風(fēng)疹醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一、概

述風(fēng)疹定義：由風(fēng)疹病毒（rubellavirus）感染引起的急性傳染??；核心特征：全身癥狀輕，以發(fā)熱、全身皮疹為主要表現(xiàn)，常伴耳后、枕后淋巴結(jié)腫大；特殊危害：妊娠早期感染可引發(fā)小兒先天性風(fēng)疹，導(dǎo)致胎兒畸形。二、病原學(xué)特征病毒類(lèi)型：包膜病毒，含正鏈非分段RNA；科屬歸類(lèi)：披膜病毒科（Togaviridae）風(fēng)疹病毒屬（Rubivirus）；血清型：?jiǎn)我环€(wěn)定血清型（20世紀(jì)60年代研發(fā)的疫苗至今仍具保護(hù)作用）；宿主：人類(lèi)是已知唯一宿主；基因組與編碼蛋白：基因組約10000個(gè)核苷酸，編碼2種非結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)、3種結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)（殼蛋白+2種包膜蛋白）；基因型：分為2個(gè)亞群、13個(gè)基因型。1.病毒分類(lèi)與結(jié)構(gòu)：2.培養(yǎng)特性可在兔腎、乳田鼠腎、綠猴腎、兔角膜等細(xì)胞中培養(yǎng)生長(zhǎng)，能凝集雞、鴿、鵝和人O型紅細(xì)胞。3.抵抗力：2耐受特性：對(duì)寒冷及干燥有一定耐受力。1體外抵抗力弱：紫外線(xiàn)、乙醚、三氯甲烷、甲醛及56℃30分鐘處理均可使其滅活；三、流行病學(xué)（一）傳染源核心傳染源：患者和隱性感染者；傳染期：發(fā)病前5～7天至病后3～5天，其中發(fā)病前1天和發(fā)病當(dāng)天傳染性最強(qiáng)。（二）傳播途徑主要途徑：飛沫經(jīng)呼吸道傳播；其他途徑：宮內(nèi)傳播、密切接觸傳播。（三）人群易感性普遍易感；高發(fā)人群：多見(jiàn)于5～9歲兒童，流行期成年人發(fā)病亦不少見(jiàn)。（四）流行特征高發(fā)季節(jié)：冬春季節(jié)為主；流行場(chǎng)所：易在幼兒園、學(xué)校等集體場(chǎng)所流行；免疫特點(diǎn)：感染后大多獲持久免疫功能。四、發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制病毒擴(kuò)散過(guò)程：初期在鼻咽黏膜復(fù)制→擴(kuò)散至區(qū)域淋巴結(jié)→引發(fā)病毒血癥→導(dǎo)致全身性感染；皮疹成因：與風(fēng)疹病毒所致抗原抗體復(fù)合物引起的上皮毛細(xì)血管炎癥相關(guān)；并發(fā)癥機(jī)制：部分并發(fā)癥（關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、腦炎）由宿主免疫反應(yīng)引發(fā)；母嬰傳播機(jī)制：孕婦病毒血癥期間胎盤(pán)感染→傳染胎兒，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、先天性畸形。（二）病理變化1.胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)與孕周關(guān)系：孕12周內(nèi)（器官發(fā)育關(guān)鍵期）：先天感染及畸形風(fēng)險(xiǎn)最高，85%初次母體感染可致先天缺陷；孕13～16周：風(fēng)險(xiǎn)降至50%；孕17～26周：風(fēng)險(xiǎn)降至25%；孕20周后：因孕20周前感染致流產(chǎn)/死胎風(fēng)險(xiǎn)達(dá)3%，故孕20周及以后感染極少引發(fā)先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）。（二）病理變化2.流產(chǎn)胎兒病理表現(xiàn)：眼睛、耳朵、心臟、大腦出現(xiàn)廣泛細(xì)胞損害及非炎性壞死。五、臨床表現(xiàn)1潛伏期和分型潛伏期：14～21天，平均18天；臨床分型：分為自然感染的風(fēng)疹、先天性風(fēng)疹綜合征兩類(lèi)。