2025年醫(yī)保知識考試題庫——醫(yī)保政策宣傳與法規(guī)要點解析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.我國的基本醫(yī)療保險制度主要包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險B.居民基本醫(yī)療保險C.大病保險D.醫(yī)療救助E.以上都是2.職工基本醫(yī)療保險參保人的個人繳費通常（）。A.由用人單位全額承擔(dān)B.由個人全額承擔(dān)C.按照一定比例由用人單位和個人共同承擔(dān)D.免費繳納3.居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋的對象是（）。A.參加職工基本醫(yī)療保險的在職人員B.未參加職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)居民C.未參加職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)村戶籍居民D.所有城鎮(zhèn)職工4.醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，通常需要按照規(guī)定設(shè)定（）。A.報銷范圍B.起付標(biāo)準(zhǔn)C.報銷比例D.以上都是5.以下哪項通常不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用B.合理的藥品費用C.符合規(guī)定的診療項目費用D.定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)費用6.參保人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由（）按照規(guī)定支付。A.個人全部負(fù)擔(dān)B.醫(yī)保基金和本人按比例分擔(dān)C.用人單位墊付后報銷D.定點醫(yī)療機構(gòu)減免部分7.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循（）原則提供服務(wù)。A.公平、公正B.公開、透明C.以患者為中心D.以上都是8.基本醫(yī)療保險藥品目錄分為（）。A.甲類、乙類B.國家醫(yī)保目錄、地方增補目錄C.西藥、中成藥D.處方藥、非處方藥9.以下關(guān)于甲類藥品的描述，正確的是（）。A.使用時個人自付比例最高B.在醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)，個人自付比例相對較低C.不在醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)D.只適用于住院費用10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時，收取的（）費用原則上由個人支付。A.診療費B.檢查費C.藥品費（乙類藥品）D.手術(shù)費二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.參加基本醫(yī)療保險后，所有的醫(yī)療費用都可以得到全額報銷。（）2.異地就醫(yī)結(jié)算主要是指參保人在參保地以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用能夠按照規(guī)定得到報銷。（）3.醫(yī)?；鸬倪\行原則是大數(shù)法則和權(quán)利與義務(wù)對等。（）4.定點零售藥店也屬于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的一種類型，參保人可以在其購買符合規(guī)定的藥品。（）5.任何個人或單位以騙取醫(yī)保基金支付為目的，偽造醫(yī)療費用憑證等行為，都屬于欺詐騙保行為。（）6.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是讓參保人了解自己能享受哪些待遇，不能享受哪些待遇。（）7.基本醫(yī)療保險待遇享受資格的認(rèn)定，與個人的工作單位性質(zhì)直接相關(guān)。（）8.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目，在符合規(guī)定的情況下，也可能由醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M用。（）9.職工基本醫(yī)療保險的參保人員，其子女通?？梢愿S參保，享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。（）10.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)堅持準(zhǔn)確性、科學(xué)性，避免使用模糊或容易引起誤解的語言。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.基本醫(yī)療保險制度是國家通過立法，建立______，為參保人員提供醫(yī)療費用補償?shù)闹贫劝才拧?.醫(yī)?；鸬膩碓粗饕ㄓ萌藛挝焕U納的______和個人繳納的______。3.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，一般需要扣除一個起付標(biāo)準(zhǔn)，即______。4.超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保基金按______支付。5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》是為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，維護(hù)______，保障參保人員合法權(quán)益而制定的。6.向社會公眾宣傳醫(yī)保政策，應(yīng)確保信息的______和______。7.醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)不得將應(yīng)由個人自付的費用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)?；鹬Ц?。8.參保人員因急診、轉(zhuǎn)診等特殊情況在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合規(guī)定的部分，經(jīng)______后，可由醫(yī)?；鹬Ц丁?.基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品，使用時需要由______支付部分費用。10.醫(yī)保政策宣傳中，要善于運用______、______等多種形式，提高宣傳的覆蓋面和效果。