手術室質(zhì)量控制與安全風險管理會議紀要會議時間：二〇二四年X月初X午X時會議地點：醫(yī)院行政樓第三會議室參會人員：張XX（醫(yī)務部主任）、李XX（護理部主任）、王XX（手術室主任）、劉XX（麻醉科主任）、各手術科室主任代表（若干）、手術室護士長及骨干護士代表、麻醉科骨干醫(yī)師代表、院感科負責人、設備科代表主持人：張XX記錄人：趙XX一、會議議題1.回顧近期手術室質(zhì)量與安全管理工作情況，分析現(xiàn)存問題。2.探討當前手術室面臨的主要風險點及應對策略。3.審議并通過《手術室質(zhì)量控制細化方案（草案）》及《手術室安全風險應急預案補充條款》。4.明確下一階段手術室質(zhì)量與安全管理工作重點。二、會議主要內(nèi)容（一）近期工作回顧與現(xiàn)狀分析會議首先由手術室王主任就近期手術室質(zhì)量控制與安全管理工作進行了匯報。王主任指出，在各相關科室的協(xié)同努力下，手術室在手術間利用率、器械消毒合格率、患者身份識別規(guī)范執(zhí)行等方面均保持在較高水平。但同時也客觀指出了工作中存在的不足：1.設備維護保養(yǎng)方面：部分高值精密儀器的日常巡檢記錄偶有不及時、不規(guī)范現(xiàn)象，存在潛在風險。2.耗材管理方面：個別情況下，一次性耗材的追溯流程執(zhí)行不夠嚴格，需進一步強化。3.操作規(guī)范執(zhí)行方面：盡管三查七對等核心制度反復強調(diào)，但在急診手術等特殊情況下，仍有個別環(huán)節(jié)簡化流程的傾向，需高度警惕。4.應急演練方面：針對突發(fā)停電、火災、患者突發(fā)嚴重并發(fā)癥等場景的應急演練頻次及深度尚有提升空間，部分人員對預案內(nèi)容不夠熟悉。護理部李主任補充強調(diào)，手術室護理工作是保障手術安全的關鍵環(huán)節(jié)，近期在護理文書書寫規(guī)范性、術中護理配合默契度方面整體良好，但也需持續(xù)關注年輕護士的應急處置能力培養(yǎng)和?？浦R更新。（二）風險點識別與評估與會人員圍繞手術室日常運行的各個環(huán)節(jié)，進行了深入的風險點識別與評估。1.人員因素：包括醫(yī)護人員疲勞作戰(zhàn)導致注意力不集中、新入職人員操作經(jīng)驗不足、不同科室間溝通協(xié)作存在壁壘等。2.流程因素：手術通知單信息傳遞不及時或不準確、術前訪視不充分、術中突發(fā)情況處置流程不夠優(yōu)化等。3.環(huán)境因素：手術間空氣質(zhì)量控制、醫(yī)療廢棄物分類處理、消防安全通道暢通等。4.設備與耗材因素：設備故障、耗材質(zhì)量問題或供應短缺、植入物管理等。5.信息系統(tǒng)因素：手術信息系統(tǒng)偶爾出現(xiàn)的卡頓、數(shù)據(jù)錄入錯誤等，可能影響手術安排及信息追溯。院感科負責人特別指出，多重耐藥菌感染的防控仍是手術室感染控制的重點與難點，需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌技術操作及環(huán)境清潔消毒制度。設備科代表也就設備采購、驗收、維護流程的規(guī)范性做了說明，并表示將積極配合手術室做好設備保障工作。（三）《手術室質(zhì)量控制細化方案（草案）》及《手術室安全風險應急預案補充條款》審議王主任就《手術室質(zhì)量控制細化方案（草案）》的制定背景、主要內(nèi)容進行了解讀。該方案在原有基礎上，進一步明確了各崗位職責、細化了質(zhì)量控制指標（如手術并發(fā)癥發(fā)生率、手術物品清點準確率等）、完善了質(zhì)量監(jiān)督與反饋機制。麻醉科劉主任對方案中涉及麻醉質(zhì)量管理的部分提出了建設性意見，建議增加麻醉效果評估及術后鎮(zhèn)痛管理的相關質(zhì)控指標。各手術科室主任代表也結合本科室特點，就術前準備、手術銜接等問題提出了具體的修改建議。針對《手術室安全風險應急預案補充條款》，重點討論了對“術中大出血應急處理流程”、“手術間突發(fā)傳染病疫情應急處置”等新增條款的可行性與操作性。經(jīng)過充分討論，會議原則上審議通過了上述兩個文件，要求手術室根據(jù)本次會議提出的意見進行最后修訂完善，并盡快下發(fā)執(zhí)行。（四）下一階段工作重點張XX主任在總結發(fā)言中強調(diào)，手術室質(zhì)量與安全是醫(yī)院工作的生命線，任何時候都不能松懈。他明確了下一階段的工作重點：1.強化制度執(zhí)行力：針對本次會議指出的問題和風險點，各相關科室要組織全員學習，確保各項制度規(guī)定落到實處，杜絕形式主義。2.加強培訓與考核：定期組織核心制度、操作規(guī)范、應急預案的培訓與考核，特別是加強對年輕醫(yī)護人員和進修實習人員的培訓力度，注重實戰(zhàn)演練。3.完善監(jiān)督與獎懲機制：醫(yī)務部、護理部將聯(lián)合手術室，加大對手術室質(zhì)量與安全管理工作的日常監(jiān)督檢查力度，對做得好的個人和團隊予以表揚，對違反規(guī)定、造成不良事件的，要嚴肅追責。4.推進信息化建設：積極協(xié)調(diào)信息科，優(yōu)化手術信息系統(tǒng)，提升信息傳遞效率與準確性，探索利用信息化手段加強對手術全流程的質(zhì)量追溯與管理。5.營造安全文化氛圍：鼓勵主動報告安全隱患和不良事件，建立非懲罰性報告制度，共同營造“人人講安全、事事為安全”的良好氛圍。三、會議決議與行動項1.由手術室負責，于X月底前完成《手術室質(zhì)量控制細化方案》及《手術室安全風險應急預案補充條款》的修訂、印發(fā)工作。（負責人：王XX）2.由設備科牽頭，手術室配合，一周內(nèi)對所有手術設備進行一次全面排查與維護保養(yǎng)，并規(guī)范完善巡檢記錄。（負責人：設備科張科長、手術室器械護士長）3.由護理部、麻醉科、手術室聯(lián)合組織，每季度至少開展一次針對性的應急演練，并做好演練記錄與總結評估。（負責人：李XX、劉XX、王XX）4.由醫(yī)務部組織，于下月初召開一次全院手術科室溝通協(xié)調(diào)會，重點解決科室間協(xié)作及信息傳遞問題。（負責人：張XX）5.各手術科室主任為本科室手術安全第一責任人，需加強對本科室醫(yī)師的教育與管理，確保各項操作規(guī)范的嚴格執(zhí)行。四、下一步工作計劃1.定期（每月）召開手術室質(zhì)量安全管理小組例會，通報質(zhì)量指標完成情況，分析存在問題，部署下一階段工作。2.開展“手術室質(zhì)量安全月”活動，通過技能比武、知識競賽等多種形式，提升全員質(zhì)量安全意識與能力。3.持續(xù)關注國家及行業(yè)最新的質(zhì)量安全標準與指南，及時更新院內(nèi)相