2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療保險欺詐舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號內(nèi)）1.以下哪一項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.提高醫(yī)療服務(wù)價格D.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率2.DRG支付方式下，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)什么來確定？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級B.患者支付能力C.疾病的診斷編碼和相應(yīng)的權(quán)重D.使用的藥品和耗材種類3.按病種分值付費(fèi)（DIP）方式相比DRG，其側(cè)重點(diǎn)可能更在于？A.整體病種費(fèi)用的控制B.單個診斷相關(guān)分組內(nèi)的費(fèi)用精細(xì)化管理C.對醫(yī)療服務(wù)過程的全面監(jiān)控D.患者的個體化治療需求4.以下哪種行為屬于典型的醫(yī)療保險欺詐行為？A.參?；颊咭虿∏樾枰匆?guī)定住院治療B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開具了必要的處方C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或病情，騙取醫(yī)?；鹬Ц禗.患者使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購買指定慢性病藥物5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，欺詐騙保行為可能導(dǎo)致的法律后果不包括？A.責(zé)令退回非法所得的基金B(yǎng).處以罰款C.對相關(guān)責(zé)任人給予行政處分D.免除民事賠償責(zé)任6.個人或公眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，通?？梢酝ㄟ^哪些途徑進(jìn)行？（請至少選擇一項(xiàng)）A.向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.通過醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站或APP舉報(bào)C.向衛(wèi)生健康行政部門投訴D.向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)反映7.醫(yī)保支付方式改革中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響之一是？A.可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格全面上漲B.促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本控制和效率提升C.減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理負(fù)擔(dān)D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)對專業(yè)技術(shù)人才的需求8.醫(yī)療保險欺詐舉報(bào)獎勵制度的主要目的是什么？A.給予舉報(bào)人額外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償B.鼓勵社會公眾積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，打擊欺詐騙保行為C.提高醫(yī)保部門的行政效率D.增加醫(yī)?；鸬呢?cái)政投入9.以下關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的表述，哪一項(xiàng)是正確的？A.改革意味著完全取消藥品加成B.所有疾病都將納入DRG或DIP付費(fèi)范圍C.改革旨在建立單一支付模式D.支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是相互獨(dú)立的10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心目標(biāo)是？A.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍B.提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔆.防范和打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩沙掷m(xù)D.降低參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題后括號內(nèi)）1.DRG和DIP都是目前我國醫(yī)保支付方式改革的主要探索方向。（）2.任何個人只要舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為，無論舉報(bào)信息是否屬實(shí)，都能獲得現(xiàn)金獎勵。（）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品和耗材的數(shù)量直接影響其在DRG或DIP下的實(shí)際付費(fèi)金額。（）4.醫(yī)保支付方式改革完全由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者沒有選擇權(quán)。（）5.虛構(gòu)患者身份進(jìn)行就醫(yī)和收費(fèi)是醫(yī)保欺詐行為的一種。（）6.醫(yī)保舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)通常由各地醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)制定。（）7.參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ侗救嘶蚪H屬非本人就醫(yī)費(fèi)用，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；?。（）8.醫(yī)保支付方式改革有助于減少不必要的醫(yī)療服務(wù)和藥品使用。（）9.對舉報(bào)人信息負(fù)有保密義務(wù)是醫(yī)保欺詐舉報(bào)獎勵制度的重要原則之一。