2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范及試題及答案一、2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范（一）總體原則1.客觀真實(shí)：所有記錄需基于護(hù)理觀察、操作及患者反饋的客觀事實(shí)，禁止主觀推測(cè)或虛構(gòu)數(shù)據(jù)。電子文書需通過系統(tǒng)自動(dòng)采集生命體征數(shù)據(jù)（如心電監(jiān)護(hù)儀、智能體溫貼），人工錄入部分需雙人核對(duì)。2.及時(shí)準(zhǔn)確：記錄時(shí)間精確至分鐘（格式為YYYY-MM-DDHH:MM，例：2025-08-1514:30），搶救記錄需在搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。3.規(guī)范術(shù)語(yǔ)：使用《國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類（ICNP）》及國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2024版）》，避免口語(yǔ)化表述（如“患者說(shuō)有點(diǎn)疼”應(yīng)規(guī)范為“患者主訴‘上腹部鈍痛，VAS評(píng)分4分’”）。4.電子文書優(yōu)先：二級(jí)及以上醫(yī)院全面使用結(jié)構(gòu)化電子護(hù)理文書系統(tǒng)，支持XML格式數(shù)據(jù)導(dǎo)出，確保與電子病歷（EMR）、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)（LIS/PACS）數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。紙質(zhì)文書僅用于急救現(xiàn)場(chǎng)或系統(tǒng)故障時(shí)，事后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄至電子系統(tǒng)。（二）各類護(hù)理文書書寫細(xì)則1.體溫單（1）眉欄填寫：患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、診斷、入院日期（精確到日）由接診護(hù)士錄入，電子系統(tǒng)自動(dòng)生成唯一編碼（例：2025-HL-003456）。（2）生命體征繪制：-體溫（T）：口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示，單位為“℃”。高熱患者（≥39.0℃）每4小時(shí)測(cè)量1次，降至38.5℃以下后改為每日4次，需在“特殊項(xiàng)目欄”標(biāo)注測(cè)量方式（如“腋溫”）。-脈搏（P）：以“●”表示，心率（HR）以“○”表示，兩者重疊時(shí)以“●○”標(biāo)識(shí)，單位為“次/分”。房顫患者需同時(shí)記錄脈率與心率，兩者差值在“脈搏短絀欄”標(biāo)注（例：P78次/分，HR92次/分，標(biāo)注“P78/HR92”）。-呼吸（R）：以“●”表示，單位為“次/分”，機(jī)械通氣患者標(biāo)注“IPPV16次/分”。（3）出入量記錄：-入量包括輸液、飲水、食物含水量（如粥100ml含水分80ml），每4小時(shí)小結(jié)（14:00小結(jié)08:00-14:00入量），24:00總結(jié)24小時(shí)總量。-出量包括尿量、引流液、嘔吐物、糞便含水量（稀便按100g=80ml計(jì)算），導(dǎo)尿患者需標(biāo)注“持續(xù)導(dǎo)尿”，每小時(shí)尿量＜30ml時(shí)用紅色字體標(biāo)注并記錄原因（如“血容量不足”）。（4）其他項(xiàng)目：手術(shù)日期以“○”內(nèi)填寫手術(shù)日數(shù)（例：術(shù)后第3天標(biāo)注“○3”），轉(zhuǎn)科/出院時(shí)間精確到分鐘（例：“轉(zhuǎn)ICU16:20”）。2.醫(yī)囑單（1）執(zhí)行記錄：電子醫(yī)囑由護(hù)士雙人核對(duì)后點(diǎn)擊“執(zhí)行”，系統(tǒng)自動(dòng)生成執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者工號(hào)及設(shè)備編號(hào)（如輸液泵編號(hào)ZY-2025-012）。需皮試的藥物在“備注欄”標(biāo)注“需皮試”，皮試結(jié)果陰性后在“執(zhí)行結(jié)果”欄填寫“皮試（-），已執(zhí)行”。（2）臨時(shí)醫(yī)囑：搶救用藥（如腎上腺素1mg靜推）需在“執(zhí)行時(shí)間”欄標(biāo)注“搶救時(shí)”，并在護(hù)理記錄單同步記錄用藥后反應(yīng)（如“用藥后3分鐘，心率由45次/分升至78次/分”）。