《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括（）A.安全規(guī)范B.公開透明C.結(jié)余優(yōu)先D.便民高效答案：C（依據(jù)第三條，基金使用遵循安全規(guī)范、公開透明、便民高效原則）2.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的主管部門是（）A.衛(wèi)生健康行政部門B.醫(yī)療保障行政部門C.財(cái)政部門D.審計(jì)機(jī)關(guān)答案：B（依據(jù)第六條，醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)基金使用的監(jiān)督管理工作）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的內(nèi)部管理制度不包括（）A.醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.考核評(píng)價(jià)制度C.藥品耗材采購(gòu)制度D.患者隱私泄露獎(jiǎng)勵(lì)制度答案：D（依據(jù)第十二條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需建立內(nèi)部管理、考核評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)防控等制度，禁止鼓勵(lì)隱私泄露）4.參保人員使用醫(yī)療保障憑證時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.轉(zhuǎn)借他人使用B.如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的資料C.重復(fù)享受醫(yī)保待遇D.利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品答案：B（依據(jù)第十九條，參保人員應(yīng)如實(shí)提供資料，禁止轉(zhuǎn)借、重復(fù)享受、轉(zhuǎn)賣藥品等行為）5.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，不能采取的措施是（）A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.查閱、復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的資料C.凍結(jié)被調(diào)查對(duì)象的銀行賬戶D.詢問與被調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人答案：C（依據(jù)第二十二條，監(jiān)督檢查措施包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱復(fù)制資料、詢問相關(guān)人員等，但無(wú)權(quán)直接凍結(jié)賬戶）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛記費(fèi)用騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（依據(jù)第三十八條，騙取基金支出的，處2-5倍罰款）7.參保人員將本人醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人使用，造成基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處（）的罰款。A.1000元以下B.2000元以上5000元以下C.造成損失金額2倍以上5倍以下D.5000元以上1萬(wàn)元以下答案：A（依據(jù)第四十一條，個(gè)人違法使用憑證造成損失的，責(zé)令退回，處1000元以下罰款；騙取基金的，處2-5倍罰款）8.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照規(guī)定給予（）A.通報(bào)表?yè)P(yáng)B.物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)C.職位晉升D.榮譽(yù)稱號(hào)答案：B（依據(jù)第二十五條，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)）9.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、處方等資料的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以處（）的罰款。A.1萬(wàn)元以下B.1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下C.5萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下D.10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下答案：B（依據(jù)第三十九條，未按規(guī)定保管資料的，處1萬(wàn)-5萬(wàn)元罰款）10.醫(yī)療保障基金的支付范圍由（）規(guī)定。A.國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門B.省級(jí)醫(yī)療保障行政部門C.市級(jí)醫(yī)療保障行政部門D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商確定答案：A（依據(jù)第八條，基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定）11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告（）A.藥品采購(gòu)價(jià)格B.醫(yī)療保障基金使用情況C.患者個(gè)人隱私信息D.醫(yī)護(hù)人員薪酬水平答案：B（依據(jù)第十三條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需報(bào)告基金使用情況）12.醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)（）A.拒絕提供相關(guān)資料B.隱瞞真實(shí)情況C.配合檢查并如實(shí)提供資料D.轉(zhuǎn)移相關(guān)證據(jù)答案：C（依據(jù)第二十三條，被檢查對(duì)象應(yīng)配合檢查，不得拒絕、隱瞞或轉(zhuǎn)移證據(jù)）13.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)接受（）A.社會(huì)監(jiān)督B.僅行政監(jiān)督C.僅司法監(jiān)督D.僅內(nèi)部監(jiān)督答案：A（依據(jù)第五條，監(jiān)督管理工作接受社會(huì)監(jiān)督）14.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)騙取基金的，屬于（）行為。A.合法B.一般違規(guī)C.騙取基金支出D.正常醫(yī)療服務(wù)答案：C（依據(jù)第三十八條，誘導(dǎo)、協(xié)助冒名就醫(yī)屬于騙取基金支出）15.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)當(dāng)向（）公開。A.僅上級(jí)部門B.社會(huì)C.僅參保人員D.僅醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部答案：B（依據(jù)第十四條，考核結(jié)果向社會(huì)公開）16.參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)獲取藥品并轉(zhuǎn)賣，尚未造成基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門（）A.給予表?yè)P(yáng)B.批評(píng)教育C.處1萬(wàn)元罰款D.暫停其醫(yī)保待遇1年答案：B（依據(jù)第四十一條，個(gè)人違規(guī)使用但未造成損失的，批評(píng)教育；造成損失的責(zé)令退回并處罰款）17.