醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理制度（范本）第一章總則第一條制度目的為規(guī)范醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息的采集、審核、存儲、使用與發(fā)布全流程管理，保障數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確、安全可控，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管、政策優(yōu)化、決策支持中的核心作用，依據(jù)國家《醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》及地方醫(yī)保管理要求，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于各級醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以及接入醫(yī)保系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“數(shù)據(jù)責(zé)任單位”）的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息管理活動，涵蓋參保登記、基金收支、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)管稽查等全領(lǐng)域數(shù)據(jù)。第三條核心原則精準(zhǔn)性原則：統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)口徑與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)來源可追溯、邏輯可校驗(yàn)，杜絕虛假數(shù)據(jù)與無效信息；安全性原則：建立“制度+技術(shù)”雙重防護(hù)體系，保障參保人敏感信息與基金數(shù)據(jù)安全，防范泄露、篡改風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)范性原則：明確各環(huán)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任主體，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)工作全流程標(biāo)準(zhǔn)化、可監(jiān)管；實(shí)用性原則：推動數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化，為醫(yī)保政策制定、基金運(yùn)行監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)防控提供有效支撐。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工第四條管理體系構(gòu)建建立“統(tǒng)籌協(xié)調(diào)+分級負(fù)責(zé)”的管理體系，明確各級單位職責(zé)邊界：醫(yī)保行政部門（統(tǒng)籌層）制定統(tǒng)計(jì)信息管理規(guī)章制度與發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑、指標(biāo)體系及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)財(cái)政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等跨部門數(shù)據(jù)共享，建立協(xié)同機(jī)制；組織數(shù)據(jù)質(zhì)量考核與安全監(jiān)督，對違規(guī)行為實(shí)施追責(zé)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（執(zhí)行層）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)信息的日常采集、審核、匯總與上報(bào)，搭建數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控體系；對接數(shù)據(jù)責(zé)任單位，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)支持；承擔(dān)數(shù)據(jù)存儲管理與安全防護(hù)，落實(shí)應(yīng)急處置要求。數(shù)據(jù)責(zé)任單位（源頭層）按要求提供真實(shí)、完整的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，明確內(nèi)部數(shù)據(jù)報(bào)送責(zé)任人；配合開展數(shù)據(jù)質(zhì)量核查與安全整改，落實(shí)終端安全防護(hù)措施。第五條崗位設(shè)置與資質(zhì)要求統(tǒng)計(jì)管理崗：負(fù)責(zé)制度落地與流程監(jiān)管，需具備3年以上醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉統(tǒng)計(jì)調(diào)查規(guī)范；數(shù)據(jù)采集崗：承擔(dān)數(shù)據(jù)錄入與初步核驗(yàn)，需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)操作考核；質(zhì)量審核崗：實(shí)施數(shù)據(jù)深度校驗(yàn)，需掌握邏輯分析、趨勢比對等審核方法；安全管理崗：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)安全防護(hù)與風(fēng)險(xiǎn)排查，需具備網(wǎng)絡(luò)安全或數(shù)據(jù)管理專業(yè)資質(zhì)。