（3）停止醫(yī)囑：由主管醫(yī)生開具，護(hù)士確認(rèn)后在“停止時(shí)間”欄填寫時(shí)間并簽名，長(zhǎng)期輸液停止時(shí)需記錄“拔針時(shí)間：10:20，局部無(wú)滲液紅腫”。3.護(hù)理記錄單（1）一般患者護(hù)理記錄：采用“PIO”模式（問題Problem-措施Intervention-結(jié)果Outcome），每3日記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。-P（問題）：使用ICNP術(shù)語(yǔ)描述（如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）”）。-I（措施）：具體到操作細(xì)節(jié)（如“每2小時(shí)軸線翻身1次，骨隆突處墊軟枕，使用泡沫敷料保護(hù)骶尾部”）。-O（結(jié)果）：量化評(píng)估（如“骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡，面積2cm×2cm，無(wú)滲液，觸痛評(píng)分2分（0-5分）”）。（2）危重患者護(hù)理記錄：使用專冊(cè)，每1小時(shí)記錄1次（病情不穩(wěn)定時(shí)每30分鐘記錄），內(nèi)容包括：-生命體征：除T、P、R、BP外，需記錄血氧飽和度（SpO?）、中心靜脈壓（CVP）、血糖（BG）等（例：“SpO?95%（吸氧3L/min），CVP8cmH?O，BG6.2mmol/L”）。-管道護(hù)理：引流管標(biāo)注“左/右”“類型（腹腔/胸腔）”“通暢度（通暢/堵塞）”，引流量每小時(shí)統(tǒng)計(jì)（例：“右側(cè)胸腔閉式引流管通暢，血性液體30ml/h，累計(jì)240ml”）。-用藥反應(yīng)：靜脈泵入去甲腎上腺素時(shí)記錄“泵速8ml/h（相當(dāng)于0.5μg/kg/min），用藥后BP由85/50mmHg升至105/65mmHg”。（3）手術(shù)護(hù)理記錄：-術(shù)前：記錄患者核對(duì)信息（姓名、手術(shù)部位、標(biāo)識(shí)）、皮膚準(zhǔn)備（如“術(shù)區(qū)（右下肢）皮膚無(wú)破損，備皮范圍大腿上1/3至足背”）、特殊物品（如義齒、首飾已取下，交于家屬并簽字確認(rèn)）。-術(shù)中：巡回護(hù)士記錄體位（如“截石位，腘窩墊軟枕，雙下肢外展60°”）、無(wú)菌物品核查（例：“紗布20塊、縫針10枚，清點(diǎn)無(wú)誤”）、輸液輸血（如“輸注紅細(xì)胞懸液2U，無(wú)輸血反應(yīng)”）。-術(shù)后：交接內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)（“清醒，對(duì)答切題”）、生命體征、傷口情況（“右膝前外側(cè)切口長(zhǎng)10cm，敷料干燥無(wú)滲血”）、引流管（“負(fù)壓引流管在位，引流出淡紅色液體10ml”），雙方護(hù)士簽字確認(rèn)。4.護(hù)理評(píng)估單（1）入院評(píng)估：2小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：-一般情況：年齡、民族、文化程度（影響健康宣教方式）、過敏史（具體藥物/食物，如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹”）。-身體評(píng)估：采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表），Braden≤18分標(biāo)注“壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)”，Morse≥45分標(biāo)注“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”并采取防護(hù)措施（如床欄拉起、防滑鞋）。-心理社會(huì)評(píng)估：使用PHQ-2抑郁篩查量表（例：“近2周情緒低落天數(shù)≥5天，PHQ-2評(píng)分3分，需心理科會(huì)診”）。（2）動(dòng)態(tài)評(píng)估：壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者每3日復(fù)評(píng)，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者病情變化時(shí)復(fù)評(píng)，評(píng)估結(jié)果異常需在護(hù)理記錄單中記錄干預(yù)措施及效果（如“Braden評(píng)分由16分升至19分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降低”）。5.知情同意書（1）內(nèi)容要求：需包含操作目的、方法、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如“靜脈穿刺可能出現(xiàn)血腫、感染”）、替代方案（如“可選擇中心靜脈置管”）、患者/家屬疑問及解答（例：“家屬問‘穿刺失敗怎么辦？’答：‘更換部位重新穿刺，必要時(shí)請(qǐng)資深護(hù)士操作’”）。