2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）真題模擬模擬試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內）1.根據醫(yī)保政策，參保人員選擇非本人定點醫(yī)療機構進行門診就醫(yī)，其產生的費用通常（）。A.全部由個人承擔B.按照定點醫(yī)療機構標準報銷一定比例C.不能享受任何醫(yī)保待遇D.視同在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按比例報銷2.參保人員因工作需要需臨時到外地就醫(yī)，通常應事先辦理（）手續(xù)，否則返回后可能無法報銷。A.就醫(yī)登記B.醫(yī)保關系轉出C.異地就醫(yī)備案D.轉診申請3.以下哪種情況通常屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？（）A.未經備案在非定點醫(yī)療機構住院的費用B.使用醫(yī)保目錄外的藥品所產生的費用C.按規(guī)定在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢性病治療費用D.未經醫(yī)生處方的自購藥品費用4.醫(yī)保費用結算時，“起付線”指的是（）。A.年度最高報銷限額B.參保人員個人需負擔的費用額度C.定點醫(yī)療機構的收費標準D.統(tǒng)籌基金支付的最高比例5.住院費用結算后，參保人員發(fā)現存在符合報銷條件的目錄內費用未被納入結算，正確的處理方式是（）。A.自行聯系醫(yī)院補開發(fā)票和清單B.向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構申請復核C.向醫(yī)院投訴，要求退款D.等待下一年度集中結算6.以下關于醫(yī)保門診特殊病種報銷的說法，錯誤的是（）。A.通常需要先辦理申請審批手續(xù)B.報銷比例可能高于普通門診C.所有門診費用均可按特殊病種報銷D.需要使用指定的定點醫(yī)療機構7.參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，首先由（）支付。A.個人B.統(tǒng)籌基金C.地方政府D.定點醫(yī)院8.醫(yī)保報銷流程中，涉及對醫(yī)療費用真實性、合規(guī)性進行審查確認的環(huán)節(jié)是（）。A.就醫(yī)登記B.費用結算C.報銷申請D.審核備案9.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構緊急就醫(yī)后，回定點醫(yī)療機構報銷時，通常（）。A.不予報銷B.按非定點醫(yī)療機構標準報銷C.需提供急癥證明，可按規(guī)定報銷部分費用D.需先轉診至定點醫(yī)院再報銷10.醫(yī)保政策規(guī)定，部分藥品目錄外但臨床必需的藥品，經專家評審和相關部門批準后，可能納入（）。A.個人自費目錄B.統(tǒng)籌基金支付范圍C.門診特殊病種目錄D.定點醫(yī)院服務項目目錄二、判斷題（請將正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.所有參加基本醫(yī)療保險的參保人員，其門診醫(yī)療費用都能享受50%以上的報銷比例。（）2.參保人員轉診到上級醫(yī)院就醫(yī)，必須經過其原始就診醫(yī)院的批準。（）3.醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目就是完全免費的。（）4.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的自付費用，原則上由個人墊付后，再按規(guī)定向醫(yī)保經辦機構申請報銷。（）5.異地就醫(yī)備案通?？梢酝ㄟ^線上平臺、郵寄材料或現場辦理等多種方式進行。（）6.住院費用的報銷比例通常低于門診費用的報銷比例。（）7.任何情況下，參保人員都可以選擇任何一家醫(yī)療機構進行醫(yī)保費用結算。（）8.醫(yī)保待遇支付后，個人賬戶余額不足部分無法進行補充。