2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）模擬試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保參保人員發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，一般需要先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付后仍有不足部分，再按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這一描述主要體現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷流程中的哪個(gè)原則？A.統(tǒng)籌共濟(jì)原則B.大數(shù)法則原則C.個(gè)人先行負(fù)擔(dān)原則D.互助合作原則2.參保人員需要到外地就醫(yī)，通常需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。辦理備案的主要目的是？A.確定在外地就醫(yī)的醫(yī)院等級(jí)B.獲得在外地就醫(yī)的優(yōu)先通道C.規(guī)范異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算，確保符合報(bào)銷政策D.減少在外地就醫(yī)的總體費(fèi)用3.以下哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.符合規(guī)定的門診慢性病治療費(fèi)用B.因意外事故產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用D.醫(yī)院的基本檢查費(fèi)用，如血常規(guī)、尿常規(guī)檢查4.醫(yī)保報(bào)銷流程中，參保人員提交申請及相關(guān)材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。審核的主要內(nèi)容包括？A.參保人員身份是否真實(shí)B.醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的必需項(xiàng)目C.提交的發(fā)票和病歷資料是否齊全有效D.以上所有內(nèi)容5.對于住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷通常采用按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式。以下哪項(xiàng)更符合按病種付費(fèi)的特點(diǎn)？A.按照醫(yī)療服務(wù)的單價(jià)乘以實(shí)際使用量進(jìn)行結(jié)算B.對特定疾病設(shè)定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)C.根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定不同的報(bào)銷比例D.個(gè)人需要支付的比例隨治療費(fèi)用的增加而降低6.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源主要包括？A.統(tǒng)籌基金劃撥部分B.個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)部分C.單位繳納的醫(yī)保費(fèi)部分D.B和C7.參保人員因工作需要暫時(shí)離開常住地，在臨時(shí)工作地發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，如果其常住地醫(yī)保機(jī)構(gòu)支持直接結(jié)算，則無需返回常住地辦理報(bào)銷手續(xù)。這體現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷流程中的哪項(xiàng)便利性？A.省級(jí)統(tǒng)籌B.異地就醫(yī)直接結(jié)算C.個(gè)人賬戶全國通兌D.簡化報(bào)銷材料8.某參保人員因高血壓在門診購買處方藥品，醫(yī)保部門審核后批準(zhǔn)了部分費(fèi)用的報(bào)銷。該藥品費(fèi)用最終是由以下哪個(gè)部分承擔(dān)的？A.個(gè)人賬戶直接支付B.統(tǒng)籌基金支付C.個(gè)人自費(fèi)D.A或B，取決于藥品目錄規(guī)定9.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常需要提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件。發(fā)票原件的主要作用是？A.證明醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)發(fā)生B.用于計(jì)算報(bào)銷金額的依據(jù)C.作為醫(yī)?；鹬Ц兜奈ㄒ粦{證D.A和B10.對于一些特殊的檢查和治療項(xiàng)目，即使符合醫(yī)保政策范圍，也可能需要參保人員先行自付一定比例費(fèi)用，這部分費(fèi)用處理在報(bào)銷流程中屬于？A.個(gè)人賬戶支付范圍B.統(tǒng)籌基金支付范圍C.自費(fèi)范圍D.額外負(fù)擔(dān)二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，通常需要攜帶診斷證明、處方、費(fèi)用清單和發(fā)票原件等材料。（）2.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其個(gè)人賬戶都會(huì)按月劃撥資金，但劃撥標(biāo)準(zhǔn)可能因險(xiǎn)種、年齡、繳費(fèi)基數(shù)等因素不同而有所差異。（）3.辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，一般應(yīng)在出院后一定時(shí)間內(nèi)（如3個(gè)月內(nèi)）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，逾期可能無法辦理。（）4.異地就醫(yī)備案通常需要提供長期異地居住證明或工作證明，備案手續(xù)一般由個(gè)人自行完成。（）5.醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付能力是有限的，因此報(bào)銷比例通常隨著醫(yī)療費(fèi)用總額的增加而提高，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。（）6.報(bào)銷慢性病門診費(fèi)用，參保人員需要按規(guī)定準(zhǔn)備相關(guān)病歷資料和藥品清單，并經(jīng)過定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)院確認(rèn)。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可以為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。（）8.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，參保人員如果對結(jié)算金額有異議，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。（）9.報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，通常需要提供完整的住院費(fèi)用總清單，以便核對收費(fèi)項(xiàng)目和金額是否合規(guī)。（）10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，所有環(huán)節(jié)都必須通過線上系統(tǒng)辦理，紙質(zhì)材料已不再需要。