曼月樂的作用機(jī)制1流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.03381流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂的作用機(jī)制曼月樂?是什么?宮內(nèi)給藥系統(tǒng)（IUS）釋放孕激素左炔諾孕酮

（初始釋放率20μg/24h）一個IUS提供長達(dá)5年的避孕效果放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮T形塑料支架尾絲IUS曼月樂?

節(jié)育作用機(jī)理LNG的宮腔局部作用1,BarbosalI.etal.,Contraception19902,Videla-RiveralL.etal.,Contraception19873,MandelinEetal.,HumanReproduction19974,SilverbergS.G.etal.,InternationalJournalofGynecologicalPathology1986內(nèi)膜放大激素儲蓄庫控釋膜激素局部釋放的部位可有效抑制粘膜，下調(diào)內(nèi)膜上雌激素受體，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對雌激素不敏感獨(dú)特的控釋系統(tǒng)直接向?qū)m腔釋放微量LNG：20微克/天L.CN.WH.07.2014.0337曼月樂?的子宮內(nèi)膜效應(yīng)使用曼月樂?前子宮內(nèi)膜變化排卵期月經(jīng)期月經(jīng)減少使用曼月樂?后排卵期曼月樂?：藥物持續(xù)釋放

沒有血漿濃度的波動Nilssonetal.,1982曼月樂?-左炔諾孕酮的藥代動力學(xué)NilssonCG,etal.ClinEndocrinol,1982,17(6):529-536LNG組織濃度LNG-IUS

(IUS)口服LNG250μg血漿0.20±0.10ng/ml0.56±0.20ng/ml脂肪組織1.23±0.46ng/g4.41±1.06ng/g子宮肌層2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g子宮內(nèi)膜808±511ng/g3.5ng/g輸卵管1.8ng/g1.7ng/g子宮內(nèi)膜局部的LNG濃度明顯高于循環(huán)濃度L.CN.WH.07.2014.0337作用機(jī)理肉眼觀察萎縮變薄光鏡觀察腺體萎縮、數(shù)目減少間質(zhì)蛻膜樣變螺旋小動脈血流量減少75%血管擴(kuò)張，偶見血栓形成間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤

多核白細(xì)胞

淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞巨噬細(xì)胞

子宮內(nèi)膜抑制作用無排卵周期第一年

55%(Xiao)

第一年以后

5-15%(Scholten)第六年

14%(Xiao)有無排卵與血漿中LNG水平相關(guān)

有排卵組

314.26pmol/L

無排卵組

470.63pmol/L作用機(jī)理抑制排卵對宮外孕的預(yù)防作用使用任何避孕方法對宮外孕(EP)均有防護(hù)作用LNG2

g (WHO82901,EP↑)LNG6

g-Cu (國家攻關(guān)課題,有EP↑跡象)LNG20

g 0.02/100wyNovaT 0.25/100wy育齡未避孕婦女 1.2-1.6/100wy25-34歲未避孕婦女 7.5-10.6/1000wyLNG-IUS作用機(jī)制總結(jié)宮頸粘液增厚，抑制精子進(jìn)入子宮抑制宮內(nèi)和輸卵管內(nèi)的精子活性和功能下調(diào)內(nèi)膜的雌孕激素受體，抑制子宮內(nèi)膜生長會出現(xiàn)輕微的異物反應(yīng)使用初期，一些女性的卵巢功能可能發(fā)生改變。但使用1年后，絕大多數(shù)女性的卵巢功能可恢復(fù)正常適應(yīng)癥：避孕特發(fā)性月經(jīng)過多HRTL.CN.WH.07.2014.03371流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂的作用機(jī)制WHO指南：《避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》(2009第4版)LNG-IUS（左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)）、Cu-IUD流產(chǎn)后放置WHO推薦級別條件級別說明流產(chǎn)后a)早孕1可即時放置b)中孕2可即時放置c)感染性流產(chǎn)41使用不受任何限制；2該情況下使用，通常利大于弊3該情況下使用，從理論上或已有證據(jù)說明通常弊大于利4該情況下使用，存在影響健康的重大風(fēng)險世界衛(wèi)生組織的計劃生育基石：避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(第4版)，2009L.CN.WH.07.2014.03381.月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)2.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后中期引產(chǎn)后3.自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后4.順產(chǎn)后42天惡露已凈5.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時6.剖宮產(chǎn)后半年7.哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)8.用于緊急避孕，在無保護(hù)性性交后5天內(nèi)中國指南：IUD放置時期臨床技術(shù)操作規(guī)范計劃生育學(xué)分冊.中華醫(yī)學(xué)會,人民軍醫(yī)出版社,2013.L.CN.WH.07.2014.03381流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂的作用機(jī)制曼月樂?流產(chǎn)后放置與經(jīng)期后放置相比，出血模式更優(yōu)常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(5):385-387.流產(chǎn)后立即放置曼月樂，發(fā)生點(diǎn)滴出血的比例更低發(fā)生陰道點(diǎn)滴流血的比例（%）P<0.05P<0.05L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂?流產(chǎn)后放置與經(jīng)期后放置相比，出血模式更優(yōu)流產(chǎn)后立即放置曼月樂，放置后發(fā)生陰道出血的天數(shù)更短常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(5):385-387.與月經(jīng)4-5天放置相比，P=0.020L.CN.WH.07.2014.0338流產(chǎn)后立即放置曼月樂?，不增加盆腔感染風(fēng)險，安全性高常青,楊合榮,王江,王琳.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(5):385-387.L.CN.WH.07.2014.03381流產(chǎn)后是否可立即放置IUD/IUS？2流產(chǎn)后的放置時機(jī)：立即放置vs延遲放置3流產(chǎn)后立即放置曼月樂?vs含銅IUD4主要內(nèi)容L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂的作用機(jī)制流產(chǎn)后立即放置曼月樂?，避孕效果顯著優(yōu)于含銅IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.L.CN.WH.07.2014.0338流產(chǎn)后立即放置曼月樂?，耐受性優(yōu)于含銅IUDPakarinenP,ToivonenJ,LuukkainenT.Randomizedcomparisonoflevonorgestrel-andcopper-releasingintrauterinesystemsimmediatelyafterabortion,with5years'follow-up.Contraception.2003Jul;68(1):31-4.L.CN.WH.07.2014.0338AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72因盆腔感染風(fēng)險取環(huán)率顯著低于含銅IUD放置曼月樂和含銅IUD后5年內(nèi)，由于盆腔感染（PID）而取環(huán)的比例分別為0.8%和2.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）P<0.01L.CN.WH.07.2014.0338異位妊娠率低于含銅宮內(nèi)節(jié)育器AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.