四、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險在參保對象和籌資機制上的主要區(qū)別。2.參保人員如何確定自己就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)？更換定點醫(yī)療機構(gòu)需要辦理什么手續(xù)？3.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要目的是什么？常見的欺詐騙保行為有哪些？4.在進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳時，應(yīng)重點關(guān)注哪些內(nèi)容？如何提高宣傳的針對性和有效性？五、案例分析題某地參保人員張女士，因急性闌尾炎在市內(nèi)一家定點綜合醫(yī)院住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品和乙類藥品，并接受了手術(shù)治療。已知該市職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)為本地居民年人均醫(yī)療費用的8%，報銷比例為85%。假設(shè)張女士住院期間的總醫(yī)療費用為30000元，其中甲類藥品費用5000元，乙類藥品費用8000元，其他費用17000元。請根據(jù)上述信息，分析：（1）張女士此次住院費用中，哪些部分可能需要個人先行墊付？（2）如果張女士的繳費基數(shù)對應(yīng)的人均醫(yī)療費用低于全市平均水平，起付標(biāo)準(zhǔn)是否會相應(yīng)調(diào)整？為什么？（3）假設(shè)張女士的住院費用全部符合報銷范圍，她個人需要承擔(dān)多少醫(yī)療費用？（不考慮異地就醫(yī)等其他因素）試卷答案一、選擇題1.E2.C3.B4.D5.A6.B7.D8.A9.B10.C二、判斷題1.錯誤2.正確3.正確4.正確5.正確6.正確7.錯誤8.正確9.錯誤10.正確三、填空題1.醫(yī)療風(fēng)險2.費用；個人賬戶3.起付標(biāo)準(zhǔn)4.報銷比例5.醫(yī)?；鸢踩?.準(zhǔn)確；及時7.規(guī)定8.審核備案9.個人10.圖文；口語四、簡答題1.答案要點：*參保對象：職工基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員及其配偶、子女等；居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民和農(nóng)村居民。*籌資機制：職工基本醫(yī)療保險主要由用人單位和個人按比例共同繳費；居民基本醫(yī)療保險主要依靠政府補貼和個人少量繳費。2.答案要點：*確定方式：通常通過社保部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)名單或信息系統(tǒng)查詢確定。*更換手續(xù)：一般需要在規(guī)定時間內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記或通過官方平臺線上申請。3.答案要點：*主要目的：保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)基金公平，防止欺詐騙保行為，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。*常見欺詐騙保行為：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、串換藥品或診療項目、掛床住院、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等。4.答案要點：*重點關(guān)注內(nèi)容：醫(yī)保參保繳費政策、待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)（如報銷比例、起付線、封頂線）、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、異地就醫(yī)結(jié)算、個人賬戶使用、欺詐騙保法規(guī)等。*提高針對性和有效性措施：了解目標(biāo)群體特點，采用通俗易懂的語言和喜聞樂見的形式（如宣傳冊、視頻、講座、咨詢活動），結(jié)合時事熱點和群眾關(guān)切進(jìn)行宣傳，加強互動反饋。5.答案要點：*張女士可能需要個人先行墊付的部分：住院費用的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，以及乙類藥品費用中應(yīng)由個人自付的部分。*起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：如果張女士的繳費基數(shù)對應(yīng)的人均醫(yī)療費用低于全市平均水平，起付標(biāo)準(zhǔn)可能會按該較低水平或規(guī)定比例調(diào)整，具體依據(jù)當(dāng)?shù)卣?。通常起付?biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和人均醫(yī)療費用掛鉤。*個人需要承擔(dān)的醫(yī)療費用：首先計算起付標(biāo)準(zhǔn)金額（假設(shè)為2400元，30000*8%）。然后計算醫(yī)?；鹂蓤箐N金額（扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后剩余費用18400元）的85%，即15640元。最后計算個人自付金額：起付標(biāo)準(zhǔn)2400元+乙類藥品個人自付部分（8000*（1-85%）=1200元）+（30000-2400-8000-15640）*（1-85%）=2400+1200+640=4240元。合計個人需承擔(dān)4240元。（注：此計算假設(shè)所有費用均符合報銷范圍且個人自付比例按乙類藥品整體計算，實際可能分段計算或有起付線以上的起付比例，具體需依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)則）。五、案例分析題（本部分主要考察綜合運用政策知識分析具體問題的能力，答案要點如下）答案要點：（1）個人可能需要先行墊付的費用包括：醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)2400元（假設(shè)人均費用為30000元/年，2400=30000*8%），以及乙類藥品費用的個人自付部分8000元*（1-85%）=1200元?？傆嬛辽傩枰獕|付3600元。（2）起付標(biāo)準(zhǔn)會相應(yīng)調(diào)整。因為起付標(biāo)準(zhǔn)通常與當(dāng)?shù)鼐用衲耆司t(yī)療費用水平掛鉤，個人繳費基數(shù)對應(yīng)的人均費用較低，意味著該居民的起付標(biāo)準(zhǔn)可能會按較低比例（如本地一半）或