（2）簽署規(guī)范：患者本人簽署（意識(shí)清醒且具有完全民事行為能力），無(wú)法簽署時(shí)由授權(quán)委托人簽署（需提供授權(quán)委托書），搶救時(shí)無(wú)委托人由值班醫(yī)生與2名護(hù)士見證并記錄“患者昏迷，無(wú)法簽署，已向家屬電話告知，家屬同意，記錄于護(hù)理記錄單”。（3）保存：電子掃描件上傳至電子病歷系統(tǒng)，紙質(zhì)版存放于病歷中，保存期限為患者出院后30年。（三）修改與歸檔規(guī)范1.電子文書修改：僅限錄入者本人在24小時(shí)內(nèi)修改，修改時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)保留原記錄（顯示為灰色），并標(biāo)注“修改時(shí)間：XX:XX，修改人：XXX”。超過24小時(shí)需申請(qǐng)系統(tǒng)管理員解鎖，修改后提交護(hù)理部備案。2.紙質(zhì)文書修改：用雙線劃去錯(cuò)誤部分（保持原內(nèi)容可辨認(rèn)），在上方填寫正確內(nèi)容并簽名、標(biāo)注修改時(shí)間（例：“原記錄‘血壓120/80mmHg’誤寫，修改為‘130/85mmHg’張XX2025-08-1514:40”）。3.歸檔：患者出院后24小時(shí)內(nèi)，電子護(hù)理文書完成歸檔（狀態(tài)標(biāo)記為“已歸檔”，禁止修改），紙質(zhì)文書與電子文檔內(nèi)容完全一致，由病案室統(tǒng)一保管。二、護(hù)理文書書寫規(guī)范試題及答案（一）單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.體溫單中，腋溫的繪制符號(hào)是（）A.●B.×C.○D.△2.危重患者護(hù)理記錄的記錄頻率應(yīng)為（）A.每2小時(shí)1次B.每1小時(shí)1次（病情不穩(wěn)定時(shí)每30分鐘）C.每日4次D.每班1次3.電子護(hù)理文書修改時(shí)，超過24小時(shí)需（）A.直接修改B.申請(qǐng)系統(tǒng)管理員解鎖并備案C.由護(hù)士長(zhǎng)修改D.無(wú)需處理4.手術(shù)患者術(shù)前核對(duì)內(nèi)容不包括（）A.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)B.義齒是否取下C.既往病史D.備皮范圍5.Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中，評(píng)分≤（）分時(shí)標(biāo)注“壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)”A.18B.20C.16D.146.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)為（）A.搶救結(jié)束后1小時(shí)B.搶救結(jié)束后30分鐘C.搶救結(jié)束后2小時(shí)D.次日晨7.護(hù)理記錄中“患者說(shuō)肚子疼”的規(guī)范表述是（）A.患者主訴腹痛B.患者訴“臍周持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分5分”C.患者肚子疼D.患者有腹痛癥狀8.靜脈輸液停止時(shí)，需記錄（）A.輸液總量B.拔針時(shí)間及局部情況C.藥物名稱D.輸液速度9.知情同意書簽署時(shí)，無(wú)法由患者本人簽署的情況是（）A.患者昏迷B.患者小學(xué)文化C.患者情緒激動(dòng)D.患者簽署時(shí)手抖10.電子體溫單中，系統(tǒng)自動(dòng)采集的生命體征數(shù)據(jù)需（）A.人工核對(duì)B.直接錄入C.忽略異常值D.僅記錄異常數(shù)據(jù)（二）多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.護(hù)理文書書寫的總體原則包括（）A.客觀真實(shí)B.及時(shí)準(zhǔn)確C.規(guī)范術(shù)語(yǔ)D.電子優(yōu)先2.體溫單的出入量記錄包括（）A.輸液量B.引流液量C.食物含水量D.糞便含水量3.危重患者護(hù)理記錄需包含（）A.中心靜脈壓B.引流管通暢度C.用藥泵速D.心理狀態(tài)評(píng)估4.護(hù)理評(píng)估單的動(dòng)態(tài)評(píng)估內(nèi)容包括（）A.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)B.跌倒風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)C.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估D.疼痛評(píng)分5.電子文書歸檔后禁止修改的原因包括（）A.保證法律效力B.防止數(shù)據(jù)篡改C.符合病歷管理規(guī)定D.減少護(hù)士工作量（三）判斷題（每題2分，共10分）1.