《中國臨床腫瘤學會(csco)小細胞肺癌診療指南(2025版)》一、概述小細胞肺癌（SCLC）是一種具有獨特生物學行為和臨床病理特征的肺癌亞型，占所有肺癌的10%-15%。其生物學特性為高侵襲性、生長迅速、早期易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，預后較差。盡管近年來在非小細胞肺癌的治療上取得了顯著進展，但SCLC的治療在過去幾十年中進展相對緩慢。不過，隨著對SCLC生物學機制的深入研究以及新型治療藥物和技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，SCLC的診療模式正在發(fā)生改變。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)SCLC患者早期癥狀多不典型，常見的癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等，與其他類型肺癌相似。部分患者可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，如抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）導致的低鈉血癥，表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等；異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征（EAS）可引起庫欣綜合征，出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心性肥胖等；Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）表現(xiàn)為肢體近端肌無力等。（二）影像學檢查1.胸部X線：可作為初步篩查手段，能發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變，但對于早期病變的診斷價值有限。2.胸部CT：是診斷SCLC的主要影像學方法，能夠清晰顯示肺部腫瘤的大小、位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，還可發(fā)現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。增強CT有助于進一步判斷病變的血供情況。3.PET-CT：對于明確腫瘤的分期、判斷遠處轉(zhuǎn)移具有重要價值。在SCLC中，PET-CT可以發(fā)現(xiàn)隱匿的轉(zhuǎn)移病灶，幫助制定更準確的治療方案。但對于一些代謝活性較低的轉(zhuǎn)移灶，可能存在假陰性結(jié)果。4.頭顱MRI：由于SCLC易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，對于初診患者，推薦進行頭顱MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶。（三）病理診斷1.標本獲取-痰細胞學檢查：簡單易行，可作為初步篩查方法，但陽性率較低，對于SCLC的診斷價值有限。-支氣管鏡檢查：包括常規(guī)支氣管鏡和超聲支氣管鏡（EBUS）。常規(guī)支氣管鏡可直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進行病理檢查。EBUS則可以對縱隔和肺門淋巴結(jié)進行穿刺活檢，明確淋巴結(jié)的性質(zhì)，對于SCLC的分期診斷具有重要意義。-經(jīng)皮肺穿刺活檢：對于周圍型肺部病變，在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢是獲取組織標本的常用方法。該方法操作相對簡單，但存在一定的氣胸、出血等并發(fā)癥風險。-胸腔鏡或開胸手術(shù)活檢：當其他方法無法獲取足夠的組織標本時，可考慮胸腔鏡或開胸手術(shù)活檢。手術(shù)活檢可以獲得較大的組織標本，診斷準確性高，但屬于有創(chuàng)檢查，對患者的身體狀況要求較高。2.病理類型及診斷標準-SCLC主要分為經(jīng)典型和變異型。經(jīng)典型SCLC細胞小，呈圓形或橢圓形，核仁不明顯，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)細顆粒狀。變異型SCLC細胞較大，核仁較明顯，生物學行為和預后與經(jīng)典型有所不同。病理診斷主要依據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)學特征，并結(jié)合免疫組化檢查進行確診。常用的免疫組化標志物包括神經(jīng)內(nèi)分泌標志物（如突觸素、嗜鉻粒蛋白A、CD56等），SCLC通常呈陽性表達。（四）分期目前SCLC常用的分期系統(tǒng)為美國退伍軍人管理局肺癌研究組（VALG）提出的局限期（LD）和廣泛期（ED）分期以及TNM分期。1.局限期（LD）：腫瘤局限于一側(cè)胸腔、同側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)，可被一個放射野所包括。少數(shù)情況下，對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可歸為局限期。2.廣泛期（ED）：腫瘤超出局限期的范圍，包括遠處轉(zhuǎn)移，如肝、骨、腦等器官轉(zhuǎn)移。3.TNM分期：T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結(jié)，M代表遠處轉(zhuǎn)移。TNM分期更詳細地描述了腫瘤的大小、侵犯范圍和轉(zhuǎn)移情況，有助于更準確地評估預后和制定治療方案。三、治療（一）局限期小細胞肺癌的治療1.手術(shù)治療-對于極少數(shù)經(jīng)嚴格篩選的T1-2N0的局限期SCLC患者，手術(shù)切除是一種可選的治療方法。