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.參保人員因特殊原因無法到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理報(bào)銷手續(xù)，部分地區(qū)開通了__________服務(wù)，實(shí)現(xiàn)線上申報(bào)。2.報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)，除了醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，通常還需要提供由住院醫(yī)院出具的__________。3.對于異地就醫(yī)備案，如果參保人員是在緊急情況下就醫(yī)，后續(xù)仍需按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)，并可能影響統(tǒng)籌基金的__________。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付本人或家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的__________費(fèi)用。5.報(bào)銷門診特殊病種費(fèi)用，通常需要由參保人員所在的__________開具相關(guān)證明材料。6.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過__________元以上的部分，才開始按比例由統(tǒng)籌基金支付（具體起付線標(biāo)準(zhǔn)各地可能不同）。7.在醫(yī)保結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶支付后的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，這個(gè)比例稱為__________。8.參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，通常需要先出示__________進(jìn)行登記。9.醫(yī)保報(bào)銷流程中，涉及的費(fèi)用審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)，主要由__________負(fù)責(zé)。10.為了方便參保人員，部分地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推行了“__________”模式，即在一個(gè)窗口或平臺(tái)辦理多種醫(yī)保業(yè)務(wù)。四、簡答題1.請簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的基本流程。2.請說明辦理異地就醫(yī)備案的一般要求和流程。3.在提交住院費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些核心材料？請至少列舉五項(xiàng)。五、案例分析題張先生是某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。因突發(fā)急性闌尾炎，他在市內(nèi)一家定點(diǎn)三甲醫(yī)院住院治療了5天，花費(fèi)總費(fèi)用2萬元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元，目錄外自費(fèi)費(fèi)用0.5萬元。已知該市三級(jí)醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為1000元，個(gè)人賬戶支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為70%（超過起付線后的醫(yī)療費(fèi)用）。張先生個(gè)人賬戶累計(jì)有1000元。請根據(jù)以上信息，分析：（1）張先生此次住院費(fèi)用中，哪些部分可以申請報(bào)銷？哪些部分需要個(gè)人自費(fèi)？（2）如果張先生此次住院費(fèi)用是通過醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算的，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)結(jié)算哪些金額？張先生的個(gè)人賬戶會(huì)被扣除多少元？（3）如果張先生需要自己墊付住院費(fèi)用，他最終需要自行承擔(dān)多少費(fèi)用？（請分別計(jì)算個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付和自費(fèi)部分的金額）試卷答案一、選擇題1.C解析：題干描述的是個(gè)人先承擔(dān)一部分費(fèi)用再由統(tǒng)籌基金報(bào)銷的情況，這是醫(yī)保報(bào)銷中常見的個(gè)人先行負(fù)擔(dān)機(jī)制。2.C解析：異地就醫(yī)備案的核心目的是為了讓參保人員在非參保地也能按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，規(guī)范費(fèi)用結(jié)算，避免因未備案導(dǎo)致無法報(bào)銷或比例降低的問題。3.C解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍是有限的，必須符合國家或地方規(guī)定的政策范圍。未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。4.D解析：審核內(nèi)容應(yīng)全面，包括身份真實(shí)性、費(fèi)用合規(guī)性（是否在報(bào)銷范圍內(nèi)）、以及所需材料的齊全有效性。5.B解析：按病種付費(fèi)是對特定疾病設(shè)定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，符合按病種付費(fèi)特點(diǎn)。按項(xiàng)目付費(fèi)是按服務(wù)單價(jià)乘以數(shù)量結(jié)算。其他選項(xiàng)描述不準(zhǔn)確。6.D解析：個(gè)人賬戶資金主要來源于個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)和單位繳納的醫(yī)保費(fèi)的一部分。7.B解析：題目描述的是異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，方便參保人員在居住地或臨時(shí)工作地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。8.D解析：門診購藥費(fèi)用的報(bào)銷首先看是否在個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)，若個(gè)人賬戶有余額且足夠支付，則由個(gè)人賬戶支付；若不足，則按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付。9.A解析：發(fā)票原件是證明醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)發(fā)生的最重要憑證，是后續(xù)所有結(jié)算環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)。10.C解析：這部分費(fèi)用明確不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，需要由個(gè)人自行承擔(dān)，屬于自費(fèi)部分。二、判斷題1.正確解析：門診報(bào)銷是醫(yī)保服務(wù)的重要組成部分，所需材料是辦理報(bào)銷的必要依據(jù)。2.正確解析：個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)受多種因素影響，存在差異。3.