（）9.門診慢性病、特殊病種的備案通常需要長期有效，但具體要求可能因病種和地區(qū)而異。（）10.對于醫(yī)保報銷結果有異議，參保人員只能向醫(yī)院投訴。（）三、簡答題1.簡述異地就醫(yī)直接結算的generally流程。2.導致醫(yī)保門診費用不能按比例報銷的常見原因有哪些？3.參保人員在申請住院費用報銷時，通常需要準備哪些基本材料？四、案例分析題李先生是某市職工醫(yī)保參保人員。2024年12月，因急性闌尾炎在市第一人民醫(yī)院（定點醫(yī)院）住院治療10天，花費總金額20000元。其中，醫(yī)保目錄內費用15000元，目錄外自費藥品費用500元，個人賬戶支付了1000元。已知該市三級醫(yī)院住院起付線為800元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%（起付線以上、封頂線以下）。請分析：1.李先生此次住院費用中，哪些部分可以申請統(tǒng)籌基金報銷？2.統(tǒng)籌基金預計將支付多少費用？3.李先生個人需要承擔多少費用？（區(qū)分自付和自費部分）試卷答案一、選擇題1.C*解析思路：醫(yī)保政策通常要求參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)才能享受報銷待遇，非定點醫(yī)療機構就醫(yī)往往被視為自費或按較低比例報銷，并非完全不能報銷，但選項C“不能享受任何醫(yī)保待遇”是更符合一般性規(guī)定的表述。2.C*解析思路：異地就醫(yī)備案是參保人員到參保地以外就醫(yī)前必須履行的程序，目的是確保就醫(yī)行為符合醫(yī)保政策規(guī)定，便于后續(xù)費用結算。沒有備案，返回參保地后往往無法通過統(tǒng)籌基金報銷相應費用。3.C*解析思路：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要支付符合規(guī)定的、在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。門診慢性病治療費用屬于政策規(guī)定的報銷范圍，且在定點醫(yī)療機構發(fā)生，因此通常由統(tǒng)籌基金按比例支付。4.B*解析思路：“起付線”是指參保人員需要自付一定比例或金額后，醫(yī)保才開始按比例報銷的費用門檻。它代表了個人需承擔的費用額度。5.B*解析思路：結算后的報銷復核是醫(yī)保經辦機構的職責。當參保人員認為結算結果有誤，特別是涉及目錄內費用未結算時，應向負責審核該定點醫(yī)療機構的醫(yī)保經辦機構提出復核申請。6.C*解析思路：門診特殊病種有嚴格的診斷標準和治療要求，并非所有門診費用都能按特殊病種報銷，只有符合特定病種目錄的疾病所產生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用才能享受相應待遇。7.A*解析思路：醫(yī)保費用結算遵循“先個人后統(tǒng)籌”的原則，即醫(yī)療費用首先從個人賬戶或現金支付，超出部分再按規(guī)定由統(tǒng)籌基金和個人承擔。8.D*解析思路：審核備案環(huán)節(jié)的核心功能就是對提交的報銷申請及相關材料進行真實性、合規(guī)性（如是否在規(guī)定目錄內、是否合理必要等）的審查確認，以決定是否批準支付。9.C*解析思路：針對急癥在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的情況，醫(yī)保政策通常有一定的靈活性。參保人員需提供有效急癥證明，經審核后，可以按規(guī)定報銷部分費用，而非完全自費或不予報銷。10.B*解析思路：醫(yī)保目錄外的藥品和項目原則上由個人自付。但為了保障臨床必需且價格合理的藥品能被使用，醫(yī)保部門會通過專家評審等方式，將符合條件的部分目錄外藥品臨時納入統(tǒng)籌基金支付范圍。二、判斷題1.×*解析思路：不同地區(qū)、不同險種（職工、居民）、不同就診類型（門診、住院）的報銷比例差異很大。并非所有參保人員的所有門診費用都能享受50%以上的報銷比例，很多情況報銷比例可能較低甚至不報銷。