精神科病歷書寫規(guī)范

目錄CONTENT一二三四五病歷書寫的基本要求大病歷（住院病歷）首次病程記錄上級醫(yī)師查房記錄日常病程記錄病歷書寫的基本要求一病歷書寫規(guī)范參考用書

病歷是醫(yī)生對病人的病史、癥狀、體征和個各種檢查結(jié)果進(jìn)行歸納，整理分析而寫成的醫(yī)療文件，它客觀地記載著疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程。病歷書寫基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。2、醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時，除醫(yī)囑需要取消時使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。電子病歷要保留醫(yī)師的修改痕跡及時間。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫基本要求4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，并需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。6、教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員和未經(jīng)認(rèn)定資格的進(jìn)修生，按教學(xué)要求和醫(yī)院規(guī)定，在書寫病歷時，必須由帶教老師負(fù)責(zé)審閱并簽名。病歷書寫基本要求7、上級醫(yī)務(wù)人員具有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，如系錯學(xué)、錯句，用雙橫線畫在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)，并簽名。8、時限要求：入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成，首次上級醫(yī)師查房記錄48小時內(nèi)完成，主任（副主任）醫(yī)師查房記錄72小時內(nèi)完成，搶救記錄6小時內(nèi)完成。9、醫(yī)師查房記錄的要求，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱醫(yī)師每周查房至少1次。病歷書寫基本要求10、凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同。11、實施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。住院病歷內(nèi)容和要求二住院病歷內(nèi)容-一般情況

患者一般情況包括姓名、性別、年齡（填寫實足年齡或出生年、月、日，不可用“兒”或“成”代替）、文化程度、婚姻狀況、籍貫（寫明省、市、縣）、民族、職業(yè)（寫明具體工作，不要籠統(tǒng)地寫為干部、工人）、工作單位、住址（農(nóng)村應(yīng)記錄到村，城鎮(zhèn)應(yīng)記錄到街道門牌號碼）、入院日期、記錄日期（應(yīng)具體到時，分）、病史陳述者（代述者應(yīng)注明與患者的關(guān)系）、可靠程度。住院病歷內(nèi)容-主訴1、主訴是促使患者就診的主要原因，包括引起患者不適的癥狀（體征）和持續(xù)時間。例如：敏感多疑，憑空聞聲**年。2、主訴既要簡明精煉，又要能確切反映患者的發(fā)病特點，一般不超過20字。3、從主訴的歸納應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。如主訴：敏感多疑，行為紊亂**年。最后診斷：抑郁發(fā)作。主訴就與診斷不相符，主訴內(nèi)容需要重新歸納。4、主訴要避免使用病名或診斷性名詞。如主訴中不要出現(xiàn)“幻覺”“妄想”“精神發(fā)育遲滯”等詞。建議用“憑空聞聲”“敏感多疑”“發(fā)育落后，學(xué)習(xí)困難”等詞語來加以描述。5、主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序依次列出、一般不超過3個。在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”“數(shù)月”等含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng)具體到小時、分鐘。住院病歷內(nèi)容-現(xiàn)病史