（）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管僅指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不包括對參保個人的監(jiān)管。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保支付方式改革對控制醫(yī)療費(fèi)用的作用機(jī)制。2.列舉至少三種常見的醫(yī)療保險欺詐行為，并簡述其危害。3.參保人員可以通過哪些途徑獲取醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)信息？4.為何說鼓勵舉報(bào)醫(yī)保欺詐是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾侄?？四、論述題結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保欺詐舉報(bào)獎勵兩個方面的內(nèi)容，論述如何才能更有效地保障醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.B4.C5.D6.A,B,C,D7.B8.B9.D10.C二、判斷題1.正確2.錯誤3.錯誤(主要依據(jù)疾病診斷和相關(guān)操作，藥品耗材是成本部分，但核心是權(quán)重)4.錯誤(改革鼓勵協(xié)商和選擇)5.正確6.錯誤(通常有國家或省級指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn))7.正確(需區(qū)分是否符合當(dāng)?shù)鼐唧w政策，但原則上非本人使用需謹(jǐn)慎)8.正確9.正確10.錯誤(也包括對參保個人的監(jiān)管，如騙取待遇等)三、簡答題1.解析思路：回答應(yīng)圍繞支付方式如何通過“預(yù)算約束”和“激勵相容”來控制費(fèi)用。DRG/DIP將特定診斷的醫(yī)療服務(wù)打包，設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成預(yù)算約束，減少其隨意增項(xiàng)加費(fèi)的動力。同時，通過支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療質(zhì)量、效率指標(biāo)掛鉤（如DIP），激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、優(yōu)化流程、提高效率，從而間接控制費(fèi)用。參考要點(diǎn)：設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算約束、減少隨意收費(fèi)、激勵控制成本、激勵提高效率、減少不必要的醫(yī)療服務(wù)等。2.解析思路：列舉行為要具體，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（開假病歷、假處方）、過度診療（非必要檢查治療）、虛假申報(bào)（將自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷）等。危害要從醫(yī)?；?、醫(yī)保制度、社會公平、醫(yī)療環(huán)境等角度分析，強(qiáng)調(diào)其對基金造成損失、破壞公平、敗壞醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。參考要點(diǎn)：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療、虛假申報(bào)、藥品回扣等；危害：損失醫(yī)保基金、破壞制度公平性、影響醫(yī)療秩序、敗壞社會風(fēng)氣。3.解析思路：回答應(yīng)涵蓋官方和便捷的渠道。官方渠道主要是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障部門（官網(wǎng)、APP、公眾號等）。便捷渠道可以包括新聞媒體、政府網(wǎng)站政策發(fā)布、社區(qū)宣傳欄、咨詢熱線等。參考要點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、醫(yī)療保障部門官網(wǎng)/APP/公眾號、政府公開信息平臺、新聞媒體、社區(qū)宣傳、咨詢熱線等。4.解析思路：分析舉報(bào)的作用。醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量有限，難以全面覆蓋所有機(jī)構(gòu)和人員。舉報(bào)獎勵機(jī)制能夠動員社會力量，特別是廣大參保人和公眾，成為監(jiān)管的“眼睛”和“耳朵”。有效的舉報(bào)能及時發(fā)現(xiàn)并查處欺詐行為，維護(hù)基金安全，提高違法成本，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保環(huán)境。參考要點(diǎn)：動員社會力量參與監(jiān)督、補(bǔ)充官方監(jiān)管資源不足、及時發(fā)現(xiàn)和處理欺詐線索、提高欺詐騙保成本、維護(hù)基金安全、促進(jìn)公平公正。四、論述題解析思路：此題要求綜合兩部分內(nèi)容，構(gòu)建一個體系性的認(rèn)識。開頭應(yīng)點(diǎn)明醫(yī)?；鸢踩碾p重威脅：費(fèi)用過快增長和欺詐騙保。支付方式改革是“事前”和“事中”控制費(fèi)用的關(guān)鍵制度設(shè)計(jì)，通過規(guī)范行為、引入競爭和激勵。而欺詐舉報(bào)獎勵是“事后”的重要補(bǔ)充監(jiān)管手段，利用社會力量發(fā)現(xiàn)和打擊違法違規(guī)行為。兩者結(jié)合，才能形成合力。論述中要具體闡述DRG/DIP如何控制費(fèi)用，舉報(bào)獎勵如何發(fā)現(xiàn)和懲處欺詐，以及兩者如何協(xié)同作用。最后強(qiáng)調(diào)，還需要完善法律法規(guī)、加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)、提升信息化水平等多方面措施共同保障。參考要點(diǎn)：*引言：醫(yī)保基金安全面臨費(fèi)用增長和欺詐騙保雙重壓力。*支付方式改革的作用：DRG/DIP等改革通過預(yù)算約束、標(biāo)準(zhǔn)化支付、激勵機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為，控制不合理費(fèi)用，從源頭上和過程中保障基金安全。*欺詐舉報(bào)獎勵的作用：獎勵機(jī)制鼓勵公眾參與監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全，打擊違法行為。*兩者協(xié)同：支付方