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的目標(biāo)是（）A.最大化基金結(jié)余B.保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用C.限制參保人員醫(yī)療需求D.降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收入答案：B（依據(jù)第一條，立法目的是加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)有效使用）18.醫(yī)療保障行政部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)明確（）A.藥品定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)B.基金使用監(jiān)管要求C.醫(yī)護(hù)人員編制D.醫(yī)院裝修標(biāo)準(zhǔn)答案：B（依據(jù)第十五條，服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確基金使用、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等監(jiān)管要求）19.對(duì)涉嫌騙取基金支出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門可以（）A.直接吊銷其執(zhí)業(yè)許可證B.暫停其醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月至1年C.要求其立即關(guān)閉D.凍結(jié)其所有銀行賬戶答案：B（依據(jù)第三十八條，對(duì)涉嫌騙取基金的，可暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月至1年）20.醫(yī)療保障基金的構(gòu)成不包括（）A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).生育保險(xiǎn)基金C.醫(yī)療救助基金D.商業(yè)健康保險(xiǎn)基金答案：D（依據(jù)第二條，基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金，不包括商業(yè)保險(xiǎn)）二、判斷題（每題1分，共15分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.醫(yī)療保障基金可以用于公共衛(wèi)生費(fèi)用支出。（）答案：×（依據(jù)第四條，基金?？顚Ｓ?，不得用于公共衛(wèi)生等非醫(yī)療保障用途）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將本機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供給其他機(jī)構(gòu)使用。（）答案：×（依據(jù)第十七條，禁止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將醫(yī)保系統(tǒng)轉(zhuǎn)借他人使用）3.參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。（）答案：√（依據(jù)第二十條，參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具資料）4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，檢查人員不得少于2人，并應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。（）答案：√（依據(jù)第二十二條，檢查人員不得少于2人并出示證件）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛列藥品費(fèi)用屬于正常診療行為，不構(gòu)成違法。（）答案：×（依據(jù)第三十八條，虛列費(fèi)用屬于騙取基金支出的違法行為）6.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作只能由醫(yī)療保障行政部門單獨(dú)開展。（）答案：×（依據(jù)第六條，衛(wèi)生健康、財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)協(xié)同監(jiān)督）7.參保人員可以將自己的醫(yī)保憑證借給親屬使用，只要不用于騙取基金。（）答案：×（依據(jù)第十九條，禁止轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證，無(wú)論是否騙取基金）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其工作人員進(jìn)行醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)。（）答案：√（依據(jù)第十二條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)）9.醫(yī)療保障行政部門可以向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金使用違法違規(guī)行為。（）答案：√（依據(jù)第二十六條，行政部門可向社會(huì)公開監(jiān)督檢查結(jié)果）10.個(gè)人通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取基金的，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。（）答案：√（依據(jù)第四十一條，個(gè)人騙取基金的，處2-5倍罰款）11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算的，暫停期間不得開展任何醫(yī)療服務(wù)。（）答案：×（依據(jù)第三十八條，暫停結(jié)算期間，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，但不得使用醫(yī)保結(jié)算）12.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不適用于醫(yī)療救助基金。（）答案：×（依據(jù)第二條，條例適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等基金）13.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定上傳參保人員就診信息的，屬于違規(guī)行為。（）答案：√（依據(jù)第十七條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需按規(guī)定上傳信息，未上傳屬于違規(guī)）14.醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)人的信息應(yīng)當(dāng)保密，保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益。（）答案：√（依據(jù)第二十五條，行政部門需對(duì)舉報(bào)人信息保密）15.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致基金使用違規(guī)的，不承擔(dān)法律責(zé)任。（）答案：×（不可抗力不構(gòu)成免除法律責(zé)任的理由，需依法處理）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共30分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保障基金使用的禁止行為。