實(shí)習(xí)護(hù)士可以獨(dú)立簽署護(hù)理文書。（）2.紙質(zhì)護(hù)理文書修改時(shí)，可用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容。（）3.手術(shù)護(hù)理記錄中，無(wú)菌物品清點(diǎn)需由巡回護(hù)士單獨(dú)完成。（）4.患者入院時(shí)Braden評(píng)分為17分，應(yīng)標(biāo)注“壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)”。（）5.電子護(hù)理文書系統(tǒng)需支持與檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。（）（四）簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中“PIO”模式的具體內(nèi)容。2.列出手術(shù)護(hù)理記錄的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后重點(diǎn)記錄內(nèi)容各2項(xiàng)。3.說(shuō)明知情同意書需包含的4項(xiàng)核心內(nèi)容。4.電子護(hù)理文書與紙質(zhì)文書的使用原則是什么？（五）案例分析題（共35分）患者張某，男，68歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時(shí)間2025-08-1509:00。10:00醫(yī)生開具醫(yī)囑：“尿激酶150萬(wàn)U靜脈滴注（30分鐘內(nèi)完成）”，責(zé)任護(hù)士李某于10:05開始輸注，10:35輸注完畢。10:40患者主訴“胸骨后疼痛緩解，VAS評(píng)分2分（入院時(shí)7分）”，測(cè)BP110/70mmHg（入院時(shí)90/50mmHg），HR85次/分（入院時(shí)55次/分）。11:00患者突發(fā)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，SPO?88%，HR40次/分，BP75/45mmHg，立即給予腎上腺素1mg靜推，11:02患者意識(shí)恢復(fù)，HR65次/分，BP90/60mmHg，SPO?95%（吸氧4L/min）。要求：根據(jù)上述案例，完成以下任務(wù)：1.補(bǔ)寫10:00-11:02時(shí)段的危重患者護(hù)理記錄（需包含時(shí)間、病情變化、護(hù)理措施及效果）。（20分）2.指出該案例中護(hù)理文書書寫需注意的3個(gè)規(guī)范要點(diǎn)。（15分）試題答案（一）單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.C5.A6.B7.B8.B9.A10.A（二）多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.AB5.ABC（三）判斷題1.×2.×3.×4.√5.√（四）簡(jiǎn)答題1.P（問題）：使用ICNP術(shù)語(yǔ)描述護(hù)理問題（如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”）；I（措施）：具體護(hù)理操作（如“每2小時(shí)翻身1次”）；O（結(jié)果）：量化評(píng)估效果（如“皮膚無(wú)紅腫”）。2.術(shù)前：患者核對(duì)信息、皮膚準(zhǔn)備；術(shù)中：體位安置、無(wú)菌物品清點(diǎn)；術(shù)后：意識(shí)狀態(tài)、傷口情況。3.操作目的、潛在風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、患者/家屬疑問及解答。4.二級(jí)及以上醫(yī)院優(yōu)先使用電子文書，紙質(zhì)僅用于急救或系統(tǒng)故障，事后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄至電子系統(tǒng)，兩者內(nèi)容需一致。（五）案例分析題1.危重患者護(hù)理記錄：2025-08-1510:00患者因“急性心肌梗死”收入CCU，意識(shí)清醒，主訴“胸骨后持續(xù)性劇痛，VAS評(píng)分7分”，BP90/50mmHg，HR55次/分，SPO?92%（吸氧2L/min）。10:05遵醫(yī)囑開始靜脈滴注尿激酶150萬(wàn)U（30分鐘內(nèi)完成），調(diào)節(jié)滴速至120滴/分，記錄輸液起始時(shí)間及滴速。10:35尿激酶輸注完畢，滴注過程順利，無(wú)滲液紅腫。10:40患者主訴“胸骨后疼痛緩解，VAS評(píng)分2分”，測(cè)BP110/70mmHg，HR85次/分，SPO?95%（吸氧2L/min），病情好轉(zhuǎn)。11:00患者突發(fā)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，SPO?88%，HR40次/分，BP75/45