手術(shù)方式主要為肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后需進行輔助化療，推薦方案為依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP方案），化療周期為4-6周期。-對于手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還應進行胸部放療。2.放化療聯(lián)合治療-同步放化療是局限期SCLC的標準治療方案?；煼桨甘走xEP方案，放療應盡早開始，最好在化療的第1-2周期同步進行。放療劑量推薦為45Gy，分30次，每天2次照射；或60-70Gy，分30-35次，每天1次照射。-序貫放化療適用于不能耐受同步放化療的患者。先進行4-6周期的化療，化療結(jié)束后再進行胸部放療。序貫放化療的療效相對同步放化療稍差。3.預防性腦照射（PCI）-對于經(jīng)過治療后達到完全緩解的局限期SCLC患者，推薦進行預防性腦照射。PCI可以降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。PCI的劑量為25Gy，分10次照射。（二）廣泛期小細胞肺癌的治療1.一線化療-化療是廣泛期SCLC的主要治療手段。一線化療方案首選EP方案或依托泊苷聯(lián)合卡鉑（EC方案），化療周期為4-6周期。-近年來，免疫治療聯(lián)合化療成為廣泛期SCLC的新的標準治療方案。阿替利珠單抗或度伐利尤單抗聯(lián)合EP方案可顯著延長患者的生存期。對于身體狀況較好的患者，推薦采用免疫治療聯(lián)合化療的方案。2.二線及后線治療-對于一線化療后復發(fā)或進展的患者，根據(jù)復發(fā)時間的不同選擇不同的治療方案。-對于復發(fā)時間在3個月以內(nèi)的患者，推薦使用拓撲替康單藥治療，也可考慮參加臨床試驗。-對于復發(fā)時間在3-6個月之間的患者，可選擇拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、紫杉醇等單藥治療，或參加臨床試驗。-對于復發(fā)時間超過6個月的患者，可重復使用一線化療方案。-免疫治療在二線及后線治療中也顯示出一定的療效。對于既往接受過化療和免疫治療進展的患者，可考慮使用新型的免疫治療藥物或聯(lián)合其他治療方法。3.姑息治療-對于廣泛期SCLC患者，姑息治療非常重要。姑息治療的目的是緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。-對于有呼吸困難的患者，可給予吸氧、支氣管擴張劑等治療；對于有咯血的患者，可給予止血藥物治療，必要時可進行介入治療；對于有骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的患者，可給予止痛藥物治療，同時可進行局部放療或使用雙膦酸鹽類藥物。（三）特殊情況的治療1.腦轉(zhuǎn)移的治療-對于無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，可在全身治療的基礎(chǔ)上，考慮進行全腦放療（WBRT）或立體定向放射外科（SRS）治療。-對于有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者，應先給予脫水、降顱壓等對癥治療，待癥狀緩解后，再進行WBRT或SRS治療。同時，可繼續(xù)進行全身化療或免疫治療。2.老年患者的治療-老年患者的身體狀況和耐受性較差，在制定治療方案時應充分考慮患者的年齡、身體功能狀態(tài)、合并癥等因素。對于身體狀況較好的老年患者，可采用標準的放化療方案；對于身體狀況較差的老年患者，可適當降低化療藥物的劑量或采用單藥化療，同時給予支持治療。3.合并癥患者的治療-對于合并有心臟病、糖尿病、肺部疾病等合并癥的SCLC患者，在治療前應充分評估患者的合并癥情況，制定個體化的治療方案。在治療過程中，應密切監(jiān)測患者的病情變化，及時處理合并癥。四、療效評估（一）評估時間在治療過程中，應定期進行療效評估。一般在化療2-3周期后進行首次評估，之后每2-3個月進行一次評估，直至疾病進展或治療結(jié)束。（二）評估方法1.影像學評估：采用胸部CT、PET-CT等影像學檢查方法，對比治療前后腫瘤的大小、數(shù)量和轉(zhuǎn)移情況。常用的評估標準為實體瘤療效評價標準（RECIST）1.1版，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）。2.腫瘤標志物評估：常用的SCLC腫瘤標志物包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）等。治療過程中，動態(tài)監(jiān)測腫瘤標志物的變化，可輔助判斷治療療效。如果腫瘤標志物水平持續(xù)下降，提示治療有效；如果腫瘤標志物水平升高，可能提示疾病進展。五、隨訪（一）隨訪時間治療結(jié)束后的前2年，每3-6個月隨訪一次；第3-5年，每6-12個月隨訪一次；5年以后，每年隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀詢問：了解患者是否有咳嗽、咯血、胸痛、氣短等癥狀，以及是否出現(xiàn)新的癥狀。2.體格檢查：包括肺部聽診、淋巴結(jié)觸診等，檢查是否有異常體征。3.影像學檢查：定期進行胸部CT、頭顱MRI等檢查，監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)或轉(zhuǎn)移。4.腫瘤標志物檢查：檢測NSE、ProGRP等腫瘤標志物，觀察其變化情況。六、多學科綜合治療團隊（MDT）小細胞肺癌的治療需要多學科綜合治療團隊的參與，團隊成員包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、姑息治療醫(yī)生等。MDT團隊應定期進行病例討論，根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案。在治療過程中，各學科之間應