圍繞主訴詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過和診治情況。一、起病情況：多次發(fā)作者，應(yīng)從初次發(fā)病時寫起。記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。住院次數(shù)較多診斷均一致（＞3次以上）的，首次發(fā)病和末次發(fā)作過程重點描述，中間可以簡述。1、起病日期：何時出現(xiàn)精神異常，在何種場合發(fā)生。在詢問起病時間后，還要再追溯一下起病前有無反?，F(xiàn)象，以確定真實起病日期。起病時間與主訴時間要一致住院病歷內(nèi)容-現(xiàn)病史2、起病原因與誘因：發(fā)病有無直接原因或誘發(fā)、加重的因素等。-有無精神刺激：應(yīng)分析并說明刺激的性質(zhì)、強度和持續(xù)時間與精神癥狀發(fā)生之間的關(guān)系，病人對刺激的主觀態(tài)度，以判斷刺激是直接原因、誘因、還是與起病為偶合。-有無物質(zhì)濫用：了解有無中毒、藥物過量、藥物依賴、長期酗酒、戒酒、吸毒以及服用易導(dǎo)致精神障礙的藥物，判斷與精神障礙之間的關(guān)系。-有無器質(zhì)性因素：伴發(fā)軀體疾病者，應(yīng)了解軀體疾病的主要癥狀、診斷及治療情況。精神癥狀出現(xiàn)時間及其與軀體疾病之間的消長關(guān)系。3、起病形式：急性、亞急性或緩慢起病，有無自動緩解現(xiàn)象。起病前驅(qū)癥狀：異常的語言(引用原話)、動作、表情、飲食、睡眠等。住院病歷內(nèi)容-現(xiàn)病史二、病情演變1、癥狀變化：初發(fā)癥狀與目前癥狀有何改變，哪些是主要癥狀，哪些是附加癥狀；主要癥狀，主訴的相關(guān)內(nèi)容，逐一描述，如多疑，患者的表現(xiàn)是什么，可以引用患者的原話，癥狀演變發(fā)展過程、持續(xù)存在還是一過性出現(xiàn)；各癥狀出現(xiàn)的先后順序；各癥狀的具體內(nèi)容，與心因的關(guān)系；癥狀的性質(zhì)，是原發(fā)還是繼發(fā)。2、病程特點：是發(fā)作性（每次表現(xiàn)時間短而規(guī)則者，主要指癲癇、偏頭痛等）、周期性（間歇期規(guī)則，主要指周期性精神?。㈤g歇性（如精神分裂癥，情感性疾病等）、還是持續(xù)進(jìn)行性（如精神分裂癥、情感性疾病等）。發(fā)作性或間歇性者要了解每次發(fā)作的時間、持續(xù)時間、癥狀特點、治療經(jīng)過及療效，間歇期有無異常。住院病歷內(nèi)容-現(xiàn)病史3、診療經(jīng)過：患者發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過，包括診治的醫(yī)療機構(gòu)、時間、相關(guān)檢查、結(jié)果、診斷名稱及治療方法，所用藥物藥名、劑量、用法、療程、療效及不良反應(yīng)。在記錄診斷名稱、藥物名稱時均用雙引號以示區(qū)別4、排除癥狀：與本次疾病診斷可能混淆的其他疾病的主要癥狀或有鑒別診斷意義的陰性癥狀。如分裂癥要了解有無情緒高漲與低落的病史，情感障礙要了解有無幻覺、妄想及行為異常等分裂的表現(xiàn)。住院病歷內(nèi)容-現(xiàn)病史三、一般情況及風(fēng)險防護(hù)問題

有無消極觀念、自殺、自傷、傷人、毀物、攻擊、出走、裸體、追逐異性等行為。近來軀體情況與社會適應(yīng)能力如何。近期有無拒食、有無長期進(jìn)食不佳等情況，近期飲水、睡眠、生活自理、大小便、體力及體重等情況。住院病歷內(nèi)容-既往史1、重點詢問有無軀體疾病史，了解過去健康和疾病情況，按發(fā)病先后記載2、重點收集過去有無急慢性傳染病史，有無長期服用成癮藥物以及藥物過敏史。3、此次發(fā)病前有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、外傷等，如有，應(yīng)詳細(xì)記錄病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥。

4、此外，預(yù)防接種史、手術(shù)史、輸血史、冶游性病史也應(yīng)詢問。診斷肯定者可以用病名，應(yīng)加引號，診斷不肯定者，簡述其癥狀。有精神病史者，若與現(xiàn)病史有關(guān)，不論患過幾次，病程多長，一律在現(xiàn)病史中加以記錄。住院病歷內(nèi)容-個人史

