(yī)保支付部分的價(jià)格。7.×解析思路：審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，應(yīng)根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度、性質(zhì)等采取相應(yīng)措施，如要求整改、追回資金、暫停服務(wù)甚至處罰，并非一律暫停支付。8.×解析思路：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅包括住院，也包括門診特殊病、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診等更多情形。9.√解析思路：醫(yī)保審核涉及復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)和政策規(guī)定，審核人員需要具備一定的醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，才能判斷醫(yī)療服務(wù)的合理性和合規(guī)性。10.×解析思路：醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)果是重要依據(jù)，但并非唯一依據(jù)。審核過(guò)程中還需要考慮醫(yī)療記錄的真實(shí)性、診療規(guī)范的符合性、患者的實(shí)際情況等多種因素。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行的主要義務(wù)。答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要義務(wù)包括：遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定；按照協(xié)議約定提供服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量和安全；執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范收費(fèi)行為，使用統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)識(shí)；建立健全內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議履行、監(jiān)督檢查、費(fèi)用審核等工作；如實(shí)提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)；接受社會(huì)監(jiān)督等。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用審核的主要流程。答：醫(yī)保費(fèi)用審核的主要流程通常包括：接收申報(bào)資料（如醫(yī)療文書、費(fèi)用清單等）；審核資格與范圍（確認(rèn)參保人資格、服務(wù)項(xiàng)目是否在約定范圍內(nèi)）；審核醫(yī)療服務(wù)合理性（檢查診斷與治療是否匹配、用藥是否適宜、檢查是否有指征等）；審核收費(fèi)規(guī)范性（項(xiàng)目代碼是否正確、價(jià)格是否符合規(guī)定、是否存在重復(fù)收費(fèi)等）；審核費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確性（金額、比例、報(bào)銷額度計(jì)算是否正確）；對(duì)疑點(diǎn)或違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；做出審核結(jié)論（同意支付、暫緩支付、拒絕支付并說(shuō)明理由）；反饋審核結(jié)果；歸檔保存相關(guān)資料。3.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式改革對(duì)費(fèi)用審核提出的新要求。答：DRG/DIP支付方式改革對(duì)費(fèi)用審核提出的新要求主要包括：審核重點(diǎn)從“項(xiàng)目”向“病種/診斷相關(guān)分組”轉(zhuǎn)變，需要關(guān)注整個(gè)病組的診療規(guī)范和資源消耗強(qiáng)度；審核更加注重醫(yī)療行為的“套餐化”和路徑依賴，需審核是否符合既定的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的診療路徑；對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、新增項(xiàng)目、技術(shù)勞務(wù)等附加費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格；要求審核人員不僅要懂政策，還要對(duì)相關(guān)疾病的治療規(guī)范、資源消耗有更深入的了解；需要加強(qiáng)事前、事中審核，通過(guò)協(xié)議約定、系統(tǒng)監(jiān)控等方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。4.列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的行為，并簡(jiǎn)述其表現(xiàn)。答：常見(jiàn)的騙取醫(yī)?；鹦袨榧捌浔憩F(xiàn)包括：*虛假住院/掛床住院：患者未實(shí)際住院或住院時(shí)間與病情不符，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍為其建立住院記錄并收費(fèi)。*過(guò)度診療/分解住院：將一個(gè)住院過(guò)程拆分成多個(gè)，或?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┡c其病情不符的、不必要的醫(yī)療服務(wù)或檢查檢驗(yàn)。*串換項(xiàng)目/虛開(kāi)費(fèi)用：將非醫(yī)保支付項(xiàng)目冒充醫(yī)保支付項(xiàng)目，或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、開(kāi)具虛假處方、清單等來(lái)騙取費(fèi)用。*其他行為還包括：串換藥品/診療項(xiàng)目屬性（如將乙類當(dāng)作甲類報(bào)銷）、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)保關(guān)系或身份等。5.醫(yī)保審核人員在審核過(guò)程中，應(yīng)遵循哪些基本的工作原則？答：醫(yī)保審核人員應(yīng)遵循以下基本工作原則：政策性原則，嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方的醫(yī)保政策法規(guī)及支付標(biāo)準(zhǔn)；合理性原則，判斷醫(yī)療服務(wù)行為是否符合醫(yī)學(xué)常規(guī)和診療規(guī)范，是否與患者病情相符；規(guī)范性原則，檢查醫(yī)療文書、收費(fèi)項(xiàng)目、票據(jù)等是否符合相關(guān)管理要求；完整性原則，確保審核覆蓋所有申報(bào)資料和環(huán)節(jié)，無(wú)遺漏；客觀公正原則，依據(jù)事實(shí)和規(guī)定，避免主觀臆斷和偏見(jiàn)；效率性原則，在保證質(zhì)量的前提下，提高審核工作效率；保密原則，對(duì)涉及的患者信息和審核過(guò)程嚴(yán)格保密；協(xié)同原則，在遇到疑難問(wèn)題時(shí)，及時(shí)與醫(yī)療專家、政策部門溝通協(xié)調(diào)。四、案例分析題某參保人在A醫(yī)院住院治療，診斷為某慢性病急性發(fā)作。住院期間，醫(yī)院開(kāi)具了若干檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并使用了部分目錄外藥品。出院時(shí)，醫(yī)保部門在審核費(fèi)用時(shí)發(fā)現(xiàn)：該患者住院天數(shù)似乎偏短，且使用了與診斷不完全匹配的一套檢查套餐；同時(shí)，病歷記錄中記載的用藥理由與實(shí)際病情描述存在一些模糊之處。結(jié)合所學(xué)知識(shí)，分析上述審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可能涉及哪些方面？審核人員應(yīng)從哪些角度進(jìn)一步核實(shí)？答：上述審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可能涉及以下方面：1.醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性與合理性：住院天數(shù)是否合理？檢查套餐是否必要且符合診療指征？用藥是否適宜？是否存在過(guò)度診療或與診斷不符的行為？2.醫(yī)療記錄的真實(shí)性與完整性：病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等是否真實(shí)反映了患者住院期間的診療情況？是否存在記錄不完整或前后矛盾的問(wèn)題？3.醫(yī)保政策執(zhí)行情況：使用目錄外藥品是否符合規(guī)定？是否履行了必要的告知或同意程序？收費(fèi)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保目錄和價(jià)格政策？審核人員應(yīng)從以下角度進(jìn)一步核實(shí)：1.核對(duì)病歷資料：詳細(xì)查閱入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等，關(guān)注診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估住院時(shí)間的合理性以及各項(xiàng)醫(yī)療措施與診斷的匹配度。2.審查檢查檢驗(yàn)結(jié)果：核對(duì)檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單，結(jié)合病歷記錄和患者病情，判斷所做檢查是否必要、是否與診斷相關(guān)。3.分析用藥情況：審查處方、用藥醫(yī)囑，核對(duì)藥品目錄，結(jié)合患者診斷、病情、用藥劑量、用