醫(yī)院院感控制管理規(guī)范匯編第一章總則1.1目的與意義為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)范匯編。本匯編旨在為全院各科室及全體醫(yī)務(wù)人員提供一套系統(tǒng)、科學、實用的醫(yī)院感染管理行為準則和操作指引，促進醫(yī)院感染管理工作的規(guī)范化、制度化和常態(tài)化。1.2適用范圍本規(guī)范適用于本院所有醫(yī)療活動、診療區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員以及在院的患者、陪護人員和探視人員。全院各科室、各部門均須嚴格遵照執(zhí)行。1.3基本原則醫(yī)院感染控制管理應(yīng)遵循預防為主、防治結(jié)合、科學管理、全員參與的原則。堅持以患者為中心，將感染防控理念融入醫(yī)療服務(wù)的全過程，強化標準預防意識，落實各項防控措施，持續(xù)改進感染管理質(zhì)量。第二章組織管理與職責2.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科（或指定專職人員）以及科室醫(yī)院感染管理小組三級管理網(wǎng)絡(luò)。明確各級組織的組成、職責和議事規(guī)則，確保感染管理工作層層有人抓，事事有人管。2.2職責分工各級組織及相關(guān)人員應(yīng)明確其在醫(yī)院感染管理中的具體職責。醫(yī)院感染管理委員會負責全院感染管理工作的決策和指導；醫(yī)院感染管理科負責日常監(jiān)督、監(jiān)測、培訓、技術(shù)指導與咨詢；科室感染管理小組負責本科室感染防控措施的具體落實、監(jiān)測與反饋。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染防控的直接執(zhí)行者，對本科室和個人的感染防控工作負責。第三章手衛(wèi)生3.1核心地位手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，是保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的基礎(chǔ)。全院醫(yī)務(wù)人員必須提高認識，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3.2手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后等情況下，均應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。具體指征應(yīng)參照國家手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行。3.3手衛(wèi)生方法根據(jù)具體情況選擇合適的手衛(wèi)生方法，包括流動水洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。應(yīng)掌握正確的洗手（消毒）步驟和時間要求，確保手衛(wèi)生效果。手消毒劑和洗手設(shè)施的配備應(yīng)符合規(guī)范要求，并方便醫(yī)務(wù)人員使用。第四章標準預防與額外預防4.1標準預防標準預防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。其核心措施包括手衛(wèi)生、根據(jù)預期可能的暴露選擇并正確使用個人防護用品（如口罩、帽子、防護服、護目鏡/面罩、手套等）、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、診療設(shè)備和環(huán)境清潔消毒、安全注射等。4.2額外預防在標準預防的基礎(chǔ)上，針對特定感染性疾病患者（如空氣傳播、飛沫傳播或接觸傳播疾?。┑膫鞑ネ緩?，應(yīng)采取額外的預防控制措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。額外預防措施的選擇應(yīng)根據(jù)疾病的傳播特點和風險評估結(jié)果確定。4.3個人防護用品（PPE）的管理個人防護用品的采購、驗收、儲存、發(fā)放應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，確保質(zhì)量合格。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握各類PPE的適用場景和正確佩戴、脫摘方法，并在使用后按規(guī)定處理。第五章環(huán)境與物表清潔消毒5.1清潔與消毒原則醫(yī)院環(huán)境與物體表面的清潔消毒應(yīng)遵循先清潔后消毒的原則，根據(jù)環(huán)境風險等級和污染程度選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。對高頻接觸表面應(yīng)加強清潔消毒頻次。5.2清潔劑與消毒劑的選擇與使用應(yīng)選擇符合國家規(guī)定、效果明確的清潔劑和消毒劑。使用前應(yīng)仔細閱讀產(chǎn)品說明書，掌握正確的使用濃度、作用時間和使用方法。消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，妥善儲存，避免過期失效。5.3清潔消毒流程與質(zhì)量控制制定并執(zhí)行各區(qū)域標準化的清潔消毒流程。加強對清潔消毒工作的日常監(jiān)督和效果監(jiān)測，確保清潔消毒質(zhì)量。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，并定期清潔消毒。第六章醫(yī)療器械、器具及物品的清洗、消毒與滅菌6.1處理原則醫(yī)療器械、器具及物品的處理應(yīng)遵循“清洗-消毒/滅菌”的基本流程。根據(jù)其對人體的風險程度（高度危險性物品、中度危險性物品、低度危險性物品）選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法。6.2清洗質(zhì)量清洗是保證消毒滅菌效果的前提。應(yīng)采用機械清洗為主、手工清洗為輔的方式，確保清洗徹底。清洗效果的監(jiān)測應(yīng)定期進行。6.3消毒與滅菌方法選擇根據(jù)物品的性質(zhì)和滅菌要求，選擇物理滅菌（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、低溫滅菌等）或化學滅菌/消毒方法。嚴格執(zhí)行各類滅菌設(shè)備的操作規(guī)程和滅菌參數(shù)，確保滅菌效果。6.4滅菌效果監(jiān)測對滅菌過程和滅菌效果進行常規(guī)監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄存檔，確保可追溯。第七章重點部門與重點環(huán)節(jié)管理7.1重點部門管理針對手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、口腔科等感染高風險部門，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點制定更加嚴格的感染控制措施，并加強監(jiān)督與管理。7.2重點環(huán)節(jié)管理加強對手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎等重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測與防控。針對各環(huán)節(jié)的風險因素，落實有效的預防控制措施，如嚴格的無菌技術(shù)操作、合理使用抗菌藥物、加強導管維護等。第八章醫(yī)療廢物管理8.1分類收集與包裝醫(yī)療廢物應(yīng)嚴格按照類別分類收集，使用專用包裝袋或容器，并正確標識。禁止將醫(yī)療廢物混入生活垃圾或其他廢物中。8.2轉(zhuǎn)運與暫存醫(yī)療廢物的內(nèi)部轉(zhuǎn)運應(yīng)使用防滲漏、防遺撒的專用工具，并按規(guī)定路線和時間進行。暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，有明顯標識，并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等工作。醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的單位進行處置。8.3職業(yè)防護與登記從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存等工作的人員應(yīng)做好個人防護。醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運、處置等環(huán)節(jié)應(yīng)詳細記錄，建立臺賬，確?？勺匪荨５诰耪驴咕幬锖侠硎褂?.1管理要求嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度和處方點評制度，促進抗菌藥物合理使用，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生和傳播。9.2臨床應(yīng)用原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的診斷、病情、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果等，嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、用法用量和療程，避免濫用。第十章醫(yī)院感染監(jiān)測與暴發(fā)處置10.1醫(yī)院感染監(jiān)測建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測體系，開展全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)感染危險因素和流行趨勢，為感染控制決策提供依據(jù)。10.2醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即啟動預案，及時報告，迅速開展調(diào)查，明確暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，防止疫情擴散。第十一章培訓、教育與考核11.1培訓與教育定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染控制知識和技能的培訓與教育，內(nèi)容應(yīng)涵蓋本規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)、標準指南等。新上崗人員、進修人員、實習人員必須接受院感知識培訓并考核合格后方可上崗。11.2考核與評估將醫(yī)院感染控制知識和技能的掌握情況、防控措施的落實情況納入醫(yī)務(wù)人員的日常考核和績效評估，確保各項規(guī)定落到實處。第十二章監(jiān)督與持續(xù)改進12.1監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門及相關(guān)職能科室應(yīng)定期對各科室的醫(yī)院感染控制工作進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。12.2持續(xù)改進建立