腦卒中臨床診療技術規(guī)范一、概述

腦卒中（俗稱中風）是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點。臨床診療技術規(guī)范旨在通過標準化流程，提高救治效率，降低致殘率和死亡率。本規(guī)范涵蓋腦卒中的識別、評估、治療及康復等關鍵環(huán)節(jié)，適用于各級醫(yī)療機構。

二、診斷與評估

（一）識別與初步評估

1.高危因素篩查：詢問病史，重點排查高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、心臟病等。

2.神經功能缺損評估：采用NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）進行評分，0-42分，評分越高表示病情越嚴重。

3.快速影像學檢查：

(1)顱腦CT：用于排除腦出血，掃描時間<5分鐘。

(2)MRI或CTA：進一步明確血管病變，如腦梗死部位、程度及血管閉塞情況。

（二）病因分類

1.缺血性腦卒中：

(1)大血管閉塞：如頸動脈或椎動脈血栓形成。

(2)小血管閉塞：如腔隙性梗死。

2.出血性腦卒中：

(1)腦內出血：高血壓性或自發(fā)性出血。

(2)腦室出血：常伴隨昏迷，需緊急處理。

三、治療原則與流程

（一）急性期治療

1.時間窗內溶栓：

(1)靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時內，使用阿替普酶（50mg-0.9mg/kg），監(jiān)測APTT確保在正常范圍。

(2)頸動脈內膜剝脫術：適用于狹窄>70%的患者，手術時間<30分鐘。

2.介入治療：

(1)機械取栓：適用于大血管閉塞，設備準備時間<60分鐘。

(2)血管成形術：配合支架植入，改善血流。

（二）對癥支持治療

1.血壓管理：

(1)缺血性卒中：>180/100mmHg時需降壓。

(2)出血性卒中：維持血壓穩(wěn)定，避免劇烈波動。

2.血糖控制：

(1)血糖>200mg/dL時需胰島素干預。

(2)避免高滲糖溶液，以防腦水腫。

四、康復與隨訪

（一）康復訓練

1.早期介入：發(fā)病后24小時內啟動肢體功能訓練。

2.多學科協(xié)作：物理治療、作業(yè)治療、言語治療同步進行。

3.步態(tài)訓練：采用等速肌力訓練，每周5次，每次30分鐘。

（二）長期隨訪

1.定期復查：每3個月進行神經系統(tǒng)評估，包括血壓、血脂檢測。

2.生活方式干預：戒煙限酒，低鹽飲食，每日運動≥30分鐘。

五、質量控制與改進

（一）流程優(yōu)化

1.建立院前急救與院內綠色通道，縮短DNT（發(fā)病到溶栓時間）。

2.每月召開病例討論會，分析漏診或誤診案例。

（二）培訓與考核

1.每季度對神經科醫(yī)師進行溶栓技術考核，合格率≥90%。

2.護理人員需掌握腦卒中急救流程，通過模擬演練評估。

一、概述

腦卒中（俗稱中風）是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點。臨床診療技術規(guī)范旨在通過標準化流程，提高救治效率，降低致殘率和死亡率。本規(guī)范涵蓋腦卒中的識別、評估、治療及康復等關鍵環(huán)節(jié)，適用于各級醫(yī)療機構。其核心在于縮短診斷和治療時間窗，特別是對于缺血性腦卒中，每延遲1分鐘可能導致約1.9%的腦組織不可逆損傷。規(guī)范的實施需要多學科團隊（包括神經科、急診科、影像科、康復科、護理科等）的緊密協(xié)作。

