《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》一、概述腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbardischerniation，LDH）是引起腰痛和腿痛的常見(jiàn)原因之一，主要是由于腰椎間盤(pán)的退變，在外力作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。二、流行病學(xué)腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，好發(fā)于20-50歲的人群，男性多于女性。其發(fā)病率約占門(mén)診下腰痛患者的15%左右。該疾病在體力勞動(dòng)者、長(zhǎng)期久坐者（如辦公室職員、司機(jī)等）中更為常見(jiàn)。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.椎間盤(pán)退變：這是腰椎間盤(pán)突出癥的基本病因。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)逐漸發(fā)生退變，髓核含水量減少，彈性降低，纖維環(huán)逐漸出現(xiàn)裂隙。2.損傷：積累傷力是椎間盤(pán)退變的主要原因，也是椎間盤(pán)突出的誘因。反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作最易引起椎間盤(pán)損傷，故本癥與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。3.遺傳因素：有色人種本癥的發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者中約32%有陽(yáng)性家族史。4.妊娠：妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對(duì)松弛，而腰骶部又承受較平時(shí)更大的重力，增加了椎間盤(pán)損傷的機(jī)會(huì)。（二）發(fā)病機(jī)制當(dāng)椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)部分或全部斷裂時(shí)，髓核突出會(huì)刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引起疼痛和神經(jīng)功能障礙。根據(jù)髓核突出的位置和方向，可分為中央型、旁中央型、外側(cè)型和極外側(cè)型。中央型突出可壓迫馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致大小便功能障礙等嚴(yán)重后果；旁中央型和外側(cè)型突出主要壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，引起下肢放射性疼痛、麻木等癥狀；極外側(cè)型突出較少見(jiàn)，但也可壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致類(lèi)似外側(cè)型的臨床表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腰痛：是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛：雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰2-3、腰3-4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4-5、腰5-骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。3.馬尾神經(jīng)癥狀：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤(pán)組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。（二）體征1.腰椎側(cè)凸：是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。向患側(cè)凸還是向健側(cè)凸取決于突出物與神經(jīng)根的關(guān)系。如突出物在神經(jīng)根前外側(cè)時(shí)，腰椎凸向患側(cè)；突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，腰椎凸向健側(cè)。2.腰部活動(dòng)受限：大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，其中以前屈受限最明顯，是由于前屈位時(shí)進(jìn)一步促使髓核向后移位并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽張之故。3.壓痛及骶棘肌痙攣：大部分患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部處于強(qiáng)迫體位。4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。本癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱(chēng)為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)-感覺(jué)障礙：受累神經(jīng)根支配區(qū)域可出現(xiàn)感覺(jué)減退。腰5神經(jīng)根受累時(shí)，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退；骶1神經(jīng)根受累時(shí)，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退。-肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力減弱。-反射改變：腰4-5椎間盤(pán)突出一般不影響神經(jīng)反射；腰5-骶1椎間盤(pán)突出時(shí)，跟腱反射減弱或消失；腰3-4椎間盤(pán)突出時(shí)，可出現(xiàn)膝反射減弱或消失。五、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1.X線平片：?jiǎn)渭僗線平片不能直接反映是否存在椎間盤(pán)突出，但可發(fā)現(xiàn)腰椎側(cè)彎、椎間隙變窄等間接征象，同時(shí)可以排除其他腰椎疾病，如腰椎結(jié)核、腫瘤等。2.CT檢查：可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷有較大的幫助。3.MRI檢查：對(duì)軟組織的分辨能力強(qiáng)，能更清晰地顯示椎間盤(pán)退變、突出的部位、大小、方向以及脊髓和神經(jīng)根受壓的程度和范圍等，是診斷腰椎間盤(pán)突出癥的重要方法。（二）電生理檢查1.肌電圖：通過(guò)測(cè)定神經(jīng)根所支配肌肉的肌電圖，可了解神經(jīng)損傷的程度和范圍，有助于判斷神經(jīng)根受壓的情況，對(duì)診斷和鑒別診斷有一定的價(jià)值。2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：可檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，判斷神經(jīng)是否受損以及受損的程度。六、診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，一般可以做出腰椎間盤(pán)突出癥的診斷。典型的臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出的證據(jù)，即可明確診斷。但在診斷過(guò)程中，需要排除其他可能引起類(lèi)似癥狀的疾病，如腰椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤等。七、鑒別診斷（一）腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀，休息后癥狀緩解。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎管狹窄的表現(xiàn)，如椎管矢狀徑減小、神經(jīng)根管狹窄等。（二）梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部疼痛，可向下肢放射，一般無(wú)腰痛。梨狀肌部位有壓痛，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查無(wú)腰椎間盤(pán)突出的表現(xiàn)。（三）腰椎結(jié)核有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，腰痛較劇烈，可伴有脊柱畸形。X線平片可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)、血沉等檢查有助于診斷。（四）腰椎腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤?；颊叱Ｓ醒础⑾轮弁?、麻木等癥狀，疼痛進(jìn)行性加重，休息后無(wú)緩解。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞、椎弓根受累等表現(xiàn)，必要時(shí)需進(jìn)行病理檢查以明確診斷。八、治療（一）非手術(shù)治療1.臥床休息：初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。2.牽引治療：采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，使椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。3.理療和推拿、按摩：可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。4.糖皮質(zhì)激素硬膜外注射：糖皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)难装Y、粘連。每周1次，3次為一療程，一般不超過(guò)2-3個(gè)療程。5.髓核化學(xué)溶解法：將膠原蛋白酶注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而基本不損害神經(jīng)根的特點(diǎn)，使椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達(dá)到緩解癥狀的目的。由于這種酶是一種生物制劑，故有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)可能、局部刺激出血粘連等可能。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證-經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效；-有馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)，如大、小便功能障礙等；-單根神經(jīng)根麻痹，出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降等。2.手術(shù)方法-傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)：包括全椎板切除、半椎板切除、開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)等。通過(guò)手術(shù)直接切除突出的椎間盤(pán)組織，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。該方法減壓徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。-微創(chuàng)手術(shù)：近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)、椎間盤(pán)鏡技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中得到了廣泛應(yīng)用。這些手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。九、康復(fù)和預(yù)后（一）康復(fù)1.康復(fù)訓(xùn)練：在癥狀緩解后，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)腰部肌肉力量，改善腰椎穩(wěn)定性。常見(jiàn)的康復(fù)訓(xùn)練方法包括腰背肌鍛煉（如小飛燕、五點(diǎn)支撐法等）、腹肌鍛煉、游泳等。2.日常生活注意事項(xiàng)：保持正確的坐姿和站姿，避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、久坐和重體力勞動(dòng)。選擇合適的床墊，避免睡過(guò)軟的床。注意腰部保暖，避免受涼。（二）預(yù)后大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療可以緩解癥狀，但容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的患者，大部分可以獲得較好的治療效果，疼痛和神經(jīng)功能障礙得到明顯改善。但少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、神經(jīng)根粘連、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。總體來(lái)說(shuō)，腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、治療方法的選擇以及患者的康復(fù)情況等因素有關(guān)。十、預(yù)防1.保持良好的姿勢(shì)：在日常生活和工作中，要保持正確的坐姿和站姿，避免彎腰駝背。坐姿時(shí)應(yīng)保持腰部挺直，椅子高度適中，使膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)保持同一水平。2.加強(qiáng)腰部肌肉鍛煉：通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如游泳、瑜伽、慢跑等，可以增強(qiáng)腰部肌肉力量，提高腰椎的穩(wěn)定性