通過患者的出生、成長、學(xué)習(xí)、工作、婚姻等情況，大致了解病人的整個生活經(jīng)歷。此外，應(yīng)了解病人病前個性特點、思想狀況、對社會的態(tài)度以及家庭影響。應(yīng)根據(jù)年齡差異有重點地收集個人史。兒童期應(yīng)著重詢問母孕期、出生、哺乳及智力發(fā)育情況，成人精神病則著重詢問教育、工作、婚姻情況。病前個性特征，包括1.傾向性：外向性（熱情、好交際、自負(fù)、積極性強），內(nèi)向性（膽小、害羞、自卑、孤僻等）。2.穩(wěn)定性：堅強、沉著、安靜、情緒穩(wěn)定不易流露；或情緒波動大，暴躁、有沖動性等。3.有無突出的人格特征：偏執(zhí)、多疑、易受暗示、自我中心、過于拘泥等。4.特別愛好和興趣。住院病歷內(nèi)容-月經(jīng)史、家族史月經(jīng)史：女性需記錄月經(jīng)史(包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)、周期天數(shù)、末次月經(jīng)等)、有無月經(jīng)期不良情況（色、氣味，有無痛經(jīng)、血塊）、白帶（量、氣味、性狀）。家族史：（1）家庭成員及其健康情況，如有死亡者，應(yīng)記錄死因及年齡。（2）父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及精神病患者。如有應(yīng)詳細(xì)記錄其癥狀表現(xiàn)、相關(guān)診斷、預(yù)后情況，并繪出家系圖譜。住院病歷內(nèi)容-體格檢查1、關(guān)注生命體征：T36.5℃P100次/分R18次/分BP120/80mmHg，心率、血壓是否正常；2、一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，步態(tài)平穩(wěn)，自動體位，慢性病容，檢查合作；3、有無外傷、軀體疾?。?、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：對光反射、瞳孔、病理反射（上肢Hoffmann征，下肢Babiaki征、Oppenhien征，Gordon征，Chaddock征）、腦膜刺激征（BrudZinski征，Kernig征）。住院病歷內(nèi)容-精神檢查-一般情況1、意識狀態(tài)：意識是否清晰；如有意識障礙，具體描述意識障礙的水平和內(nèi)容。2、定向力：時間、地點及人物定向能力，自我定向，如姓名、年齡、職業(yè)等。3、接觸情況：主動或被動，合作情況，對答情況，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。4、日常生活：包括儀表、舉止、飲食、大小便及睡眠，女患者經(jīng)期自我料理情況；與其他病友的交往，能否參加集體活動及工娛療情況。精神檢查-認(rèn)知活動-感知覺障礙1、感覺障礙：種類（有無感覺過敏、感覺減退、感覺倒錯、內(nèi)感性不適），出現(xiàn)時間及頻度，患者對此的態(tài)度以及與其他精神癥狀的關(guān)系及影響等。2、知覺障礙：種類（錯覺、幻覺）。如有幻覺，需記錄幻覺的種類（幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺、運動性幻覺），幻覺的內(nèi)容，幻覺結(jié)構(gòu)完整的程度和性質(zhì)（原始性幻覺、真性幻覺、假性幻覺等），幻覺出現(xiàn)時間和持續(xù)時間，幻覺對患者的情緒和行為的影響，幻覺出現(xiàn)時患者有無意識障礙。3、感知綜合障礙種類（視物變形癥、空間知覺障礙、非真實感、體像障礙等）。精神檢查-認(rèn)知活動-思維障礙1、思維聯(lián)想障礙：包括思維聯(lián)想速度和量方面（思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、病理性贅述等），思維聯(lián)想連貫性方面（思維散漫、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維云集等），思維聯(lián)想的邏輯性方面（象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯、詭辯等），思維活動的形式（持續(xù)言語、重復(fù)言語、刻板言語、模仿言語）。以問答的形式記錄具體內(nèi)容，記錄思維是否受自己主觀控制，有無不自主涌現(xiàn)的思維。精神檢查-認(rèn)知活動-思維障礙2、思維內(nèi)容障礙

有無超價觀念，強迫觀念等，具體內(nèi)容如何？妄想的起源（原發(fā)性妄想、繼發(fā)性妄想），類型（關(guān)系妄想、被害妄想、物理影響妄想、夸大妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等）內(nèi)容，出現(xiàn)頻率及持續(xù)時間，發(fā)展動態(tài)，涉及范圍，結(jié)構(gòu)，荒謬程度，檢查時要求以問答形式，并且同時記錄患者答話時的情感反應(yīng)及行為。精神檢查-認(rèn)知活動-注意障礙