二、診斷與評估

（一）識別與初步評估

1.高危因素篩查：

(1)病史采集：系統(tǒng)詢問患者既往病史，重點排查：

-高血壓：詢問確診時間、治療情況及血壓控制水平（如收縮壓/舒張壓范圍）。

-糖尿?。菏欠裼锌诳?、多尿、多食癥狀，或已確診糖尿病。

-高血脂：詢問是否有冠心病、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史，或血脂檢查結果。

-吸煙：詢問吸煙年限、每日支數(shù)及戒煙情況。

-心臟?。号挪橛袩o房顫、瓣膜病、冠心病等（可通過心電圖、心臟超聲輔助）。

-頸動脈狹窄：詢問有無頸項強直、偏側麻木/無力史。

-其他：肥胖（BMI≥28kg/m2）、飲酒（每日飲酒量）、缺乏運動等。

(2)家族史：詢問一級親屬（父母、兄弟姐妹）有無腦卒中或心肌梗死史。

2.神經功能缺損評估：

(1)NIHSS評分詳解：采用標準化的神經功能缺損評估量表（NIHSS），由經過培訓的評估員進行，確保評分客觀、一致。評分項目包括意識水平（格拉斯哥昏迷評分）、眼球運動、面部表情、肢體運動、感覺、語言、共濟運動及腦神經功能。每項得分相加，總分0-42分，評分越高表示神經功能缺損越嚴重。例如：

-意識障礙：格拉斯哥3分記3分，4分記1分，5分記0分。

-面部無力：額顳頂紋消失記1分，完全歪斜記2分。

-上肢運動：不能抵抗重力記1分，不能抵抗阻力記2分。

-下肢運動：不能抵抗重力記1分，不能抵抗阻力記2分。

(2)動態(tài)觀察：評分應在發(fā)病后早期（如15分鐘內）和治療前（溶栓前）完成，以便監(jiān)測病情變化。

3.快速影像學檢查：

(1)顱腦CT：

-適應癥：首選檢查，主要用于快速排除腦出血，同時可觀察腦水腫、腦室受壓等情況。

-操作要點：患者仰臥，頭顱固定，層厚層距5mm，掃描范圍從顱頂至顱底。重點觀察基底節(jié)、丘腦、腦干等部位有無高密度灶。全腦掃描時間應控制在5分鐘以內。

-結果判讀：高密度灶提示出血，低密度灶提示缺血可能，但早期缺血性病變CT表現(xiàn)不明顯。

(2)MRI或CTA/MRA：

-MRI：

-適應癥：更敏感地檢測早期缺血性病變（如DWI高信號），觀察腦白質病變、血管畸形等。

-序列選擇：常規(guī)包括T1WI、T2WI、FLAIR序列，必要時加做DWI、MRA（磁共振血管成像）、PWI（灌注加權成像）。

-操作要點：患者需去除金屬物品，平躺于掃描床，保持靜止。掃描時間根據(jù)序列不同，從15分鐘到30分鐘不等。

-CTA/MRA：

-適應癥：快速評估血管情況，明確有無血管閉塞或狹窄。CTA掃描時間<30秒，MRA（特別是3D-TOF）掃描時間<60秒。

-操作要點：經肘靜脈注射造影劑，跟蹤劑量曲線，選擇最佳時相進行掃描。

（二）病因分類

1.缺血性腦卒中：

(1)大血管閉塞：

-病因：多為血栓或栓子堵塞顱內大動脈（如頸內動脈、大腦中動脈、椎動脈）。

-臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為突發(fā)性強制性運動或感覺障礙（對側偏癱/偏身感覺障礙）、偏盲、失語等。