第三章統(tǒng)計(jì)信息全生命周期管理規(guī)范第一節(jié)數(shù)據(jù)采集：源頭管控確?！皯?yīng)采盡采、真實(shí)可靠”第六條采集范圍與標(biāo)準(zhǔn)核心數(shù)據(jù)類別數(shù)據(jù)類型具體內(nèi)容責(zé)任單位報(bào)送時(shí)限參保信息參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、待遇享受情況等醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、稅務(wù)部門月度終了后3個(gè)工作日基金數(shù)據(jù)收支明細(xì)、結(jié)余規(guī)模、撥付進(jìn)度等醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門季度終了后5個(gè)工作日診療費(fèi)用數(shù)據(jù)病種分布、次均費(fèi)用、藥品耗材占比等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度終了后2個(gè)工作日監(jiān)管數(shù)據(jù)違規(guī)線索、稽查結(jié)果、整改情況等醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門即時(shí)報(bào)送（重大線索）采集標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一：制定《醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)元目錄》，明確每個(gè)指標(biāo)的定義、統(tǒng)計(jì)口徑、格式要求（如“次均住院費(fèi)用”需剔除異地就醫(yī)墊付費(fèi)用），確?？鐔挝粩?shù)據(jù)可比。第七條采集方式自動化采集：依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)等自動抓取、實(shí)時(shí)同步，減少人工錄入誤差；標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)送：對暫無法自動采集的數(shù)據(jù)，統(tǒng)一使用制式報(bào)表（Excel模板或系統(tǒng)表單），明確填報(bào)規(guī)范與校驗(yàn)規(guī)則（如“繳費(fèi)金額”不得為負(fù)數(shù)）；多源核驗(yàn)：對跨部門數(shù)據(jù)（如參保人數(shù)與繳費(fèi)數(shù)據(jù)），通過系統(tǒng)對接實(shí)現(xiàn)交叉比對，確保一致性。第二節(jié)數(shù)據(jù)審核：三級校驗(yàn)保障“準(zhǔn)、真、優(yōu)”第八條審核機(jī)制（“三審法”落地）一級審核（源頭自審）：數(shù)據(jù)責(zé)任單位在報(bào)送前，通過系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則進(jìn)行邏輯檢驗(yàn)（如“住院天數(shù)>365天”標(biāo)記為異常），對異常數(shù)據(jù)核實(shí)修正后上報(bào)；二級審核（經(jīng)辦復(fù)審）：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用“邏輯檢驗(yàn)+趨勢分析”：邏輯檢驗(yàn)：核查數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性（如“診療費(fèi)用總額應(yīng)等于藥品費(fèi)+診療費(fèi)+耗材費(fèi)之和”）；趨勢分析：對比同比、環(huán)比數(shù)據(jù)及與區(qū)域平均水平差異，排查不合理波動（如某醫(yī)院次均費(fèi)用環(huán)比增長50%）；三級審核（抽審核驗(yàn)）：醫(yī)保行政部門每季度抽取10%的數(shù)據(jù)樣本，結(jié)合業(yè)務(wù)檔案、現(xiàn)場核查等方式驗(yàn)證準(zhǔn)確性，形成審核報(bào)告。第九條異常數(shù)據(jù)處置即時(shí)反饋：審核發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，1個(gè)工作日內(nèi)通過系統(tǒng)向責(zé)任單位發(fā)出整改通知，明確修正要求與時(shí)限；分級處置：對非故意錯(cuò)報(bào)，限期修正并納入月度考核；對惡意造假，暫停數(shù)據(jù)責(zé)任單位醫(yī)保結(jié)算資格，依規(guī)追責(zé)；溯源歸檔：建立異常數(shù)據(jù)處置臺賬，記錄問題描述、整改結(jié)果、責(zé)任人員等信息，留存?zhèn)洳?。第三?jié)數(shù)據(jù)存儲與安全：全鏈條防護(hù)筑牢安全基石第十條存儲管理規(guī)范存儲載體：采用加密數(shù)據(jù)庫存儲統(tǒng)計(jì)信息，敏感數(shù)據(jù)（如參保人身份證號、病歷信息）實(shí)施脫敏處理（掩碼顯示、加密存儲）；備份機(jī)制：建立“本地+異地”雙備份體系，每日自動增量備份、每周全量備份，備份數(shù)據(jù)保存期限不少于5年；生命周期管理：按數(shù)據(jù)重要性分級存儲，原始數(shù)據(jù)永久保存，匯總分析數(shù)據(jù)保存期限不少于10年，過期數(shù)據(jù)按流程審批后銷毀。