2025年醫(yī)保支付方式改革效果評(píng)估試題庫，考試知識(shí)點(diǎn)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保支付方式改革的主要?jiǎng)右颍緼.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率C.增加醫(yī)?；鹗罩毫.優(yōu)化醫(yī)療資源配置2.DRG支付方式下，核心的支付單元是？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.病人住院日C.疾病診斷及相關(guān)治療操作組合D.患者人頭3.衡量醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響時(shí)，下列哪項(xiàng)指標(biāo)通常不作為主要參考？A.院內(nèi)感染發(fā)生率B.重點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥率C.平均住院日D.患者滿意度調(diào)查得分4.按病種分值付費(fèi)（按病種分值付費(fèi)）與DRG的主要區(qū)別在于？A.是否考慮病例嚴(yán)重程度B.是否需要病案首頁支持C.是否與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤D.支付標(biāo)準(zhǔn)是絕對(duì)值還是相對(duì)值（分值）5.醫(yī)保支付方式改革初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的短期行為是？A.主動(dòng)減少不必要的檢查治療B.限制使用昂貴藥品和耗材C.推諉重癥或復(fù)雜病人D.提高病案編碼質(zhì)量二、填空題6.支付方式改革旨在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹⑨t(yī)療質(zhì)量和______的平衡。7.DRG/DIP支付方式強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療服務(wù)打包，根據(jù)病例的______、治療難度、資源消耗等進(jìn)行分組和定價(jià)。8.評(píng)估醫(yī)保支付方式改革效果時(shí)，需要建立包括費(fèi)用、質(zhì)量、______、公平性等多維度的指標(biāo)體系。9.為確保支付方式改革順利實(shí)施，需要加強(qiáng)______建設(shè)，包括病案首頁數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等。10.支付方式改革對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制在于，將其收入與醫(yī)療服務(wù)的______、______掛鉤，引導(dǎo)其行為。三、判斷題11.按人頭付費(fèi)方式主要適用于門診醫(yī)療服務(wù)。（）12.支付方式改革必然會(huì)導(dǎo)致所有醫(yī)療費(fèi)用的下降。（）13.病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量直接影響DRG/DIP分組結(jié)果的科學(xué)性和支付公平性。（）14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革需要過程，短期內(nèi)可能面臨成本增加和服務(wù)質(zhì)量波動(dòng)壓力。（）15.支付方式改革的目標(biāo)是單一維度地降低醫(yī)療費(fèi)用，不考慮服務(wù)質(zhì)量等其他因素。（）四、名詞解釋16.按病種分值付費(fèi)（按病種分值付費(fèi)）17.醫(yī)療服務(wù)價(jià)值18.支付方式組合19.病例組合指數(shù)（CaseMixIndex,CMI）20.支付方式改革效果評(píng)估五、簡答題21.簡述DRG/DIP支付方式對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的機(jī)制。22.支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些積極和消極影響？23.在進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革效果評(píng)估時(shí)，數(shù)據(jù)質(zhì)量面臨哪些主要問題？如何應(yīng)對(duì)？六、論述題24.結(jié)合支付方式改革的實(shí)踐，論述如何平衡費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源利用效率之間的關(guān)系。25.針對(duì)醫(yī)保支付方式改革中可能出現(xiàn)的推諉重癥患者、數(shù)據(jù)造假等問題，請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w的預(yù)防和治理措施。試卷答案一、選擇題1.C解析思路：醫(yī)保支付方式改革旨在控制費(fèi)用、提升質(zhì)量和效率、優(yōu)化資源，增加基金收支壓力是其試圖解決的問題，而非動(dòng)因。2.C解析思路：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）的核心是將具有相似臨床路徑和資源消耗的病例組合在一起，按組支付，故支付單元是疾病診斷及相關(guān)治療操作組合。3.C解析思路：平均住院日是效率或資源利用的指標(biāo)，而院內(nèi)感染率、并發(fā)癥率、患者滿意度更直接反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。費(fèi)用指標(biāo)（如次均費(fèi)用）也是質(zhì)量評(píng)估的一部分，但平均住院日相對(duì)間接。4.D解析思路：按病種分值付費(fèi)（按病種分值付費(fèi)）直接以“分值”作為支付標(biāo)準(zhǔn)，而DRG是按病例組合（組內(nèi)費(fèi)用通過權(quán)重體現(xiàn)）進(jìn)行支付，本質(zhì)上是相對(duì)值或標(biāo)準(zhǔn)值，分值是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化后的支付金額。