-診斷依據(jù)：結合NIHSS評分、CTA/MRA顯示相應血管閉塞。

-治療選擇：靜脈溶栓（發(fā)病4.5小時內）、動脈取栓（發(fā)病6小時內，特定患者可延長至24小時）。

(2)小血管閉塞（腔隙性梗死）：

-病因：微栓子或小動脈痙攣導致腦深部小穿通動脈閉塞。

-臨床表現(xiàn)：癥狀較輕，多為純運動性或純感覺性輕偏癱，或構音障礙、共濟失調等。

-診斷依據(jù)：MRI（DWI顯示小點狀高信號）+臨床不符血管閉塞部位。

-治療選擇：主要是對癥治療和預防復發(fā)。

2.出血性腦卒中：

(1)腦內出血：

-病因：多為高血壓小動脈硬化破裂引起，常發(fā)生在基底節(jié)、丘腦、腦葉。

-臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙（從嗜睡到昏迷），可伴有神經功能缺損癥狀。

-診斷依據(jù)：CT顯示相應部位高密度出血灶。

-治療選擇：控制血壓、降低顱內壓、止血、防治并發(fā)癥。

(2)腦室出血：

-病因：多為腦室管膜下出血破入腦室，或高血壓腦室出血。

-臨床表現(xiàn)：迅速出現(xiàn)的昏迷、頻繁嘔吐、腦疝風險高。

-診斷依據(jù)：CT顯示腦室系統(tǒng)充滿高密度出血。

-治療選擇：緊急手術清除血腫或引流，控制血壓，防治腦積水。

三、治療原則與流程

（一）急性期治療

1.時間窗內溶栓：

(1)靜脈溶栓（IVtPA）：

-適應癥：發(fā)病4.5小時內的缺血性腦卒中，無溶栓禁忌癥（如近期手術、活動性出血、高血壓控制不佳等）。

-藥物選擇：阿替普酶（Alteplase），劑量50mg負荷劑量，隨后0.9mg/kg（最大90mg）在60分鐘內靜脈輸注。

-操作流程：

(1)嚴格篩選患者，簽署知情同意書。

(2)迅速抽血檢查APTT、PT、FIB，確保APTT在正常范圍（如60-150秒）。

(3)配制藥物，使用專用溶栓泵精確控制輸注速度。

(4)輸注過程中密切監(jiān)測生命體征（每15分鐘）、神經系統(tǒng)癥狀變化、有無出血傾向（皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血等）。

(5)輸注結束后繼續(xù)監(jiān)測APTT，目標控制在正常1.5-2倍。

-療效評估：溶栓后24-48小時復查影像學檢查，評估血管再通率和臨床改善情況。

(2)頸動脈內膜剝脫術（CEA）：

-適應癥：頸動脈狹窄>70%-99%，伴缺血性腦卒中或TIA史，患者一般情況允許手術。

-操作要點：

(1)術前評估：血管超聲、CTA/MRA明確狹窄部位、程度及側支循環(huán)。

(2)手術過程：全身麻醉，切開頸部皮膚，分離頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈，切除內膜斑塊，縫合血管。

