中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及波形分析探討得內(nèi)容:1、CVP得定義及置管途徑。2、CVP得適應(yīng)征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測(cè)得臨床意義。4、影響CVP得因素。5、CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用得注意事項(xiàng)。6、CVP得測(cè)量。7、CVP得臨床護(hù)理要點(diǎn)。8、CVP波形分析。中心靜脈壓(CVP):中心靜脈壓(centralvenouspressure)就是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg~8mmHg1cmH2O=0、75mmHg1mmHg=1、36

cmH2O常用得穿刺部位:1、頸內(nèi)靜脈:

2、鎖骨下靜脈:3、股靜脈:適應(yīng)證1、急性循環(huán)衰竭患者,測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別就是否血容量不足,抑或心功能不全。2、需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí),借以監(jiān)測(cè)血容量得動(dòng)態(tài)變化,防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重得危險(xiǎn)。3、擬行大手術(shù)得危重患者,借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平,更好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無尿時(shí),借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素(脫水)抑或?yàn)槟I性因素(腎功能衰竭)。禁忌證局部破損、感染。有出血傾向者。注意事項(xiàng)1、如測(cè)壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí),提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室,立即退出一小段后再測(cè),這就是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。2、如導(dǎo)管阻塞無血液流出,應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置;若仍不通暢,則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3、導(dǎo)管留置時(shí),需用抗凝劑沖洗,以防血栓形成;留置時(shí)間,一般不超過5天,時(shí)間過長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。CVP監(jiān)測(cè)得臨床意義:

Cvp監(jiān)測(cè)就是反映右心功能得間接指標(biāo),對(duì)了解循環(huán)血量與右心功能具有十分重要得臨床意義,對(duì)臨床指導(dǎo)治療具有重要得參考價(jià)值,特別就是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化更具有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其她血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析具有很高得參考價(jià)值。CVP監(jiān)測(cè)得臨床意義:過高:CVP>15-20cmH2O補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣與高呼氣末正壓CVP監(jiān)測(cè)得臨床意義:過低CVP<4cmH2O血容量不足:失血,缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常:分布性休克、膿毒血癥CVP與BP變化得關(guān)系及處理:中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè),比較其動(dòng)態(tài)變化,更有意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過多強(qiáng)心,舒張血管高正常容量血管收縮,PVR高舒張血管正常低CO低,容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變,提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O,提示心功能不全。影響中心靜脈壓得因素:右心室得順應(yīng)性,三尖瓣回心血量:血管張力胸腔得壓力:氣胸、胸腔積液/血、縱隔氣腫;正壓機(jī)械通氣,高PEEP;CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用得注意事項(xiàng):不能有效判斷左心功能與肺水腫得程度。干擾因素較多,強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。聯(lián)合血壓、尿量,綜合判斷。必須結(jié)合臨床,不能完全依賴。漂浮導(dǎo)管、連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可彌補(bǔ)不足,用以判斷左心功能與肺水腫得情況。從而指導(dǎo)臨床輸液CVP得測(cè)量開放式測(cè)量法封閉式測(cè)量法開放式CVP測(cè)量法準(zhǔn)備用物:三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等。開放式CVP測(cè)量法嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密,排氣連接病人中心靜脈端,將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。開放式CVP測(cè)量法零點(diǎn)調(diào)節(jié):將測(cè)壓管刻度上得“0”調(diào)到與右心房相平行水平處,或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上得讀數(shù),該讀數(shù)就就是零點(diǎn)。零點(diǎn)位置:右側(cè)第四肋腋中線得水平開放式CVP測(cè)量法測(cè)壓:轉(zhuǎn)動(dòng)三通,使輸液管與中心靜脈(病人)端相通,開放NS沖管,確定管路通暢。開放式CVP測(cè)量法轉(zhuǎn)動(dòng)三通,使輸液管與測(cè)壓管相通,將生理鹽水注入測(cè)壓管內(nèi),注意液體不能從測(cè)壓水柱上端管口流出。開放式CVP測(cè)量法