正確解析：醫(yī)保報(bào)銷有時(shí)效性要求，逾期可能導(dǎo)致無法辦理。4.錯(cuò)誤解析：異地就醫(yī)備案通常需要個(gè)人提供相關(guān)證明材料，并按規(guī)定流程辦理，不一定由個(gè)人自行完成。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力有限，報(bào)銷比例通常會(huì)隨著醫(yī)療費(fèi)用總額的增加而降低，以控制費(fèi)用增長。6.正確解析：慢性病門診報(bào)銷需要嚴(yán)格按規(guī)定準(zhǔn)備和審核材料，確保符合條件。7.正確解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是經(jīng)過醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可以為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的單位。8.正確解析：醫(yī)保結(jié)算存在復(fù)核機(jī)制，保障參保人員的權(quán)益。9.正確解析：住院費(fèi)用總清單是詳細(xì)列出所有收費(fèi)項(xiàng)目的憑證，是核對報(bào)銷金額的關(guān)鍵。10.錯(cuò)誤解析：目前很多醫(yī)保業(yè)務(wù)仍需結(jié)合線上線下，紙質(zhì)材料在很多環(huán)節(jié)仍然是必需的。三、填空題1.線上申報(bào)解析：線上申報(bào)是簡化報(bào)銷流程、提高效率的一種服務(wù)方式。2.住院費(fèi)用總清單解析：總清單詳細(xì)列明了住院期間的所有收費(fèi)項(xiàng)目，是報(bào)銷審核的重要依據(jù)。3.補(bǔ)償比例解析：未及時(shí)備案可能導(dǎo)致統(tǒng)籌基金不予或減少支付，影響補(bǔ)償比例。4.門診解析：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診費(fèi)用。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解析：特殊病種證明通常由參保人員就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。6.起付線解析：起付線是統(tǒng)籌基金開始支付費(fèi)用的門檻。7.報(bào)銷比例解析：這是統(tǒng)籌基金承擔(dān)費(fèi)用的具體比例。8.醫(yī)?？?社會(huì)保障卡解析：這是參保人員就醫(yī)結(jié)算的身份識(shí)別憑證。9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析：這些機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理，包括審核和結(jié)算。10.一窗受理解析：“一窗受理”是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程的一種模式。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的基本流程。解析：首先，參保人員需要在定點(diǎn)零售藥店或定點(diǎn)醫(yī)院就診，并使用醫(yī)保卡或社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。其次，如果費(fèi)用超出個(gè)人賬戶支付限額或需要統(tǒng)籌基金報(bào)銷，參保人員需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常是次月）攜帶相關(guān)材料（如發(fā)票、病歷、處方等）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定地點(diǎn)辦理申報(bào)手續(xù)。然后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對提交的材料進(jìn)行審核，審核通過后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，多退少補(bǔ)。最后，參保人員可以通過醫(yī)?？ɑ蜚y行賬戶接收報(bào)銷款項(xiàng)（如適用）。2.請說明辦理異地就醫(yī)備案的一般要求和流程。解析：辦理異地就醫(yī)備案通常需要滿足一定要求，如因工作、學(xué)習(xí)、探親、居住等原因需長期離開常住地到外地就醫(yī)等。一般流程如下：首先，參保人員需要向其戶籍地、常住地或參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供相應(yīng)的證明材料，如工作證明、居住證明、學(xué)生證等。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申請材料，審核通過后進(jìn)行備案登記。部分地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理。備案成功后，參保人員即可按規(guī)定到備案地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。需要注意的是，備案通常有有效期限，就醫(yī)前需確認(rèn)備案狀態(tài)，并在有效期內(nèi)就醫(yī)。3.在提交住院費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)，通常需要準(zhǔn)備哪些核心材料？請至少列舉五項(xiàng)。解析：提交住院費(fèi)用報(bào)銷申請時(shí)，通常需要準(zhǔn)備以下核心材料：a.醫(yī)保卡或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。b.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件。c.住院費(fèi)用總清單原件及復(fù)印件。d.出院小結(jié)或相關(guān)病歷資料（如診斷證明）。e.如涉及特殊病種、門診慢性病等，需提供相關(guān)證明材料。f.如因異地就醫(yī)產(chǎn)生的，需提供異地就醫(yī)備案證明。五、案例分析題（1）張先生此次住院費(fèi)用中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元可以申請報(bào)銷；目錄外自費(fèi)費(fèi)用0.5萬元需要個(gè)人自費(fèi)。解析：醫(yī)保報(bào)銷范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用。起付線以上、報(bào)銷比例范圍內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶支付部分（若適用）和個(gè)人自付部分由個(gè)人承擔(dān)。目錄外費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍，需個(gè)人自費(fèi)。（2）如果張先生此次住院費(fèi)用是通過醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算的，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)結(jié)算醫(yī)保目錄內(nèi)符合報(bào)銷條件的費(fèi)用（即1.5萬元）。張先生的個(gè)人賬戶會(huì)被扣除（1.5萬元*20%=）300元。解析：直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別可報(bào)銷金額（1.5萬元），按規(guī)定比例（個(gè)人賬戶20%）扣減個(gè)人賬戶資金（300元），剩余部分按統(tǒng)籌基金比例（70%）結(jié)算。（3）如果張先生需要自己墊付住院費(fèi)用，他最終需要自行承擔(dān)的費(fèi)用為：目錄外自費(fèi)費(fèi)用0.5萬元+