醫(yī)療保險理賠服務(wù)合同2025鑒于保險方（以下簡稱“保險方”）需要委托醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)（以下簡稱“服務(wù)方”）提供醫(yī)療保險理賠相關(guān)服務(wù)，以提升理賠效率、優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)并保障被保險人權(quán)益；服務(wù)方（以下簡稱“服務(wù)方”）愿意接受保險方的委托，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：第一條定義與解釋除非本協(xié)議另有約定，下列詞語具有以下含義：1.1“醫(yī)療保險”：指保險方根據(jù)保險合同約定，對被保險人因疾病或意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU。1.2“理賠”：指被保險人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出后，向保險方申請報(bào)銷或墊付，并經(jīng)保險方審核確認(rèn)后進(jìn)行賠付的過程。1.3“醫(yī)療服務(wù)”：指由服務(wù)方提供的診斷、治療、康復(fù)、保健等相關(guān)的醫(yī)療活動。1.4“醫(yī)療費(fèi)用”：指被保險人在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出時，按照保險合同約定應(yīng)由保險方承擔(dān)的費(fèi)用范圍。1.5“被保險人”：指參加保險方提供的醫(yī)療保險計(jì)劃的個人或團(tuán)體成員。1.6“合同生效日”：指本協(xié)議經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章/合同專用章之日。1.7“合同終止日”：指本協(xié)議約定的期限屆滿之日或雙方協(xié)商一致終止之日。第二條服務(wù)范圍與內(nèi)容2.1服務(wù)方同意根據(jù)保險方的要求，在保險合同約定的范圍內(nèi)，為被保險人提供以下理賠服務(wù)：2.1.1協(xié)助理賠：服務(wù)方應(yīng)積極協(xié)助被保險人或保險方進(jìn)行理賠申請，指導(dǎo)被保險人或保險方準(zhǔn)備并提交必要的醫(yī)療記錄和證明材料。2.1.2信息共享：服務(wù)方應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地向保險方提供被保險人的就醫(yī)信息、診療信息、費(fèi)用信息等相關(guān)數(shù)據(jù)，并保證所提供信息的真實(shí)性、合法性和有效性。2.1.3預(yù)授權(quán)：對于合同約定的需要事先獲得保險方授權(quán)的特殊治療或高額醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，服務(wù)方應(yīng)主動協(xié)助被保險人向保險方申請預(yù)授權(quán)，并嚴(yán)格按照保險方授權(quán)范圍進(jìn)行診療活動。2.1.4費(fèi)用審核：服務(wù)方應(yīng)積極配合保險方對醫(yī)療費(fèi)用的合理性與合規(guī)性進(jìn)行審核，對保險方提出的疑問或需要解釋的情況，應(yīng)及時予以說明和澄清。2.1.5爭議處理：服務(wù)方應(yīng)積極配合保險方處理理賠過程中出現(xiàn)的爭議，并根據(jù)保險方的指示或雙方協(xié)商，尋求合理的解決方案。2.1.6提供必要協(xié)助：服務(wù)方應(yīng)根據(jù)保險方的要求，提供其他與理賠服務(wù)相關(guān)的必要協(xié)助。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1保險方的權(quán)利與義務(wù)：3.1.1權(quán)利：保險方有權(quán)審核服務(wù)方提供的醫(yī)療費(fèi)用信息及相關(guān)資料，并根據(jù)保險合同約定及理賠規(guī)則對理賠申請進(jìn)行最終決定；保險方有權(quán)要求服務(wù)方提供必要的協(xié)助和更正錯誤的資料；保險方有權(quán)對服務(wù)方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、評估和考核，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)措施。3.1.2義務(wù)：保險方應(yīng)按照合同約定及保險合同條款的約定，及時向符合條件的被保險人或服務(wù)方支付賠款；保險方應(yīng)向服務(wù)方提供清晰、明確的理賠規(guī)則、流程及所需資料清單的指導(dǎo)；保險方應(yīng)定期或不定期對服務(wù)方進(jìn)行理賠知識、合同條款及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，并建立有效的溝通機(jī)制。3.2服務(wù)方的權(quán)利與義務(wù)：3.2.1權(quán)利：服務(wù)方有權(quán)要求保險方按照合同約定及時支付應(yīng)由保險方承擔(dān)的賠款；服務(wù)方對保險方作出的理賠決定有異議的，有權(quán)提出申訴或按照合同約定的爭議解決方式進(jìn)行處理。3.2.2義務(wù)：服務(wù)方應(yīng)嚴(yán)格依照本協(xié)議約定及保險合同約定的服務(wù)范圍和內(nèi)容，提供專業(yè)、高效、準(zhǔn)確的理賠服務(wù)；服務(wù)方應(yīng)確保其為被保險人提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，并保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全；服務(wù)方應(yīng)妥善保護(hù)被保險人的隱私和商業(yè)秘密，未經(jīng)保險方或被保險人同意，不得向任何第三方泄露；服務(wù)方應(yīng)積極配合保險方的理賠審核工作，如實(shí)提供所需資料，并根據(jù)保險方的指示進(jìn)行必要的解釋和說明。