答案：根據(jù)條例規(guī)定，禁止任何單位和個(gè)人實(shí)施以下行為：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)騙取基金；（2）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)；（3）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（4）串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目；（5）將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算；（6）盜刷、冒用他人醫(yī)保憑證；（7）利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品套取現(xiàn)金；（8）其他騙取或違規(guī)使用基金的行為（依據(jù)第十八條、第三十八條、第四十一條）。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用中的義務(wù)有哪些？答案：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括：（1）建立并執(zhí)行基金使用內(nèi)部管理制度，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)管理；（2）規(guī)范診療、用藥等行為，執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定；（3）按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、處方、病歷、治療檢查記錄等資料；（4）向醫(yī)保行政部門報(bào)告基金使用情況；（5）按照服務(wù)協(xié)議約定提供醫(yī)藥服務(wù)，如實(shí)上傳參保人員就診信息；（6）不得將醫(yī)保系統(tǒng)轉(zhuǎn)借他人使用，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人騙取基金；（7）配合醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查（依據(jù)第十二條、第十三條、第十七條、第三十八條）。3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)可采取哪些措施？答案：監(jiān)督檢查措施包括：（1）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開展檢查；（2）查閱、復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的合同、票據(jù)、病歷、財(cái)務(wù)賬目等資料；（3）詢問與被調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)相關(guān)問題作出說明；（4）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（5）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開展檢查；（6）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施（依據(jù)第二十二條）。4.參保人員在醫(yī)療保障基金使用中的權(quán)利和義務(wù)有哪些？答案：權(quán)利：（1）要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；（2）對(duì)醫(yī)療保障基金使用提出意見和建議；（3）對(duì)侵害基金的行為進(jìn)行舉報(bào)（依據(jù)第二十條、第二十五條）。義務(wù)：（1）持本人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥，如實(shí)提供與基金使用相關(guān)的資料；（2）不得轉(zhuǎn)借、冒用他人醫(yī)保憑證；（3）不得利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品套取現(xiàn)金；（4）不得通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等方式騙取基金（依據(jù)第十九條、第四十一條）。5.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的法律責(zé)任。答案：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基金支出的，法律責(zé)任包括：（1）由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；（2）責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保結(jié)算資格，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月至1年；（3）情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（4）構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；（5）造成參保人員損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任（依據(jù)第三十八條）。6.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的社會(huì)監(jiān)督途徑有哪些？答案：社會(huì)監(jiān)督途徑包括：（1）任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害基金的行為進(jìn)行舉報(bào)；（2）醫(yī)保行政部門應(yīng)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)；（3）鼓勵(lì)新聞媒體對(duì)基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督；（4）醫(yī)保行政部門應(yīng)向社會(huì)公開監(jiān)督檢查結(jié)果，接受公眾查詢和監(jiān)督；（5）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督（依據(jù)第五條、第二十五條、第二十六條）。四、案例分析題（共15分）案例：2023年5月，某市醫(yī)保局在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院存在以下行為：（1）為10名未實(shí)際住院的參保人員虛構(gòu)住院記錄，共計(jì)騙取醫(yī)保基金12萬(wàn)元；（2）將普通病房費(fèi)用按VIP病房標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，多收取醫(yī)保基金3萬(wàn)元；（3）未按規(guī)定保管2022年1月至6月的門診處方，部分處方已丟失。問題：1.A醫(yī)院的上述行為分別違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的哪些規(guī)定？（5分）2.醫(yī)保行政部門應(yīng)對(duì)A醫(yī)院作出哪些處理？（10分）答案：1.違反的規(guī)定：（1）虛構(gòu)住院記錄騙取基金，違反條例第十八條“禁止虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出”的規(guī)定（依據(jù)第十八條第一項(xiàng)）；（2）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)多收基金，違反條例第十八條“禁止超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”的規(guī)定（依據(jù)第十八條第三項(xiàng)）；（3）未按規(guī)定保管門診處方，違反條例第十二條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、處方等資料”的規(guī)定（依據(jù)第十二條第三款）。2.處理措施：（1）針對(duì)騙取基金行為（12萬(wàn)元+3萬(wàn)元=15萬(wàn)元）：①