5.C解析思路：改革初期，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能擔(dān)心成本超支或收入下降，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)推諉重癥、復(fù)雜病例的行為。A、B選項(xiàng)是改革成功的理想效果，D選項(xiàng)是長期目標(biāo)，但不是短期必然行為。二、填空題6.患者就醫(yī)體驗(yàn)解析思路：支付方式改革需兼顧效率、質(zhì)量與公平，最終目標(biāo)是保障參保人獲得合理就醫(yī)服務(wù)，提升體驗(yàn)。7.嚴(yán)重程度解析思路：DRG/DIP分組不僅考慮診斷，還充分考慮了病例的復(fù)雜程度、治療難度、合并癥、并發(fā)癥等因素，即病例的嚴(yán)重程度。8.效率解析思路：評(píng)估效果需全面衡量，除了費(fèi)用，還包括醫(yī)療服務(wù)效率（如平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率）、質(zhì)量（如院內(nèi)感染、并發(fā)癥）和公平性（不同人群負(fù)擔(dān)）。9.信息解析思路：支付方式改革高度依賴數(shù)據(jù)，需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐，確保病案首頁、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，即信息化信息建設(shè)。10.質(zhì)量與績效解析思路：支付方式改革旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，并將醫(yī)務(wù)人員收入與其提供的服務(wù)價(jià)值（質(zhì)量）和績效表現(xiàn)掛鉤。三、判斷題11.√解析思路：按人頭付費(fèi)將固定費(fèi)用支付給承擔(dān)管理責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是基層），使其負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的基本醫(yī)療需求，更適合門診等連續(xù)性服務(wù)管理。12.×解析思路：支付方式改革的目標(biāo)是控制不合理費(fèi)用增長，并非所有費(fèi)用都會(huì)下降，可能某些方面費(fèi)用不變甚至略有上升，但總體結(jié)構(gòu)和效率會(huì)改善。13.√解析思路：DRG/DIP的分組和支付標(biāo)準(zhǔn)高度依賴病案首頁信息，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性直接影響分組的科學(xué)性、費(fèi)用的合理性及公平性。14.√解析思路：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要時(shí)間適應(yīng)新的支付規(guī)則、調(diào)整診療行為、改進(jìn)管理流程，這個(gè)過程可能伴隨短期成本增加或因行為調(diào)整導(dǎo)致的質(zhì)量波動(dòng)。15.×解析思路：支付方式改革的目標(biāo)是多維度的，既要控制費(fèi)用，也要保障和提升質(zhì)量，優(yōu)化效率，促進(jìn)公平，并非單一維度。四、名詞解釋16.按病種分值付費(fèi)（按病種分值付費(fèi)）：一種基于病例組合指數(shù)，將診斷和治療組合成一個(gè)病種，并賦予每個(gè)病種一個(gè)分值，按分值乘以支付單價(jià)來計(jì)算醫(yī)保支付費(fèi)用的支付方式。17.醫(yī)療服務(wù)價(jià)值：指醫(yī)療服務(wù)在技術(shù)、情感、人文等方面滿足患者健康需求，并體現(xiàn)其效果和貢獻(xiàn)的綜合體現(xiàn)，常與醫(yī)療質(zhì)量、效率、效果、安全、患者滿意度等掛鉤。18.支付方式組合：指在一個(gè)區(qū)域內(nèi)或一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，同時(shí)采用多種不同的支付方式（如DRG、DIP、按人頭、按床日、按服務(wù)項(xiàng)目等）來支付不同類型醫(yī)療服務(wù)或針對(duì)不同人群的管理模式。19.病例組合指數(shù)（CaseMixIndex,CMI）：用于衡量一個(gè)患者群體（如醫(yī)院、科室或特定病種隊(duì)列）病例復(fù)雜程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，通常是一個(gè)加權(quán)平均值，CMI越高，代表病例平均越復(fù)雜、越重。20.支付方式改革效果評(píng)估：指運(yùn)用科學(xué)方法，對(duì)醫(yī)保支付方式改革方案的實(shí)施過程、結(jié)果及其影響進(jìn)行系統(tǒng)性、客觀性的測(cè)量、分析和評(píng)價(jià)，以判斷其是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。五、簡答題21.簡述DRG/DIP支付方式對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的機(jī)制。解析思路：DRG/DIP通過以下機(jī)制控制費(fèi)用：1.標(biāo)準(zhǔn)化支付：為相似病例設(shè)定固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，限制了超出標(biāo)準(zhǔn)的人為成本增長。2.引入效率激勵(lì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更高利潤或避免虧損，有動(dòng)力縮短平均住院日、減少不必要的檢查治療和藥品耗材使用。3.促進(jìn)成本意識(shí)：將成本核算單元下移到病種層面，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注每個(gè)病種的成本構(gòu)成。4.規(guī)范診療行為：通過分組規(guī)則引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向臨床路徑靠近，減少變異，從而控制成本。5.與質(zhì)量掛鉤：DIP等支付方式常將質(zhì)量指標(biāo)（如術(shù)后并發(fā)癥率）納入支付調(diào)整，激勵(lì)機(jī)構(gòu)注重質(zhì)量，從源頭減少次生費(fèi)用。