2025年病歷管理制度病歷作為醫(yī)療過程的全面記錄，是醫(yī)療、教學、科研的重要資料，也是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據(jù)。為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)相關法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本病歷管理制度。一、病歷書寫基本要求1.內(nèi)容真實性病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)護人員必須如實記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷過程及治療措施等，不得虛構或篡改病歷內(nèi)容。嚴禁為了某種利益或目的故意夸大或縮小病情，確保病歷能夠真實反映醫(yī)療過程的全貌。例如，在記錄患者的癥狀時，要詳細描述癥狀的起始時間、特點、程度、緩解或加重因素等。如對于腹痛患者，要記錄腹痛是持續(xù)性還是陣發(fā)性、疼痛的具體部位、疼痛的性質(zhì)（如絞痛、脹痛、刺痛等），以及是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀。2.格式規(guī)范性病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷的格式和內(nèi)容應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，包括門（急）診病歷、住院病歷、病程記錄、手術記錄等各部分都有明確的格式要求。比如，住院病歷首頁應包括患者的基本信息、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過等內(nèi)容，各項信息要填寫完整、準確。病程記錄要按照時間順序依次記錄患者病情的變化、診療措施的調(diào)整等，每次記錄都要注明日期、時間和記錄者簽名。3.文字準確性病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字表述要準確、清晰、簡潔，避免使用模糊、含混或容易引起歧義的詞匯。例如，在描述患者的體溫時，要準確記錄具體的體溫數(shù)值，如“體溫38.5℃”，而不能寫成“體溫偏高”。對于診斷名稱，要使用規(guī)范的醫(yī)學術語，不得使用俗稱或自創(chuàng)的名稱。4.書寫及時性門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；住院病歷中的入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄要根據(jù)患者病情的變化及時記錄，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。搶救記錄應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。二、病歷保管制度1.住院病歷保管患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。病區(qū)要建立專門的病歷保管柜，按照一定的順序存放病歷，確保病歷存放整齊、有序，便于查找和管理。病歷保管柜要保持清潔、干燥，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門負責集中保管。病案管理部門應當在收到病區(qū)交來的病歷后，在1個工作日內(nèi)進行整理、核對、裝訂，并按照相關規(guī)定進行分類、編號、歸檔。2.門（急）診病歷保管門（急）診病歷原則上由患者自行保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。由醫(yī)療機構保管的門（急）診病歷，要按照一定的編號規(guī)則進行管理，確保病歷的完整性和安全性。要設置專門的門（急）診病歷檔案室，配備必要的保管設備，如檔案柜、防潮設備、防火設備等，防止病歷丟失、損壞。3.病歷借閱與復制（1）借閱制度本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學、科研需要借閱病歷，應辦理借閱手續(xù)，填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)相關部門負責人批準后方可借閱。借閱病歷的期限一般不超過7天，如需延長借閱時間，應辦理續(xù)借手續(xù)。外單位因特殊原因需要借閱病歷，必須持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務管理部門批準，并在醫(yī)院病案管理部門人員陪同下查閱，不得將病歷借出醫(yī)院。借閱者要愛護病歷，不得在病歷上涂改、標記、撕頁等，確保病歷的完整性。借閱結(jié)束后，要及時歸還病歷，如有損壞或丟失，要按照相關規(guī)定進行處理。