（一）自然感染的風(fēng)疹發(fā)病特點(diǎn)：常急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，分前驅(qū)期與出疹期。（一）自然感染的風(fēng)疹1.前驅(qū)期：持續(xù)時(shí)間：約1～2天；典型癥狀：低熱或中度發(fā)熱，可伴頭痛、乏力、輕度結(jié)膜炎（成年人更明顯）、喉嚨痛、咳嗽及流感樣癥狀。（一）自然感染的風(fēng)疹2.出疹期：出疹時(shí)間：通常于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)；皮疹性質(zhì)：充血性斑丘疹，初起為細(xì)點(diǎn)狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹（直徑2～3mm）；皮疹分布：從面部開(kāi)始，24小時(shí)內(nèi)蔓延至軀干和四肢，軀干（尤其背部）皮疹密集，呈向心性分布；皮疹持續(xù)時(shí)間：中位數(shù)為3天，消退后不留色素沉著；伴隨癥狀：低熱、輕度上呼吸道癥狀、全身淺表淋巴結(jié)腫大（耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大最具特征性）；特殊人群表現(xiàn)：青少年女孩和成年女性更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，70%成年女性患者可出現(xiàn)短暫多關(guān)節(jié)痛或多關(guān)節(jié)炎。（二）先天性風(fēng)疹綜合征（胎兒感染風(fēng)疹病毒所致）嚴(yán)重后果：重者可致死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)；輕者導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，易伴多種畸形。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：眼部缺陷：白內(nèi)障、先天性青光眼等；聽(tīng)力障礙：感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙（最常見(jiàn)，占60%～90%）；心臟問(wèn)題：先天性心臟病（占45%）；全身癥狀：肝脾大、黃疸型肝炎、紫癜性血小板減少癥、間質(zhì)性肺炎、“藍(lán)莓松餅皮疹”、腦膜腦炎、小頭畸形（全身性疾病表現(xiàn)占10%～15%）；特殊規(guī)律：患兒常伴多種先天畸形，也可能僅單一異常，孕13～20周胎盤(pán)傳播感染后最易出現(xiàn)聽(tīng)力障礙。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血常規(guī)典型表現(xiàn)：白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多，可見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。（二）血清學(xué)檢查1.抗原檢測(cè)：檢測(cè)方法：直接免疫熒光法；檢測(cè)標(biāo)本：咽拭子涂片剝離細(xì)胞；用途：早期快速診斷風(fēng)疹病毒感染。（二）血清學(xué)檢查2.血清抗體檢測(cè)：IgM抗體檢測(cè)（ELISA法）：出疹后5～14天陽(yáng)性率達(dá)90%以上；需注意假陽(yáng)性（可能來(lái)自交叉反應(yīng)的類(lèi)風(fēng)濕因子、細(xì)小病毒IgM抗體、異嗜性抗體）；若出疹＜5天且IgM陰性，需再次采樣檢測(cè)；其他抗體檢測(cè)（紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、免疫熒光法）：雙份血清抗體效價(jià)增高4倍以上為陽(yáng)性。單擊此處可添加副標(biāo)題（三）核酸檢測(cè)檢測(cè)目標(biāo)：風(fēng)疹病毒RNA；檢測(cè)標(biāo)本：鼻腔、喉嚨、尿液標(biāo)本（皮疹出現(xiàn)后10天內(nèi)采集）；檢測(cè)方法：RT-PCR；檢測(cè)效率：皮疹出現(xiàn)后3天內(nèi)檢測(cè)成功率最高；用途：確診急性風(fēng)疹。（四）病原體分離采樣標(biāo)本：患者鼻咽分泌物、尿、腦脊液、血液、骨髓；01培養(yǎng)細(xì)胞：Vero、RK-B等傳代細(xì)胞；02陽(yáng)性率特點(diǎn)：1周歲內(nèi)患者陽(yáng)性率最高。03七、