2.×*解析思路：轉診通常指從下級醫(yī)院向上級醫(yī)院轉診，一般由原始就診醫(yī)院開具轉診證明。但備案是關鍵，且上級醫(yī)院不一定需要批準原始醫(yī)院的轉診決定，重點在于是否符合轉診指征和異地就醫(yī)備案要求。3.×*解析思路：醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目是符合醫(yī)保政策規(guī)定、可由統(tǒng)籌基金支付一部分費用的項目，但并非免費。個人仍需承擔起付線以下、報銷比例之外以及自費部分的責任。4.√*解析思路：這是醫(yī)保費用報銷的基本流程。個人先行墊付醫(yī)療費用，然后憑發(fā)票、清單等材料到指定地點（醫(yī)院結算窗口、醫(yī)保經辦機構或線上平臺）申請報銷，結算未報銷部分。5.√*解析思路：為了方便參保人員，各地通常提供多種異地就醫(yī)備案渠道，包括國家統(tǒng)一線上平臺、地方政務服務APP或網站、醫(yī)保經辦機構窗口、郵寄等方式。6.√*解析思路：一般來說，由于住院醫(yī)療費用總額通常遠高于門診費用，且涉及的治療更復雜，住院費用的報銷門檻（如起付線）可能更高，報銷比例也可能相對低一些，導致整體報銷水平低于門診。7.×*解析思路：參保人員選擇醫(yī)療機構就醫(yī)時，必須遵守醫(yī)保政策關于定點醫(yī)療機構的規(guī)定。并非所有醫(yī)療機構都能進行醫(yī)保費用結算，未經備案在非定點機構就醫(yī)通常無法獲得統(tǒng)籌基金報銷。8.×*解析思路：個人賬戶資金不足時，通?？梢杂杀救嘶蚣彝コ蓡T通過特定渠道（如指定銀行柜臺、自助服務機、線上平臺）進行補充，補充額度一般有上限。9.√*解析思路：門診特殊病種備案通常有效期較長（如一年），但具體管理方式（如是否每年需重新審核備案、有效期等）可能因病種和地區(qū)政策而有所不同。10.×*解析思路：參保人員對醫(yī)保報銷結果有異議時，可以通過多種途徑維權，主要包括向醫(yī)保經辦機構申請復核、向上一級醫(yī)保部門投訴舉報，或者通過法律途徑解決，并非只能向醫(yī)院投訴。三、簡答題1.簡述異地就醫(yī)直接結算的generally流程。*解析思路：回答應涵蓋備案、就醫(yī)、結算三個核心環(huán)節(jié)。首先需要確定就醫(yī)地，并按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案（線上或線下）。然后，在備案有效的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。就醫(yī)時，只需攜帶社?？ǖ壬矸輵{證，由定點醫(yī)療機構直接與參保地醫(yī)保經辦機構進行費用結算，個人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。報銷流程由后臺系統(tǒng)處理。2.導致醫(yī)保門診費用不能按比例報銷的常見原因有哪些？*解析思路：從費用性質、就醫(yī)地點、參保狀態(tài)、政策規(guī)定等方面分析。常見原因包括：費用發(fā)生在非定點醫(yī)療機構；費用屬于醫(yī)保目錄外的自費項目；費用低于門診統(tǒng)籌基金起付標準；屬于應由個人賬戶支付的部分；參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案或轉診手續(xù)等。3.參保人員在申請住院費用報銷時，通常需要準備哪些基本材料？*解析思路：列舉申請報銷所需的核心文件。通常需要：有效身份證件（身份證、社?？ǎ?；住院費用結算發(fā)票；完整的住院病歷資料（包括門（急）診病歷、住院病歷、出院小結等）；醫(yī)保費用明細清單；按規(guī)定需要備案的，需提供異地就醫(yī)備案回執(zhí)或轉診證明等。具體材料清單可能因地區(qū)和報銷方式（現場報銷或事后報銷）略有不同。四、案例分析題李先生此次住院費用中，可以申請統(tǒng)籌基金報銷的部分是：醫(yī)保目錄內費用減去起付線后的費用。計算：15000元（目錄內費用）-800元（起付線）=14200元。統(tǒng)籌基金預計將支付：14200元×80%=11360