（2）復制制度患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權復制病歷資料。復制病歷資料時，申請人應當提供有關證明材料，如患者本人的有效身份證件、代理人的有效身份證件及授權委托書等。醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。復制的病歷資料可以按照規(guī)定收取工本費。醫(yī)療機構應當指定專人負責病歷復制工作，在復制病歷資料時，要確保復制的內(nèi)容準確、完整，并加蓋醫(yī)療機構證明印記。三、病歷質(zhì)量控制制度1.三級質(zhì)量控制體系建立醫(yī)院、科室、個人三級病歷質(zhì)量控制體系。醫(yī)院成立病歷質(zhì)量控制委員會，由醫(yī)院領導、醫(yī)務管理部門人員、臨床專家等組成，負責制定醫(yī)院病歷質(zhì)量控制標準和管理制度，定期對全院病歷質(zhì)量進行檢查和評估?？剖页闪⒉v質(zhì)量控制小組，由科室主任任組長，負責本科室病歷質(zhì)量的日常管理和檢查，對本科室醫(yī)師書寫的病歷進行定期檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中存在的問題。醫(yī)師個人要嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求，認真書寫病歷，對自己書寫的病歷質(zhì)量負責。在病歷書寫過程中，要進行自我檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時修改。2.病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、規(guī)范性、準確性、及時性等方面。具體檢查項目包括病歷首頁的填寫是否完整、準確；入院記錄、病程記錄、手術記錄等是否符合規(guī)范要求；各種檢查報告是否齊全；診斷是否明確、合理；治療措施是否得當?shù)?。例如，檢查病歷首頁時，要查看患者的基本信息、診斷信息、手術信息等是否填寫完整，各項編碼是否準確。檢查病程記錄時，要查看病情分析是否合理、診療措施的調(diào)整是否有依據(jù)、上級醫(yī)師查房意見是否記錄完整等。3.病歷質(zhì)量評價與反饋病歷質(zhì)量控制部門定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評價，采用評分制對病歷進行量化評價。根據(jù)評價結(jié)果，將病歷分為甲級、乙級、丙級病歷。甲級病歷為質(zhì)量優(yōu)秀病歷，乙級病歷為存在一定問題但不影響醫(yī)療質(zhì)量的病歷，丙級病歷為存在嚴重質(zhì)量問題的病歷。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋給相關科室和醫(yī)師，要求其限期整改。對于病歷質(zhì)量較差的科室和醫(yī)師，要進行重點培訓和指導，必要時給予相應的處罰。同時，要定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行總結(jié)和分析，針對存在的共性問題，制定改進措施，不斷提高病歷質(zhì)量。四、電子病歷管理制度1.電子病歷系統(tǒng)建設醫(yī)院要加強電子病歷系統(tǒng)的建設，選用符合國家相關標準和規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)要具備完善的功能，包括病歷書寫、存儲、查詢、統(tǒng)計、打印等功能，能夠滿足醫(yī)療、教學、科研和管理的需要。電子病歷系統(tǒng)要具備安全可靠的性能，采用先進的技術手段，如加密技術、訪問控制技術等，確保電子病歷的安全性和保密性。同時，要建立數(shù)據(jù)備份和恢復機制，防止數(shù)據(jù)丟失。2.電子病歷書寫與管理電子病歷的書寫要遵循紙質(zhì)病歷書寫的基本要求，同時要符合電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范。醫(yī)師在書寫電子病歷時，要使用系統(tǒng)提供的模板和術語庫，確保病歷內(nèi)容的規(guī)范性和準確性。電子病歷系統(tǒng)要對病歷的書寫過程進行記錄，包括書寫時間、修改時間、修改內(nèi)容等，以便對病歷的修改情況進行追溯和管理。嚴禁醫(yī)師通過不正當手段修改電子病歷內(nèi)容。電子病歷的存儲要按照相關規(guī)定進行管理，存儲介質(zhì)要安全可靠，定期進行數(shù)據(jù)備份。電子病歷的訪問要進行嚴格的權限控制，只有經(jīng)過授權的人員才能訪問和使用電子病歷。3.電子病歷的法律效力電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等的法律效力。為了確保電子病歷的法律效力，電子病歷系統(tǒng)要具備電子簽名和時間戳等功能，能夠?qū)﹄娮硬v的完整性和真實性進行驗證。