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臨床技能2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題及答案一、病史采集試題男性,58歲,突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時。請圍繞主訴,詢問現(xiàn)病史及相關(guān)病史。答案要點:1.現(xiàn)病史(1)誘因:發(fā)病前是否有勞累、情緒激動、飽食、寒冷刺激等;(2)疼痛特點:①部位:是否固定于胸骨后,有無向左肩、左臂內(nèi)側(cè)或下頜放射;②性質(zhì):是否為壓榨性、緊縮感或燒灼感,有無瀕死感;③持續(xù)時間:是否持續(xù)3小時未緩解,有無陣發(fā)性加重;④緩解因素:休息或含服硝酸甘油是否有效;(3)伴隨癥狀:是否伴大汗、惡心、嘔吐、頭暈、黑朦;是否有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰;是否有發(fā)熱、心悸;(4)診療經(jīng)過:發(fā)病后是否就診,是否行心電圖、心肌酶檢查,是否使用藥物(如阿司匹林、硝酸甘油),效果如何;(5)一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、二便情況。2.相關(guān)病史(1)既往史:有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史;有無冠心病、心絞痛、胃食管反流病、頸椎病病史;有無藥物過敏史;(2)個人史:吸煙(年限、每日支數(shù))、飲酒(類型、量);飲食是否高鹽高脂;(3)家族史:直系親屬有無早發(fā)心血管疾?。ㄈ?0歲前心肌梗死)。二、病例分析試題患者,男性,65歲,“持續(xù)性胸骨后疼痛4小時”入院。4小時前晨練時突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛,伴冷汗、惡心,嘔吐1次(胃內(nèi)容物),含服硝酸甘油2片未緩解。既往有高血壓病史10年(最高160/100mmHg,未規(guī)律服藥),2型糖尿病病史5年(口服二甲雙胍,血糖控制不佳)。吸煙30年(20支/日),飲酒少量。查體:T36.8℃,P105次/分,R22次/分,BP140/90mmHg。痛苦面容,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心界不大,心率105次/分,律齊,心音低鈍,未聞及雜音。腹軟,無壓痛,肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查:心電圖:V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV,T波高尖;肌鈣蛋白I(cTnI)3.8ng/ml(正常<0.04),CKMB65U/L(正常<25);隨機血糖13.2mmol/L。要求:根據(jù)以上資料,回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點:1.診斷(1)急性ST段抬高型心肌梗死(前壁);(2)高血壓病2級(很高危);(3)2型糖尿?。ㄎ纯刂疲?.診斷依據(jù)(1)急性ST段抬高型心肌梗死(前壁):①中老年男性,有冠心病危險因素(高血壓、糖尿病、吸煙);②典型癥狀:持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛>30分鐘,含服硝酸甘油無效,伴冷汗、惡心;③心電圖:V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高(前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián));④心肌損傷標(biāo)志物:cTnI及CKMB顯著升高。(2)高血壓病2級(很高危):既往高血壓史,未規(guī)律服藥,本次BP140/90mmHg(未達(dá)目標(biāo)值);合并糖尿病、冠心?。O高危因素)。(3)2型糖尿病(未控制):糖尿病病史,隨機血糖13.2mmol/L(目標(biāo)值<10mmol/L)。3.鑒別診斷(1)不穩(wěn)定型心絞痛:疼痛持續(xù)時間短(<30分鐘),心肌酶正常,心電圖無ST段抬高(多為ST段壓低或T波倒置);(2)主動脈夾層:疼痛呈撕裂樣,向背部放射,雙上肢血壓差>20mmHg,主動脈CTA可見內(nèi)膜破口;(3)急性肺栓塞:突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血,D二聚體升高,心電圖可見SⅠQⅢTⅢ,肺動脈CTA可確診;(4)胃食管反流?。盒毓呛笞仆?,與體位相關(guān),抑酸藥可緩解,心電圖及心肌酶正常。4.進(jìn)一步檢查(1)動態(tài)監(jiān)測心電圖(觀察ST段演變)及心肌酶(cTnI、CKMB);(2)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì);(3)心臟超聲(評估室壁運動、心功能);(4)胸部X線(排除肺部疾病及心影大?。?;(5)冠狀動脈造影(明確病變血管及指導(dǎo)PCI);(6)糖化血紅蛋白(評估近3月血糖控制)。5.治療原則(1)一般治療:絕對臥床,吸氧(維持SpO2≥95%),心電監(jiān)護,建立靜脈通道;(2)抗心肌缺血:①硝酸酯類(靜脈滴注硝酸甘油);②β受體阻滯劑(無禁忌證時如美托洛爾);(3)抗血小板:阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg(或替格瑞洛180mg)負(fù)荷劑量;(4)抗凝:普通肝素或低分子肝素;(5)再灌注治療:①急診PCI(發(fā)病12小時內(nèi)首選);②若無法PCI且無禁忌,靜脈溶栓(rtPA或尿激酶);(6)控制危險因素:①降壓(目標(biāo)<140/90mmHg,首選ACEI/ARB);②降糖(胰島素控制急性期血糖);③調(diào)脂(強化他汀,LDLC目標(biāo)<1.8mmol/L);(7)并發(fā)癥防治:監(jiān)測心律失常(尤其室早、室速)、心源性休克、心力衰竭,必要時處理。三、體格檢查試題請演示心臟聽診的操作步驟,并描述正常及常見異常體征。答案要點:1.