第四條理賠流程4.1理賠申請：被保險人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出，符合保險合同約定的理賠條件的，應(yīng)按照保險合同約定及時向保險方或服務(wù)方提出理賠申請。被保險人申請理賠時，應(yīng)如實(shí)告知保險事故發(fā)生情況，并按照要求提交身份證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、診斷證明等必要的申請材料。服務(wù)方應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人完成理賠申請，并協(xié)助其準(zhǔn)備相關(guān)材料。4.2理賠審核：保險方或服務(wù)方收到理賠申請材料后，應(yīng)根據(jù)保險合同約定及理賠規(guī)則，對申請材料的完整性、合規(guī)性以及醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行審核。審核過程中，如發(fā)現(xiàn)材料不齊全或需要補(bǔ)充說明的，應(yīng)及時通知被保險人或服務(wù)方進(jìn)行補(bǔ)充。服務(wù)方應(yīng)積極配合保險方的審核工作，提供必要的協(xié)助和解釋。4.3賠款支付：保險方審核通過后，應(yīng)按照保險合同約定及國家相關(guān)法律法規(guī)，將被保險人應(yīng)得的賠款支付至被保險人指定的銀行賬戶或服務(wù)方指定賬戶。如涉及服務(wù)方墊付醫(yī)療費(fèi)用的，保險方應(yīng)在收到服務(wù)方提供的合規(guī)發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單后，按照合同約定及時將墊付款項(xiàng)支付給服務(wù)方。第五條費(fèi)用承擔(dān)5.1服務(wù)方因提供本協(xié)議約定的理賠服務(wù)而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于系統(tǒng)對接費(fèi)、數(shù)據(jù)傳輸費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等，經(jīng)保險方事先書面同意后，由保險方按照合同約定的方式和標(biāo)準(zhǔn)支付給服務(wù)方。5.2因被保險人未按照保險合同約定或本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致保險方或服務(wù)方產(chǎn)生額外費(fèi)用的，相關(guān)費(fèi)用由被保險人承擔(dān)。第六條違約責(zé)任6.1保險方未按照本協(xié)議約定或保險合同約定支付賠款的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償服務(wù)方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。保險方應(yīng)支付的費(fèi)用延遲支付期間，還應(yīng)按日向服務(wù)方支付延遲支付金額的萬分之五作為違約金。6.2服務(wù)方未按照本協(xié)議約定提供理賠服務(wù)的，或提供的服務(wù)不符合合同約定的標(biāo)準(zhǔn)和要求的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償保險方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。服務(wù)方應(yīng)支付的費(fèi)用延遲履行期間，還應(yīng)按日向保險方支付延遲履行金額的萬分之五作為違約金。6.3任何一方違反本協(xié)議的保密條款，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第七條保密條款7.1保險方和服務(wù)方在履行本協(xié)議過程中，以及在本協(xié)議終止后，均應(yīng)對從對方獲取的任何商業(yè)秘密、技術(shù)信息、經(jīng)營數(shù)據(jù)以及被保險人的個人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)。7.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露、使用或允許他人使用從對方獲取的保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)依法要求披露的除外。7.3本協(xié)議所稱保密信息包括但不限于：本協(xié)議內(nèi)容、保險方和服務(wù)方的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、客戶信息、運(yùn)營數(shù)據(jù)、技術(shù)秘密等。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院通過訴訟解決。第九條合同的生效、變更和終止9.1本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章/合同專用章之日起生效。9.2經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本協(xié)議內(nèi)容。任何書面變更應(yīng)經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章/合同專用章后生效。9.3本協(xié)議在約定的期限內(nèi)履行完畢，或雙方協(xié)商一致終止后終止。協(xié)議終止不影響終止前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)。第十條其他條款10.1通知：雙方應(yīng)通過書面形式（包括但不限于書面信函、傳真、電子郵件等）向?qū)Ψ皆诒緟f(xié)議中載明的地址或聯(lián)系方式發(fā)送通知。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前書面通知對方。10.2法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及