Contraception.1994Jan;49(1):56-72L.CN.WH.07.2014.0338ShortM,DallayD,OmokanyeS,etal.Acceptabilityoflong-acting,progestin-onlycontraceptioninEurope:Atwo-yearprospective,non-interventionalstudy.EurJContraceptReprodHealthCare.2014Feb;19(1):29-38.曼月樂?是全球受調(diào)研的1001名醫(yī)療人員最常用的避孕方式

L.CN.WH.07.2014.0338曼月樂放置后常見副反應(yīng)如何處理？27曼月樂?的常見副反應(yīng)常見副作用月經(jīng)出血模式改變（最常見）生殖系統(tǒng)及乳腺卵巢囊腫/乳房腫脹神經(jīng)系統(tǒng)頭痛/偏頭痛皮膚及皮下組織痤瘡L.CN.WH.07.2014.0337曼月樂常見副反應(yīng)的處理點(diǎn)滴出血的原因：左炔諾孕酮的局部作用血管密度增加表面血管擴(kuò)張血管脆性異常螺旋動脈發(fā)育異常局部存在抗雌作用29澳大利亞墨爾本載體激素研究所，針對點(diǎn)滴狀出血作了大量研究，結(jié)論：沒有最好的方法對病人要權(quán)衡利弊再作決定：有失敗可能

月經(jīng)模式的改變閉經(jīng)：對內(nèi)膜完全抑制點(diǎn)滴狀出血：沒有完全抑制曼月樂常見副反應(yīng)的處理30曼月樂常見副反應(yīng)的處理處理方法：術(shù)前咨詢不需特別處理對癥治療：OC

止血藥單雌(補(bǔ)佳樂)GnRH米非司酮31副反應(yīng)及其處理-

閉經(jīng)閉經(jīng)對生育的影響—臨床案例張女士38歲3-0-2-3個體經(jīng)商2005年人流加放環(huán)放環(huán)后閉經(jīng)曼月樂閉經(jīng)，可逆，不影響生育

2007年取環(huán)2012年3月早孕人流加放環(huán)

兩個月后月經(jīng)恢復(fù)2011年5月閉經(jīng)取環(huán)

足月妊娠剖宮產(chǎn)一男嬰一年后早孕人流加放環(huán)曼月樂放置后的超聲影像曼月樂副反應(yīng)的處理－環(huán)位下移或脫落曼月樂與含銅IUD在超聲下影像的比較曼月樂副反應(yīng)的處理－環(huán)位下移或脫落曼月樂的縱臂中含有硫酸鋇超聲圖像中在曼月樂的頭端及尾端各可見一高回聲點(diǎn)，如果把尾端點(diǎn)誤認(rèn)為頭端點(diǎn)，可能誤判為曼月樂的下移曼月樂如果下移，只要還是位于宮腔內(nèi)，其釋放的藥物仍能作用于子宮內(nèi)膜。不會影響其避孕效果曼月樂下移出血多時,需要干預(yù)(推環(huán))若下移不出血,可臨床觀察曼月樂副反應(yīng)的處理－環(huán)位下移或脫落曼月樂下移的處理--臨床案例沈女士44歲1-0-5-1農(nóng)民臨床癥狀：月經(jīng)過多伴痛經(jīng)5年疾病診斷：子宮肌瘤合并腺肌癥放環(huán)時間：2010.9.20宮腔10cm第一次推環(huán)時間：2011.11.12第二次推環(huán)時間：2012.03.17加T環(huán)臨床癥狀改變：點(diǎn)滴出血、痛經(jīng)消失曼月樂TCu卵巢囊腫－<5cm隨訪因左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的作用主要取決于局部作用，育齡婦女常于排卵周期發(fā)生卵泡破裂。有時卵泡閉鎖延遲而卵泡生長繼續(xù)進(jìn)行。臨床不能將這些增大的卵泡與卵巢囊腫相區(qū)分對于大多數(shù)病例，增大的卵泡在2-3個月的觀察期內(nèi)自發(fā)消失