并發(fā)癥總體特點(diǎn)：自然感染性風(fēng)疹并發(fā)癥較少，少數(shù)可并發(fā)腦炎、中耳炎、心肌炎、肺炎、肝炎、胰腺炎、紫癜等，以下為3種較嚴(yán)重并發(fā)癥：發(fā)病率：1/7000～1/5000；發(fā)病時(shí)間：多發(fā)生于出疹后1～7天；典型癥狀：頭痛、嗜睡、頸強(qiáng)直、驚厥、昏迷、共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓；預(yù)后：多數(shù)3～7天自愈，少數(shù)留后遺癥，可發(fā)展為慢性進(jìn)行性風(fēng)疹腦炎；特殊類(lèi)型（漸進(jìn)性風(fēng)疹腦炎）：罕見(jiàn)且多致命的神經(jīng)退行性疾病，發(fā)生于初次感染數(shù)月至數(shù)年之后，常見(jiàn)于先天性風(fēng)疹綜合征，類(lèi)似麻疹后亞急性硬化性腦炎。（一）腦炎（二）心肌炎典型癥狀：胸悶、心悸、頭暈、四肢無(wú)力；輔助檢查：心肌酶譜、心電圖常有改變；預(yù)后：多在1～2周內(nèi)恢復(fù)。（三）出血發(fā)病時(shí)間：出疹后3～4天；典型表現(xiàn)：皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血；嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔血、血便、血尿，常伴血小板減少；預(yù)后：對(duì)癥治療后多數(shù)1～2周緩解，極少數(shù)因顱內(nèi)出血死亡。八、診斷和鑒別診斷（一）診斷1.流行病學(xué)資料核心價(jià)值：因風(fēng)疹臨床表現(xiàn)多輕且不典型（約1/4～1/2感染者無(wú)癥狀），流行病學(xué)資料對(duì)診斷尤為重要；關(guān)鍵信息：未患過(guò)風(fēng)疹者（尤其孕婦），若接觸過(guò)風(fēng)疹患者，需密切觀察。（二）診斷2.臨床表現(xiàn)自然感染風(fēng)疹：全身癥狀輕，發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)斑丘疹，伴耳后、枕后淋巴結(jié)腫大；先天性風(fēng)疹綜合征：患者常出現(xiàn)“白內(nèi)障、感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙、先天性心臟病”三聯(lián)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè)：ELISA法檢測(cè)風(fēng)疹病毒特異性IgM抗體；核酸檢測(cè)：RT-PCR法檢測(cè)鼻腔、喉嚨或尿液標(biāo)本中的風(fēng)疹病毒RNA，二者均具診斷價(jià)值。（二）診斷（二）鑒別診斷1.麻疹發(fā)熱差異：風(fēng)疹多為低熱，麻疹多為高熱；伴隨癥狀：麻疹伴明顯咳嗽、流涕、結(jié)膜炎，風(fēng)疹全身癥狀輕；皮疹特點(diǎn)：風(fēng)疹皮疹從面部開(kāi)始，麻疹皮疹從頭部、頸部開(kāi)始向下延伸；特征體征：麻疹患者口腔可見(jiàn)麻疹黏膜斑（風(fēng)疹無(wú)）。（二）鑒別診斷2.猩紅熱病因：由鏈球菌感染引起；伴隨癥狀：常伴高熱、喉嚨痛、舌苔剝落；皮疹與體征：皮疹呈粟粒樣，可出現(xiàn)“草莓舌”（風(fēng)疹無(wú)此特征）。（二）鑒別診斷3.幼兒急疹高發(fā)人群：多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)嬰兒；發(fā)熱特點(diǎn)：驟起高熱，持續(xù)3～5天后降至正常（熱退疹出）；皮疹特點(diǎn)：玫瑰色斑丘疹，以軀干分布為主；伴隨癥狀：呼吸道癥狀明顯（風(fēng)疹呼吸道癥狀輕）。