操作步驟(1)環(huán)境準(zhǔn)備:安靜、溫暖,避免干擾;(2)患者體位:取坐位或仰臥位,充分暴露前胸部;(3)聽診器選擇:使用膜型胸件(聽高頻音如雜音)和鐘型胸件(聽低頻音如舒張期雜音);(4)聽診順序:通常按二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)的順序進(jìn)行(也可從心尖部開始逆時針移動);(5)聽診內(nèi)容:心率、心律、心音(S1、S2、S3、S4)、額外心音(奔馬律、開瓣音)、雜音(部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強度)、心包摩擦音。2.正常體征(1)心率:60100次/分,整齊;(2)心律:規(guī)則,無早搏;(3)心音:S1(心尖部最響,音調(diào)低鈍,時限較長)與S2(心底部最響,音調(diào)高脆,時限較短)清晰,無S3、S4;(4)無額外心音及雜音;(5)無心包摩擦音。3.常見異常體征(1)心率異常:①心動過速(>100次/分,如竇性心動過速、房顫);②心動過緩(<60次/分,如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯);(2)心律異常:①房顫(心律絕對不齊,第一心音強弱不等,脈搏短絀);②期前收縮(提前出現(xiàn)的心跳,后有代償間歇);(3)心音異常:①S1增強(二尖瓣狹窄);②S1減弱(二尖瓣關(guān)閉不全);③S2分裂(生理性分裂見于深吸氣末,固定分裂見于房間隔缺損);④S3奔馬律(提示左心衰竭);(4)雜音:①二尖瓣關(guān)閉不全(心尖部3/6級以上收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下傳導(dǎo));②二尖瓣狹窄(心尖部舒張期隆隆樣雜音,左側(cè)臥位清楚);③主動脈瓣狹窄(胸骨右緣第2肋間收縮期噴射樣雜音,向頸部傳導(dǎo));④主動脈瓣關(guān)閉不全(胸骨左緣第3肋間舒張期嘆氣樣雜音,前傾坐位清楚);(5)心包摩擦音(胸骨左緣34肋間粗糙的搔抓樣聲音,與心搏一致,屏氣后仍存在)。四、基本操作試題患者,男性,65歲,診斷為結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)大量胸腔積液,需行胸腔穿刺術(shù)。請演示操作步驟。答案要點:1.操作前準(zhǔn)備(1)核對患者信息(姓名、年齡、床號),向患者及家屬解釋操作目的、風(fēng)險(如胸膜反應(yīng)、氣胸),簽署知情同意書;(2)器械準(zhǔn)備:胸腔穿刺包(含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布)、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、量杯、標(biāo)本瓶;(3)患者體位:取坐位,面向椅背,雙前臂置于椅背上,前額伏于前臂(不能坐起者取半臥位,患側(cè)上肢上舉抱頭);(4)定位:①叩診確定實音區(qū),通常選肩胛線或腋后線第78肋間;②B超定位(更準(zhǔn)確,標(biāo)記穿刺點)。2.操作步驟(1)消毒鋪巾:以穿刺點為中心,用碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒23遍,范圍直徑≥15cm;鋪無菌洞巾,暴露穿刺點。(2)局部麻醉:取5ml注射器抽取2%利多卡因,先在穿刺點皮內(nèi)注射形成皮丘,再逐層浸潤麻醉至胸膜(回抽無血后注藥),注藥時注意患者反應(yīng)。(3)穿刺抽液:①檢查穿刺針是否通暢,連接50ml注射器(或使用三通閥);②術(shù)者左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針沿下一肋骨上緣(避免損傷肋間血管神經(jīng))緩慢進(jìn)針,突破胸膜時感阻力消失;③助手用血管鉗固定穿刺針深度,術(shù)者抽取積液(首次抽液≤600ml,以后每次≤1000ml);④需留取標(biāo)本時,先抽50100ml送檢(常規(guī)、生化、病原學(xué)、細(xì)胞學(xué))。(4)拔針處理:抽液完畢,迅速拔針,覆蓋無菌紗布,膠布固定;協(xié)助患者取舒適體位,觀察30分鐘(有無頭暈、胸痛、呼吸困難)。3.注意事項(1)操作中密切觀察患者反應(yīng),若出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白、心悸(胸膜反應(yīng)),立即停止操作,取平臥位,吸氧,必要時靜脈注射腎上腺素;(2)抽液不可過快過多,防止復(fù)張性肺水腫(表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫痰);(3)嚴(yán)格無菌操作,避免胸腔感染;(4)血性積液需鑒別是穿刺損傷(靜置后凝固)還是腫瘤/結(jié)核(不凝固);(5)記錄抽液量、顏色、性狀,標(biāo)本及時送檢。五、輔助檢查判讀試題患者,男性,60歲,突發(fā)胸痛2小時急診入院。心電圖示:V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV,T波倒置;Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌酶譜:肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng/ml(正常<0.04),CKMB45U/L(正常<25)。請判讀檢查結(jié)果并分析臨床意義。答案要點:1.心電圖判讀(1)ST段改變:V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高(對應(yīng)前壁心肌損傷);Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(對應(yīng)鏡像改變,提示前壁梗死范圍較大);(2)T波改變:V1V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置(心肌缺血進(jìn)展);(3)結(jié)論:符合急性前壁ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)(超急性期至急性期演變)。2.心肌酶譜判讀(1)cTnI:顯著升高(超過正常上限99百分位),提示心肌細(xì)胞壞死;(2)CKMB:升高(超過正常2倍以上),支持心肌損傷;(3)結(jié)論:結(jié)合胸痛病史,符合急性心肌梗死的心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)變化(cTn
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