六、論述題24.結(jié)合支付方式改革的實(shí)踐，論述如何平衡費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源利用效率之間的關(guān)系。解析思路：平衡三者關(guān)系需采取綜合策略：1.科學(xué)設(shè)計(jì)支付標(biāo)準(zhǔn)：支付標(biāo)準(zhǔn)（如DRG權(quán)重、DIP分值）的制定需基于大量臨床數(shù)據(jù)，科學(xué)反映病例嚴(yán)重程度、治療難度和資源消耗，兼顧公平性與激勵(lì)性，避免“一刀切”。2.強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管與評(píng)價(jià)：建立完善的質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、安全、患者滿意度等指標(biāo)與支付結(jié)果掛鉤（如DIP的支付調(diào)整），形成正向激勵(lì)和反向約束。3.注重效率提升：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理流程、應(yīng)用新技術(shù)、推廣臨床路徑、提高床位周轉(zhuǎn)率和門診效率，在保證質(zhì)量前提下降低單位服務(wù)成本。4.實(shí)施支付方式組合：針對(duì)不同服務(wù)（如門診、住院、藥品、耗材、特殊治療）的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用DRG、DIP、按人頭、按床日等多種支付方式，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。5.加強(qiáng)信息支撐：提升病案首頁數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量，為科學(xué)分組、精準(zhǔn)支付、有效監(jiān)管提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。6.關(guān)注公平性：防止改革導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降或推諉重癥患者，尤其要關(guān)注不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同區(qū)域間的公平性，可設(shè)置過渡期、預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整金等。7.引導(dǎo)價(jià)值醫(yī)療：將支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品耗材集中采購、醫(yī)保目錄管理等因素統(tǒng)籌考慮，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注“量”轉(zhuǎn)向關(guān)注“質(zhì)”，提供高價(jià)值醫(yī)療服務(wù)。25.針對(duì)醫(yī)保支付方式改革中可能出現(xiàn)的推諉重癥患者、數(shù)據(jù)造假等問題，請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w的預(yù)防和治理措施。解析思路：針對(duì)問題，可采取以下措施：1.完善支付機(jī)制，增強(qiáng)激勵(lì)合理性：*合理設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)：確保標(biāo)準(zhǔn)既能激勵(lì)成本控制，又能覆蓋合理醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，特別是對(duì)復(fù)雜、危重病例應(yīng)有足夠支付。*引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整：在DIP等支付方式中，合理設(shè)置基于患者健康需求的riskadjustment機(jī)制，區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)病例組合的風(fēng)險(xiǎn)差異，體現(xiàn)公平。*建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、物價(jià)變動(dòng)、質(zhì)量變化等因素，定期更新支付標(biāo)準(zhǔn)和分組規(guī)則。2.強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，落實(shí)問責(zé)機(jī)制：*加強(qiáng)病案和醫(yī)療行為審核：利用信息化手段進(jìn)行智能審核和抽查，嚴(yán)查數(shù)據(jù)造假、分解住院、虛構(gòu)服務(wù)、掛床住院等行為。*完善質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：將病例組合指數(shù)、次均費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等多維度指標(biāo)納入評(píng)價(jià)，結(jié)果與支付、聲譽(yù)掛鉤。*建立嚴(yán)厲的處罰機(jī)制：對(duì)查實(shí)存在違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，依法依規(guī)進(jìn)行罰款、暫停支付、取消定點(diǎn)資格等處罰。3.提升信息化水平，強(qiáng)化數(shù)據(jù)應(yīng)用：*統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：推進(jìn)病案首頁、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和規(guī)范化，提高數(shù)據(jù)可比性和準(zhǔn)確性。*建設(shè)智能監(jiān)控系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常費(fèi)用和醫(yī)療行為模式，提前預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)。4.加強(qiáng)