急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)及護理教案一、引言急性呼吸衰竭，作為臨床常見的急危重癥之一，其起病急驟、病情進展迅速，若未能得到及時有效的識別與干預，將嚴重威脅患者生命安全。它并非一個獨立的疾病，而是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。對于護理人員而言，熟練掌握急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，實施精準、全面的護理措施，是提高救治成功率、改善患者預后的關鍵環(huán)節(jié)。本教案旨在系統(tǒng)梳理急性呼吸衰竭的臨床特征與護理要點，為臨床護理實踐提供理論指導與實踐參考。二、急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)因原發(fā)病、缺氧及二氧化碳潴留的程度、發(fā)生速度和機體代償能力的不同而有所差異，但核心在于缺氧和二氧化碳潴留對機體各系統(tǒng)功能的影響。（一）呼吸困難這是急性呼吸衰竭最早出現(xiàn)且最突出的癥狀?；颊咧饔^上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。*呼吸頻率增快：通常是最早出現(xiàn)的征象，嚴重者呼吸淺快，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫。*呼吸節(jié)律異常：病情危重時，可出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸等不規(guī)則呼吸模式，提示呼吸中樞受累。*呼吸深度改變：可表現(xiàn)為深大呼吸（多見于代謝性酸中毒代償）或淺慢呼吸（多見于呼吸中樞抑制）。*輔助呼吸肌參與：患者可出現(xiàn)鼻翼扇動、點頭呼吸、張口呼吸，甚至出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時明顯凹陷），提示呼吸肌極度疲勞。（二）發(fā)紺是缺氧的典型體征，表現(xiàn)為口唇、甲床、耳垂等末梢部位出現(xiàn)青紫色。發(fā)紺的程度與還原血紅蛋白的濃度相關，當動脈血氧飽和度低于一定水平，且血中還原血紅蛋白絕對值超過一定量時才會出現(xiàn)。值得注意的是，貧血患者由于血紅蛋白總量低，即使嚴重缺氧也可能不出現(xiàn)明顯發(fā)紺；而紅細胞增多癥患者，輕微缺氧即可出現(xiàn)發(fā)紺。（三）精神神經(jīng)癥狀缺氧和二氧化碳潴留均可引起精神神經(jīng)癥狀，但兩者的臨床表現(xiàn)有所側(cè)重。*缺氧為主：早期常表現(xiàn)為注意力不集中、定向力障礙、煩躁不安、頭痛、頭暈。隨著缺氧加重，可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，甚至昏迷、抽搐。*二氧化碳潴留為主：常表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒）。嚴重時出現(xiàn)“肺性腦病”，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷。（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)*缺氧：可興奮交感神經(jīng)，使心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加、血壓升高。嚴重缺氧時，心肌受損，可出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力下降、血壓下降，甚至休克。*二氧化碳潴留：可使外周血管擴張，表現(xiàn)為皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。同時，二氧化碳潴留也可興奮交感神經(jīng)，使心率加快、心輸出量增加，但嚴重的二氧化碳潴留可直接抑制心血管中樞，導致血壓下降、心律失常。（五）其他系統(tǒng)表現(xiàn)*消化系統(tǒng)：缺氧可使胃黏膜缺血、糜爛，導致應激性潰瘍，引起上消化道出血。二氧化碳潴留可使胃酸分泌增加，加重胃黏膜損傷。嚴重缺氧還可導致肝功能損害。*泌尿系統(tǒng)：缺氧可引起腎血管收縮，腎血流量減少，導致腎功能損害，出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥。*酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：急性呼吸衰竭時常伴有嚴重的酸堿失衡（如呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒等）和電解質(zhì)紊亂（如高鉀、低鉀、低氯等），進一步加重病情。三、急性呼吸衰竭的護理急性呼吸衰竭患者的護理是一項系統(tǒng)性、綜合性的工作，需要護理人員具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的觀察力和嫻熟的操作技能。（一）病情監(jiān)測與評估1.呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度。監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），定時復查動脈血氣分析，以評估缺氧和二氧化碳潴留的糾正情況。觀察有無發(fā)紺及其程度。2.意識狀態(tài)監(jiān)測：意識狀態(tài)是判斷缺氧和二氧化碳潴留嚴重程度的重要指標。定時評估患者的神志、精神狀態(tài)，警惕肺性腦病的發(fā)生。3.循環(huán)功能監(jiān)測：監(jiān)測心率、血壓、心律、心電圖變化，觀察皮膚顏色、溫度、濕度及末梢循環(huán)情況。4.其他：監(jiān)測體溫、尿量、電解質(zhì)、酸堿平衡及肝腎功能等指標，觀察有無上消化道出血等并發(fā)癥。（二）保持呼吸道通暢維持氣道通暢是改善通氣、糾正缺氧和二氧化碳潴留的基本保證。1.有效咳嗽排痰：鼓勵清醒患者有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中。