調(diào)節(jié)三通,關(guān)閉輸液通路,使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通,測(cè)壓管內(nèi)液面下降,最后固定波動(dòng)在一定得液面,所瞧到得讀數(shù)即為cvp得數(shù)值。封閉式CVP得測(cè)量用物準(zhǔn)備:

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測(cè)壓模塊。封閉式CVP得測(cè)量評(píng)估:深靜脈管道置管深度穿刺點(diǎn)有無腫脹、滲出封閉式CVP得測(cè)量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水(500ml)(一般肝素濃度2、5U/ml)放置加壓力袋內(nèi),加壓至300mmHg,并懸掛于輸液架上、封閉式CVP得測(cè)量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中,打開沖管閥排氣、將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接、封閉式CVP得測(cè)量體位:病人取平臥位,暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接,并沖管將傳感器置于患者右心房水平(即右側(cè)第四肋間腋中線交界處)校正調(diào)零

封閉式CVP得測(cè)量觀察屏幕CVP典型波形,穩(wěn)定后記錄參數(shù)臨床護(hù)理要點(diǎn):校正零點(diǎn):將傳感器置于腋中線第四肋間,儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置:與右心房保持在同一水平平臥位:第四肋間腋中線半坐臥位:鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位:右側(cè)第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后,測(cè)壓前要重新校零臨床護(hù)理要點(diǎn):管道護(hù)理:防止空氣栓、保持測(cè)壓管道通暢預(yù)防感染:在留管過程中一旦懷疑感染,應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管,并剪下導(dǎo)管近心端2－3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

臨床護(hù)理要點(diǎn):準(zhǔn)確監(jiān)測(cè):機(jī)械通氣使用PEEP,CVP↑,測(cè)壓時(shí)病情許可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。臨床護(hù)理要點(diǎn):雙腔深靜脈輸液辦法:

主腔側(cè)腔↙↘↙↘CVP輸注補(bǔ)液血管活性藥物其她泵入

藥物中心靜脈壓得正常波形及數(shù)值典型得中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a、c、vc

波可能瞧不見,a

波通常就是最大得波,h波見于竇緩。中心靜脈壓波形與ECG得相關(guān)性a

波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c

波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v

波–在T波后出現(xiàn)融合波與額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動(dòng)過速,舒張期縮短—y段縮短v、a波融合。心動(dòng)過緩,各個(gè)波都更清晰,出現(xiàn)分離得x、x’段,舒張中晚期平臺(tái)波—h波(在y段后,a波前)CVP波形對(duì)診斷得作用1、心律失常(1)心房纖顫特點(diǎn):a波消失,c波明顯。(因?yàn)槭鎻埬┢谂c收縮早期心房容量更大)CVP波形對(duì)診斷得作用1、心律失常(2)房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點(diǎn):高大得a波。在這些情況下,發(fā)現(xiàn)CVP高大得a波比發(fā)現(xiàn)ECG得P波消失更容易。

CVP波形對(duì)診斷得作用

特點(diǎn):

C、v波寬大,CVP波形右室化,v波寬度與高度改變。2、三尖瓣病變(1)三尖瓣返流CVP波形對(duì)診斷得作用2、三尖瓣病變(2)三尖瓣狹窄特點(diǎn):a波突出,y段變緩。[其她原因(肺高壓等)使右室僵硬時(shí),a波突出,但y段不變緩。]3、右室缺血或梗塞:CVP波形對(duì)診斷得作用BP低,CVP高于PAWP,a、v波明顯。當(dāng)合并右房梗塞時(shí),a波變鈍,心排量降低。CVP波形對(duì)診斷得作用4、心包縮窄特點(diǎn):a、v波突出,x、y段變陡,成M或W形舒張?jiān)缙趛段變短出現(xiàn)舒張中期平臺(tái)或h波,這種凹陷與平臺(tái)(也稱方根征)就是心包縮窄時(shí)心室壓力波得特征也