醫(yī)院感染控制工作流程匯編前言醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)療機構(gòu)管理水平的重要標(biāo)志。本匯編旨在系統(tǒng)梳理醫(yī)院感染控制的關(guān)鍵工作流程，為全院各科室及醫(yī)務(wù)人員提供清晰、規(guī)范的操作指引。通過對感染控制各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康與安全。本匯編將根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實際情況動態(tài)修訂，望各科室組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。一、組織管理與監(jiān)測流程（一）醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)與職責(zé)醫(yī)院感染管理工作實行院長負(fù)責(zé)制，成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長、分管副院長、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床、護(hù)理、檢驗、藥學(xué)等專家組成。委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常感染控制工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)。各臨床科室成立感染控制小組，由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，落實本科室感染控制具體措施。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測體系1.監(jiān)測內(nèi)容：包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）、暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測等。2.數(shù)據(jù)收集與分析：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室數(shù)據(jù)、臨床查房、查閱病歷等多種途徑收集感染相關(guān)數(shù)據(jù)。感染管理科定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成監(jiān)測報告，識別感染危險因素與流行趨勢。3.反饋與應(yīng)用：監(jiān)測結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室及醫(yī)院感染管理委員會，為制定感染控制策略、改進(jìn)工作流程、評價干預(yù)效果提供依據(jù)。（三）醫(yī)院感染風(fēng)險評估各科室應(yīng)定期對本科室患者、醫(yī)務(wù)人員、診療操作、環(huán)境設(shè)備等進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險評估。針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如侵入性操作、免疫功能低下患者聚集區(qū)）制定并落實針對性預(yù)防控制措施，降低感染發(fā)生風(fēng)險。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與手衛(wèi)生（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組感染預(yù)防措施，基于患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。具體措施包括：手衛(wèi)生；根據(jù)預(yù)期可能的暴露選擇并佩戴合適的個人防護(hù)用品（PPE）；呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀；安全注射；正確處理污染的醫(yī)療器械、器具與物品；環(huán)境清潔與消毒等。（二）手衛(wèi)生流程1.手衛(wèi)生指征：*接觸患者前。*進(jìn)行無菌操作前。*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。*接觸患者后。*接觸患者周圍環(huán)境后。2.洗手與衛(wèi)生手消毒方法：*洗手：在流動水下，使雙手充分淋濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。在流動水下徹底沖凈雙手，用干手巾或一次性干手紙巾擦干。*衛(wèi)生手消毒：取適量手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（三）個人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用1.口罩：根據(jù)操作風(fēng)險選擇醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。佩戴前檢查完整性，確保罩住口鼻和下巴，壓緊鼻夾。2.帽子：進(jìn)入潔凈手術(shù)部、保護(hù)性隔離病房等區(qū)域需佩戴一次性醫(yī)用帽子，蓋住全部頭發(fā)。3.防護(hù)服/隔離衣：接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者時，應(yīng)穿防護(hù)服；接觸患者血液、體液、分泌物等可能污染工作服時，應(yīng)穿隔離衣。4.護(hù)目鏡/防護(hù)面罩：進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的操作時，佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，防止體液濺入眼、鼻、口腔黏膜。5.手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜，以及處理污染物品時，需佩戴手套。根據(jù)操作需要選擇無菌手套或清潔手套，戴手套不能替代手衛(wèi)生。三、重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制（一）手術(shù)室感染控制1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，采用不損傷皮膚的脫毛方法。手術(shù)人員嚴(yán)格按照外科手消毒流程進(jìn)行手消毒，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。2.