（二）鑒別診斷其他病毒感染涉及病毒：柯薩奇病毒、埃可病毒、人類(lèi)皰疹病毒6型、細(xì)小病毒B19、登革熱病毒等；鑒別方法：依據(jù)臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)及特異實(shí)驗(yàn)室檢查（如病毒核酸、抗體檢測(cè)）區(qū)分。（二）鑒別診斷藥物過(guò)敏核心鑒別點(diǎn)：藥物過(guò)敏可引起發(fā)熱、皮疹，需結(jié)合用藥史排除藥物相關(guān)因素。九、預(yù)后預(yù)后?（一）自然感染風(fēng)疹總體預(yù)后：大多數(shù)預(yù)后良好，并發(fā)腦炎、顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡的情況少見(jiàn)。預(yù)后?（二）先天性風(fēng)疹綜合征（胎兒預(yù)后）預(yù)后特點(diǎn)：預(yù)后差，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及多種先天畸形；風(fēng)險(xiǎn)與孕周關(guān)系（胎兒患先天性風(fēng)疹綜合征發(fā)病率）：妊娠第1個(gè)月：50%；妊娠第2個(gè)月：30%；妊娠第3個(gè)月：20%；妊娠第4個(gè)月：5%。十、治療（一）一般治療輕癥處理：癥狀輕微者無(wú)需特殊處理；重癥處理：癥狀較重者需臥床休息并對(duì)癥治療；對(duì)癥用藥：發(fā)熱、頭痛等不適可使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬；兒童和青少年避免使用含阿司匹林的藥物（防止瑞氏綜合征）。（二）并發(fā)癥的治療腦炎：按病毒性腦炎處理，可考慮使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或免疫球蛋白治療風(fēng)疹后感染性腦炎；血小板減少癥：多為自限性，嚴(yán)重病例可考慮靜脈注射免疫球蛋白；關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)炎：可使用抗炎藥物緩解不適；先天性風(fēng)疹綜合征：患兒需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行護(hù)理與治療。（三）抗病毒治療現(xiàn)狀：目前無(wú)特效抗風(fēng)疹病毒藥物。管理對(duì)象：孕18周前暴露于風(fēng)疹病毒的易感孕婦；管理措施：提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)；行超聲檢查識(shí)別胎兒異常；檢測(cè)羊水中風(fēng)疹病毒RNA以確認(rèn)診斷；必要時(shí)考慮終止妊娠；禁忌：不推薦對(duì)暴露于風(fēng)疹病毒的孕婦常規(guī)使用免疫球蛋白。（四）孕婦管理十一、預(yù)防核心原則：風(fēng)疹及先天性風(fēng)疹綜合征以疫苗接種為主要預(yù)防手段，重點(diǎn)預(yù)防先天性風(fēng)疹病毒感染，具體措施包括隔離檢疫與免疫預(yù)防。患者隔離：患者需隔離至出疹后5天；接觸者管理：一般接觸者無(wú)需檢疫，但感染風(fēng)疹者需避免傳播給他人（尤其孕婦），措施包括避免接觸未免疫人群、做好個(gè)人衛(wèi)生；特殊人群防護(hù)：妊娠期（尤其妊娠早期）婦女應(yīng)盡量避免接觸風(fēng)疹患者（一）隔離檢疫（二）免疫預(yù)防主要疫苗類(lèi)型：共3類(lèi)，包括風(fēng)疹減毒活疫苗、麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗、麻疹腮腺炎風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗，均能有效預(yù)防風(fēng)疹。（二）免疫預(yù)防1.風(fēng)疹減毒活疫苗免疫效果：免疫效果較好，多數(shù)接種者10～28天內(nèi)產(chǎn)生抗體，約95%獲得免疫功能，免疫保護(hù)可持續(xù)10～30年；推薦人群：適齡生育女性；接種禁忌：嚴(yán)重免疫抑制個(gè)體禁用；懷孕為絕對(duì)禁忌證，建議女性接種后1個(gè)月（28天）內(nèi)采取避孕措施；特殊建議：疫苗接種者的家庭成員可接種（無(wú)上述禁忌時(shí)）。（二）免疫預(yù)防2.麻疹風(fēng)疹聯(lián)合