在發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況時，電子病歷可以作為證據(jù)使用。醫(yī)療機構要按照相關法律規(guī)定，妥善保管電子病歷數(shù)據(jù)，確保其能夠作為有效的證據(jù)被采信。五、病歷安全管理制度1.數(shù)據(jù)安全加強電子病歷數(shù)據(jù)的安全管理，采取加密技術對電子病歷數(shù)據(jù)進行加密存儲，防止數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)要存儲在安全可靠的地方，如異地災備中心。建立數(shù)據(jù)訪問控制機制，對不同級別的人員設置不同的訪問權限，嚴格限制非授權人員對電子病歷數(shù)據(jù)的訪問。同時，要對數(shù)據(jù)訪問情況進行審計和記錄，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常訪問行為。2.物理安全對于紙質(zhì)病歷，要存放在專門的病歷庫房，庫房要具備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病歷的物理安全。病歷庫房要安排專人管理，嚴格控制人員進出，防止病歷丟失或損壞。對于存儲電子病歷數(shù)據(jù)的服務器等設備，要放置在安全的機房內(nèi)，機房要具備完善的安全防護設施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、消防系統(tǒng)等，確保設備的正常運行和數(shù)據(jù)的安全。3.人員安全意識培訓加強對醫(yī)護人員和管理人員的安全意識培訓，提高其對病歷安全重要性的認識。培訓內(nèi)容包括病歷安全管理制度、數(shù)據(jù)安全知識、信息保密規(guī)定等。通過培訓，使醫(yī)護人員和管理人員掌握正確的病歷使用和保管方法，嚴格遵守安全管理制度，防止因人為因素導致病歷安全事故的發(fā)生。六、特殊病歷管理制度1.傳染病病歷管理對于傳染病患者的病歷，要按照傳染病防治的相關規(guī)定進行管理。病歷中要詳細記錄患者的傳染病診斷、隔離措施、治療情況等信息。傳染病病歷要單獨存放，采取特殊的保管措施，防止交叉感染。在病歷借閱和復制時，要嚴格遵守傳染病防治的相關規(guī)定，確保信息的安全和保密。2.精神科病歷管理精神科病歷的書寫除了遵循一般病歷書寫規(guī)范外，還要注重對患者精神癥狀的描述和評估。病歷中要詳細記錄患者的精神狀態(tài)檢查結(jié)果、診斷依據(jù)、治療方案等。精神科病歷要嚴格保密，除了參與患者治療的醫(yī)護人員外，其他人員未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得查閱病歷。在病歷復制時，要嚴格按照相關規(guī)定進行操作，保護患者的隱私。3.死亡病歷管理死亡病歷要進行重點管理，及時完成死亡記錄和死亡病例討論記錄。死亡記錄要詳細記錄患者的死亡時間、死亡原因、搶救過程等信息。死亡病例討論要在患者死亡后一周內(nèi)進行，由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護人員參加，對死亡病例進行全面分析和總結(jié)，提出改進措施。死亡病例討論記錄要存入病歷檔案。七、病歷管理制度的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制醫(yī)院醫(yī)務管理部門要定期對病歷管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、保管情況、借閱與復制管理、質(zhì)量控制等方面。要建立投訴舉報機制，鼓勵患者和醫(yī)護人員對病歷管理中存在的問題進行投訴舉報，對投訴舉報的問題要及時進行調(diào)查和處理。2.考核與獎懲將病歷管理工作納入科室和個人的績效考核體系，對病歷管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷管理工作存在嚴重問題的科室和個人給予相應的處罰。對于在病歷書寫、保管、質(zhì)量控制等方面表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)師，可以給予物質(zhì)獎勵和榮譽稱號；對于病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量較差的醫(yī)師，要進行批評教育、經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重的要暫停其執(zhí)業(yè)活動。病歷管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，關系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和患者的合法權益。全體醫(yī)護人員和管理人員要嚴格遵守病歷管理制度，認真履行職責，不斷提高病歷管理水平，為醫(yī)院的發(fā)展和患者的健康提供有力保障。通過完善的病歷管理制度，確