第十一條安全防護(hù)措施技術(shù)防護(hù)：構(gòu)建“物理隔離+內(nèi)部管控”雙層次防護(hù)體系，醫(yī)保專網(wǎng)入口部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，終端統(tǒng)一安裝殺毒軟件與安全管理系統(tǒng)，定期漏洞掃描；權(quán)限管控：實(shí)行“最小權(quán)限”原則，按崗位設(shè)置數(shù)據(jù)訪問權(quán)限（如統(tǒng)計(jì)崗僅可查詢匯總數(shù)據(jù)，經(jīng)辦崗可查看關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)），權(quán)限變更需逐級審批；操作留痕：對數(shù)據(jù)查詢、修改、導(dǎo)出等操作全程日志記錄，包含操作人、時(shí)間、內(nèi)容等信息，日志保存期限不少于3年，確?？勺匪?、可核查。第四節(jié)數(shù)據(jù)使用與發(fā)布：規(guī)范應(yīng)用提升數(shù)據(jù)價(jià)值第十二條內(nèi)部使用管理使用權(quán)限：因政策制定、基金監(jiān)測等工作需要使用數(shù)據(jù)的，需填寫《數(shù)據(jù)使用申請表》，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人及安全管理崗審批；使用規(guī)范：內(nèi)部分析報(bào)告、工作簡報(bào)等使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，需標(biāo)注數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計(jì)時(shí)段，不得篡改或夸大數(shù)據(jù)結(jié)論；共享機(jī)制：跨部門數(shù)據(jù)共享需簽訂《數(shù)據(jù)共享協(xié)議》，明確使用范圍與保密責(zé)任，禁止用于約定外用途。第十三條外部發(fā)布管理發(fā)布原則：遵循“分類施策、精準(zhǔn)公開”，參保率、基金收支總體情況等一般性數(shù)據(jù)可公開發(fā)布，敏感數(shù)據(jù)（如個(gè)體診療信息）嚴(yán)格保密；發(fā)布流程：發(fā)布前召開準(zhǔn)備會，征求數(shù)據(jù)責(zé)任單位、紀(jì)檢監(jiān)察等部門意見，校準(zhǔn)發(fā)布內(nèi)容；選擇政府門戶網(wǎng)站、醫(yī)保官網(wǎng)等權(quán)威渠道發(fā)布，同步開展政策解讀與現(xiàn)場答疑；邀請紀(jì)檢監(jiān)察部門參與發(fā)布過程，增強(qiáng)公信力；發(fā)布?xì)w檔：留存發(fā)布材料、答疑記錄等資料，歸檔保存不少于3年。第五節(jié)數(shù)據(jù)應(yīng)用與成果轉(zhuǎn)化第十四條常態(tài)化應(yīng)用場景決策支持：每月開展基金運(yùn)行分析，納入DIP病種分布、再住院率等核心指標(biāo)，為病種分值優(yōu)化、分級診療政策制定提供依據(jù)；風(fēng)險(xiǎn)防控：建立“紅黑榜”機(jī)制，對異常數(shù)據(jù)（如高費(fèi)用科室、高頻違規(guī)機(jī)構(gòu)）重點(diǎn)監(jiān)測，開展專項(xiàng)核查與整改督辦；服務(wù)優(yōu)化：通過參保人群結(jié)構(gòu)分析，精準(zhǔn)匹配醫(yī)保服務(wù)資源（如針對老年參保群體增加慢性病管理服務(wù)）。第十五條成果轉(zhuǎn)化機(jī)制定期報(bào)告：每月形成《醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)簡報(bào)》，每季度出具《基金運(yùn)行分析報(bào)告》，為決策層提供數(shù)據(jù)支撐；問題整改：對數(shù)據(jù)反映的突出問題（如某類藥品費(fèi)用異常增長），牽頭相關(guān)部門制定整改方案，跟蹤落實(shí)效果；經(jīng)驗(yàn)推廣：總結(jié)數(shù)據(jù)應(yīng)用典型案例（如通過數(shù)據(jù)分析優(yōu)化醫(yī)保支付方式），形成可復(fù)制的工作模式。第四章保障措施第十六條制度保障每年結(jié)合國家政策調(diào)整與工作實(shí)際，修訂《醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)元目錄》《數(shù)據(jù)審核規(guī)則》等配套文件；將統(tǒng)計(jì)信息管理納入醫(yī)保工作年度考核，與數(shù)據(jù)責(zé)任單位的資金撥付、準(zhǔn)入資格掛鉤。第十七條技術(shù)保障定期升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，優(yōu)化數(shù)據(jù)采集、審核、分析功能，提升自動化水平；建立信息安全應(yīng)急預(yù)案，每半年開展1次網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露等場景的應(yīng)急演練，確保突發(fā)情況快速處置。第十八條人才保障開展常態(tài)化培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋統(tǒng)計(jì)制度、數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)操作等，每年培訓(xùn)不少于2次，提升人員專業(yè)能力；建立“導(dǎo)師制”，由資深統(tǒng)計(jì)人員帶教新人，通過實(shí)操演練強(qiáng)化技能。第十九條監(jiān)督考核醫(yī)保行政部門每季度開展數(shù)據(jù)質(zhì)量與安全專項(xiàng)檢查，通報(bào)檢查結(jié)果，對問題單位限期整改；考核指標(biāo)包