2.濕化氣道：對于氣道干燥、痰液黏稠者，可給予霧化吸入治療，以濕化氣道、稀釋痰液。常用的霧化藥物包括生理鹽水、祛痰藥（如乙酰半胱氨酸）等，必要時可加入支氣管擴張劑。3.機械吸痰：對于無力咳嗽、昏迷或建立人工氣道的患者，應及時給予吸痰，清除呼吸道分泌物。吸痰時應嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，并注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。4.人工氣道的護理：對于氣管插管或氣管切開患者，應妥善固定導管，防止移位、脫出。保持氣道濕化，定期更換敷料，預防感染。（三）氧療護理氧療是糾正缺氧的重要措施。1.給氧方式：根據(jù)患者病情和缺氧程度選擇合適的給氧方式，如鼻導管吸氧、面罩吸氧（普通面罩、儲氧面罩、文丘里面罩）等。嚴重呼吸衰竭患者可能需要無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)機械通氣支持。2.吸氧濃度與流量：*對于缺氧伴明顯二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭）的患者，應給予低濃度（<35%）持續(xù)吸氧，防止缺氧糾正過快導致呼吸中樞抑制，加重二氧化碳潴留。*對于以缺氧為主，無或輕度二氧化碳潴留（Ⅰ型呼吸衰竭）的患者，可給予較高濃度吸氧（>35%），以盡快糾正缺氧，但需注意避免氧中毒。3.療效觀察：吸氧過程中，密切觀察患者的缺氧癥狀（如呼吸困難、發(fā)紺）是否改善，監(jiān)測SpO?和動脈血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整吸氧濃度和流量。（四）機械通氣患者的護理（若使用）1.嚴密觀察呼吸機運行情況：檢查呼吸機各項參數(shù)是否與醫(yī)囑一致，管路連接是否緊密，有無漏氣、脫管等情況。2.人機協(xié)調(diào)：觀察患者是否與呼吸機同步呼吸，有無煩躁、人機對抗等情況，及時查找原因并處理，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3.氣道護理：同前所述，加強氣道濕化、吸痰，保持氣道通暢，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）等并發(fā)癥。4.氣囊管理：對于氣管插管或氣管切開導管的氣囊，應定時監(jiān)測氣囊壓力，維持適當?shù)臍饽覊毫?，既保證有效封閉氣道，又防止氣囊壓力過高導致氣道黏膜缺血壞死。（五）用藥護理遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管擴張劑、祛痰藥、呼吸興奮劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應。1.呼吸興奮劑：如尼可剎米、洛貝林等，使用時應注意觀察患者的神志、呼吸頻率及幅度的變化，若出現(xiàn)煩躁、抽搐等不良反應，應及時通知醫(yī)生減量或停藥。2.支氣管擴張劑：如β?受體激動劑、抗膽堿能藥物等，注意觀察其平喘效果及有無心悸、手抖等副作用。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：對于機械通氣患者，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可改善人機協(xié)調(diào)，減輕患者痛苦。使用過程中應嚴密監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，避免過度鎮(zhèn)靜導致呼吸抑制、血壓下降等。（六）營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭患者能量消耗增加，應盡早給予營養(yǎng)支持，以改善機體營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進康復。1.營養(yǎng)評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個體化的營養(yǎng)支持方案。2.營養(yǎng)途徑：對于清醒、吞咽功能正常的患者，鼓勵經(jīng)口進食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對于不能經(jīng)口進食或進食不足者，可給予鼻飼或腸外營養(yǎng)支持。3.監(jiān)測：監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，觀察有無腹脹、腹瀉、便秘等消化不良反應。（七）心理護理急性呼吸衰竭患者常因呼吸困難、病情危重而產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，甚至對治療失去信心。護理人員應：1.溝通與安慰：主動與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰，緩解其不良情緒。2.信息支持：向患者及家屬簡要解釋病情、治療措施和預后，使其對疾病有正確的認識，積極配合治療和護理。3.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。4.家庭支持：鼓勵家屬陪伴，給予患者情感支持。（八）預防并發(fā)癥常見并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、深靜脈血栓形成、壓瘡、營養(yǎng)不良等。護理中應注意：1.預防感染：嚴格無菌操作，加強手衛(wèi)生，合理使用抗生素，加強呼吸道護理，預防VAP。2.預防深靜脈血栓：對于臥床患者，鼓勵其進行肢體主動或被動活動，必要時使用氣壓治療或抗凝藥物。3.預防壓瘡：定期協(xié)助患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床等減壓設備。四、教學總結(jié)與思考本教案系統(tǒng)闡述了急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)及護理要點。通過學習，學員應能熟練識別急性呼吸衰竭的典型癥狀和體征，理解其病理生理機制，并能運用