主動注意：能否選擇性地集中及指向某一事物，集中持續(xù)的時間,有無注意增強、減退、狹窄、固定或渙散。

被動注意：各種刺激引起注意的被動指向和集中的程度如何，有無隨境轉(zhuǎn)移等。精神檢查-認(rèn)知活動-智力包括一般常識、理解力、判斷力、計算力、記憶力（有無記憶增強、減退包括即刻記憶、近記憶、遠(yuǎn)記憶；有無遺忘，為何種形式遺忘，有無錯構(gòu)、虛構(gòu)及潛隱記憶）等。精神檢查-認(rèn)知活動-自知力自知力：包括對自己精神狀態(tài)的分析和判斷能力。精神狀態(tài)及個性與病前有何不同，是否承認(rèn)自己有??；具體表現(xiàn)和體驗如何；如何對待疾病。住院病歷內(nèi)容-精神檢查-情感障礙主要包括心境的性質(zhì)（情緒高漲、情緒低落、焦慮和恐懼），情緒的強度、協(xié)調(diào)性（情感倒錯、情感幼稚、情感矛盾等）與穩(wěn)定性（易激惹、情感不穩(wěn)定、情感淡漠、病理性激情和情感麻木）。需觀察其表情，了解其內(nèi)心體驗，并注意情感、思維、行為之間是否協(xié)調(diào)。住院病歷內(nèi)容-精神檢查-意志行為1.意志障礙：包括意志增強、減退、缺乏、倒錯、矛盾或猶豫不決等，本能活動的減退、增強或異常，注意產(chǎn)生意志的動機指向性、目的性及自覺性等。

2.行為障礙：包括各種類型的精神運動性興奮或抑制，并注意其與思維、情感是否協(xié)調(diào)。有無怪異、消極、自傷、沖動、毀物行為等。住院病歷內(nèi)容-精神檢查-不合作患者1、一般表現(xiàn)：意識狀態(tài)，能否注意周圍環(huán)境和認(rèn)識自身處境；以何種方式進(jìn)入病室，儀態(tài)是否整潔，年貌是否相當(dāng)？飲食及大小便能否自理，如病人拒食、輸液等醫(yī)療護(hù)理措施態(tài)度如何？睡眠情況如何？2、與周圍的關(guān)系：對周圍事物是否注意、觀察其眼神的動態(tài)。與其他病人的關(guān)系及對醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度如何，對治療是否合作，對提問是否理睬？3、面部表情和情緒反應(yīng)：面部表情是否呆板、欣快、憂愁，焦慮、痛苦、緊張、激動、警惕或淡漠。面部表情與周圍環(huán)境有無聯(lián)系，有無變化，有無作態(tài)，對工作人員及親友家庭等各有和反應(yīng)，當(dāng)談到其病中關(guān)切的事情時有無情感流露等。住院病歷內(nèi)容-精神檢查-不合作患者4、姿勢、動作和行為：姿勢是否自然，有無不舒服的固定姿勢，有無運動減少，動作遲緩，呆坐呆立，面無表情，任人擺布？當(dāng)擺動病人肢體時有何反應(yīng)，肌張力如何。有無蠟樣屈曲，有無自發(fā)行為、行為的目的和指向如何，活動的范圍和亢進(jìn)現(xiàn)象。有無自傷或攻擊行為。對命令是否服從，有無抗拒，違拗，躲避或被動服從等。有無刻板動作、持續(xù)動作、模仿動作和重復(fù)動作。5、待病情改善后再補充做全面精神檢查并記錄在病程記錄中。住院病歷內(nèi)容-輔助檢查