術(shù)中管理：保持手術(shù)間正壓通氣，限制手術(shù)間人員數(shù)量及流動。手術(shù)器械、物品嚴(yán)格滅菌，無菌物品存放符合要求。手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免不必要的接觸。3.術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)間環(huán)境、物品表面進(jìn)行清潔消毒。手術(shù)器械按規(guī)定分類、清洗、消毒/滅菌。（二）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染控制1.患者管理：對多重耐藥菌感染或定植患者采取接觸隔離措施，標(biāo)識清晰。盡量減少不必要的侵入性操作。2.設(shè)備管理：呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面應(yīng)每日清潔消毒，污染時及時清潔消毒。呼吸機管路更換遵循產(chǎn)品說明書或感染控制原則。3.環(huán)境管理：保持ICU環(huán)境清潔，空氣流通。床單位清潔消毒應(yīng)一患一換，患者轉(zhuǎn)出或出院后進(jìn)行終末消毒。（三）消毒滅菌流程1.清洗：所有醫(yī)療器械在消毒或滅菌前必須進(jìn)行徹底清洗，去除可見污染物和有機殘留物。清洗方法包括手工清洗和機械清洗（如超聲清洗、清洗消毒器）。2.消毒：根據(jù)物品性質(zhì)和使用要求選擇合適的消毒方法（如化學(xué)消毒、熱力消毒）。消毒后物品應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒水平。3.滅菌：高度危險性物品必須采用滅菌處理。常用滅菌方法包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。滅菌物品包外應(yīng)有滅菌標(biāo)識和有效期，包內(nèi)放置化學(xué)指示物。滅菌效果監(jiān)測應(yīng)符合規(guī)范要求。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)分類置于符合規(guī)定的專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽。2.轉(zhuǎn)運與暫存：醫(yī)療廢物由專人按照規(guī)定路線、時間進(jìn)行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運工具應(yīng)密閉，轉(zhuǎn)運后及時清潔消毒。醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施，醫(yī)療廢物應(yīng)按規(guī)定時限交由有資質(zhì)的單位處置。（五）抗菌藥物合理使用1.遵醫(yī)囑用藥：嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。2.用藥過程監(jiān)測：密切觀察患者用藥反應(yīng)，監(jiān)測細(xì)菌耐藥性變化，及時調(diào)整治療方案。3.控制預(yù)防用藥：嚴(yán)格控制抗菌藥物預(yù)防性使用的指征和療程。四、醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒（一）清潔與消毒原則1.遵循先清潔后消毒的原則。2.根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級選擇合適的清潔消毒方法和頻次。3.對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手等）應(yīng)加強清潔消毒頻次。（二）清潔消毒方法與頻次1.日常清潔消毒：診療區(qū)域環(huán)境表面每日進(jìn)行清潔消毒，采用有效氯濃度的含氯消毒劑擦拭或噴灑。2.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對其使用過的床單位及周圍環(huán)境進(jìn)行徹底的終末消毒。3.清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)記清晰，用后及時清洗消毒，干燥存放。五、感染暴發(fā)的報告與處置（一）感染暴發(fā)的識別與報告1.識別：科室發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或發(fā)現(xiàn)不明原因的聚集性感染病例時，應(yīng)高度警惕感染暴發(fā)。2.報告：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報告。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實，確認(rèn)暴發(fā)后按規(guī)定程序向醫(yī)院感染管理委員會及上級衛(wèi)生行政部門報告。（二）感染暴發(fā)的調(diào)查與處置1.流行病學(xué)調(diào)查：明確暴發(fā)的范圍、感染人群、感染病原體（如可能）。2.控制措施：立即隔離患者，加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施。對感染源、傳播途徑采取針對性控制措施，如加強清潔消毒、暫停相關(guān)診療操作、追溯可疑醫(yī)療器械或物品等。3.效果評價：對采取的控制措施效果進(jìn)行動態(tài)評估，直至暴發(fā)得到有效控制。六、人員培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃與實施醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染控制培訓(xùn)計劃，對全院醫(yī)務(wù)人員、新入職人員、進(jìn)修實習(xí)人員等進(jìn)行分層、分類培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識、手衛(wèi)生、消毒滅菌、個人防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。（二）培訓(xùn)效果評估通過理論考核、操作技能考核、現(xiàn)場提問等方式評估培訓(xùn)效果，確保醫(yī)務(wù)人員掌握必要的醫(yī)院感染控制知識和技能。（三）職業(yè)暴露防護(hù)與處理1.預(yù)防：加強職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)，正確使用個人防護(hù)用品，規(guī)范操作流程。2.處理流程：發(fā)生職業(yè)暴露后，立即進(jìn)行局部處理（如針刺傷應(yīng)立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗，然后用消毒液消毒），并及時向醫(yī)院感染