記錄與診斷相關(guān)的門診和其他醫(yī)院實驗室和器械檢查的結(jié)果，并注明檢查醫(yī)院、檢查日期（入院24小時以后的檢查不包括在內(nèi)）、檢查名稱及檢查結(jié)果。根據(jù)病情需要，檢查日期具體到年月日。住院病歷內(nèi)容-病史小結(jié)將重要病史、癥狀、陽性體征，精神狀況檢查，實驗室檢查及其他特殊檢查中對診斷、鑒別診斷有重要意義的資料摘要綜述，以一定的邏輯順序簡明、扼要提示診斷和鑒別診斷的依據(jù)。住院病歷內(nèi)容-初步診斷診斷名稱應(yīng)確切規(guī)范、分清主次。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期等。主要診斷在前，次要診斷在后。如一時難以明確診斷，可按可能性大小列出兩個或多個疾病；如以癥狀、體征、臨床綜合征或?qū)嶒炇覚z查、特殊檢查的異常為主題的“待診”或“待查”。首次病程記錄三首次病程記錄首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診診斷、鑒別診斷、病情評估、檢查計劃、治療計劃等。1、擬診診斷：病程特點（遷延性、間斷發(fā)作性、急性短暫性還是周期性），臨床癥狀（認(rèn)知癥狀、情感癥狀、意志行為三個方面）等情況構(gòu)筑臨床綜合征（幻覺妄想綜合征、疑病綜合征、情感綜合征、科薩柯夫綜合征等），根據(jù)綜合征提出初步診斷，說明診斷依據(jù)。診斷依據(jù)一般包括四個方面：病程標(biāo)準(zhǔn)、癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。首次病程記錄-診斷及鑒別診斷鑒別診斷：鑒別診斷和排除診斷有不同之處。排除診斷是診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照等級診斷原則，必須排除比現(xiàn)擬診斷更高等級的疾病。鑒別診斷是診斷思路的要求，在診斷分析過程中，需要采取開放的思路來考慮其他診斷的可能性，避免單向的求證思路，鑒別診斷的重點則放在同等級或者低等級的疾病上。首次病程記錄-診療計劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計劃、治療計劃。1、檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目，特殊檢查請說明原因（CT、MRI等

）。2、治療計劃：（1）評估：治療前先進(jìn)行充分的風(fēng)險評估（沖動、自傷自殺、外跑、軀體疾病等），要注明評估的對應(yīng)的風(fēng)險級別。

（2）常規(guī)醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理級別、進(jìn)食醫(yī)囑、風(fēng)險防范（如：沖動、消極、外跑、噎食、跌倒等）。（3）診療方案：用藥要合理，與診斷相符合。選藥要有理由，是否針對癥狀，是否符合規(guī)范化診療的要求。（4）對家屬的知情告知：包括治療、保護(hù)性約束、費用、風(fēng)險評估結(jié)果、目前的診斷、可能的治療方案、可能的不良反應(yīng)、預(yù)后等方面。上級醫(yī)師查房記錄四上級醫(yī)師查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容主要是：（1）補充的相關(guān)病史及體征；（2）診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；（3）診療計劃；（4）更改診療計劃具體意見。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容主要是：（1）對下級醫(yī)師診療計劃的更正；（2）對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；（3）新的診療意見；（4）教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。日常病程記錄五日常病程記錄的內(nèi)容包括1、患者自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、與病友關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系等情況。2、病情變化(如原有幻聽的頻率、強度，持續(xù)時間等方面的變化在病志中要有體現(xiàn)，反映出幻聽從多到少的發(fā)展過程)，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。3、各種治療的效果及并發(fā)癥，特殊治療的操作經(jīng)過，抗精神病藥物加藥過程中及以后治療過程中常見副作用的有無。日常病程記錄的內(nèi)容包括4、重要醫(yī)囑的更改及理由，如各種藥物使用，加藥，減藥均要說明理由。5、各種化驗與特殊檢查結(jié)果記錄、分析、處理意見及轉(zhuǎn)歸情況。6、病情分析，進(jìn)一步的診療意見及新病人討論情況。7、向患者及其近親屬告知的重要事項及患方的意愿等，需要時可請患方簽字交（接）班記錄內(nèi)容交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況.便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。階段小結(jié)記錄內(nèi)容和要求

1.時間要求：經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。2.內(nèi)容：階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期