(3)術后管理：監(jiān)測血壓、神經系統(tǒng)功能，預防并發(fā)癥（如卒中、出血、喉返神經損傷）。

-時間要求：手術總時間（從切皮到縫合）應盡可能控制在30分鐘以內，以減少麻醉和手術時間對血流的影響。

(3)動脈取栓（機械取栓）：

-適應癥：大血管閉塞（頸內動脈或大腦中動脈M1段、M2段）的缺血性腦卒中，發(fā)病6小時內（特定患者可延長至24小時），靜脈溶栓效果不佳或不適合溶栓者。

-設備與準備：

(1)準備好機械取栓設備（如RePass、Solitaire等），確保設備功能完好。

(2)建立并保持通暢的動脈通路（股動脈或橈動脈）。

(3)術前簽署知情同意書，快速完成CTA/MRA確認閉塞部位。

-操作流程：

(1)全身麻醉，建立股動脈通路，穿刺置入動脈鞘。

(2)經導管將取栓支架送至閉塞遠端，釋放支架并回拉，摘取血栓。

(3)術中使用導絲通過閉塞段，評估再通效果（如TICI分級2b-3級）。

(4)術后留置鞘管24-48小時，抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷）。

-時間要求：從穿刺到取栓結束的總時間（Time-to-Reperfusion）應盡可能縮短，理想情況<60分鐘。

2.對癥支持治療：

(1)血壓管理：

-缺血性卒中：

-發(fā)病前有高血壓者：若血壓>180/100mmHg，應緩慢降壓至<140/90mmHg。

-發(fā)病前血壓正常者：一般不主動降壓，除非血壓過高（>220/120mmHg）導致癥狀。

-溶栓或取栓治療中：根據(jù)血壓反應調整藥物（如拉貝洛爾、硝苯地平）。

-出血性卒中：

-基礎血壓：維持收縮壓<180mmHg，舒張壓<105mmHg。

-劇烈降壓：若血壓過高（如>220/120mmHg）且誘發(fā)出血加重，可使用強力降壓藥（如尼卡地平）。

-降壓目標：避免快速或過度降壓，以防腦灌注不足。

(2)血糖控制：

-目標值：血糖控制在80-180mg/dL（4.4-10.0mmol/L）范圍內。

-高血糖處理：

(1)若血糖>200mg/dL，無需胰島素治療，可輸注生理鹽水。

(2)若血糖>250mg/dL或持續(xù)>200mg/dL，需啟動胰島素治療（如短效胰島素加葡萄糖輸注），每1-2小時監(jiān)測血糖調整劑量。

-低血糖風險：注意溶栓、甘露醇等治療可能誘發(fā)低血糖，需監(jiān)測并及時糾正。

(3)腦保護治療：

-體溫控制：高熱（>38℃）者行物理或藥物降溫，目標體溫<37.5℃。

-神經保護劑：目前尚無特效藥物被證實明確有效，避免使用未經批準的藥物。

(4)液體管理：

-缺血性卒中：若無充血性心力衰竭或嚴重腦水腫，可給予生理鹽水靜脈滴注，維持輕度脫水狀態(tài)（如尿量>0.5ml/kg/h）。

-出血性卒中：根據(jù)血腫量、意識水平、尿量決定補液量，必要時使用甘露醇（如125-250ml，每6-8小時一次）降低顱內壓，同時監(jiān)測腎功能和電解質。

（二）介入治療（除上述溶栓、取栓外）

1.血管成形術與支架植入：

-適應癥：慢性頸動脈或椎動脈重度狹窄（>70%），癥狀性或無癥狀性。

-操作流程：

(1)患者仰臥，全身麻醉，穿刺股動脈或橈動脈。

(2)經導管將球囊導管送至狹窄段，行球囊擴張。

(3)若擴張后殘余狹窄仍>20%-30%，或需要更好血流動力學效果，則植入自膨式或球擴式支架。

(4)術后抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷至少30天，后改為單藥）。

2.腦動脈瘤治療：

-適應癥：未破裂或破裂后需要處理的腦動脈瘤。

-方法：

(1)血管內介入治療（EVAR）：通過導管將微導管、微彈簧圈送入動脈瘤囊內進行栓塞。

(2)外科夾閉術：開顱手術，用夾子夾閉動脈瘤頸。

-術前準備：詳細評估瘤體大小、形態(tài)、位置、載瘤動脈情況，制定個體化方案。

四、康復與隨訪

（一）康復訓練

1.早期介入原則：

(1)啟動時機：發(fā)病后48小時內即可開始床上活動，如翻身、肢體被動活動。

(2)目標：預防并發(fā)癥（如壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染），維持關節(jié)活動度。

(3)內容：物理治療師指導家屬或護士進行良肢位擺放（如肩部外展外旋、肘關節(jié)伸直、足踝部中立位），定時翻身（每2小時一次）。

2.多學科協(xié)作康復（MDT）：

(1)團隊成員：神經科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT）、言語治療師（ST）、心理治療師、護士。

(2)評估內容：運動功能、感覺功能、認知功能、言語吞咽功能、心理狀態(tài)、社會適應能力。

(3)制定計劃：根據(jù)評估結果，制定個體化、分階段的康復計劃，明確各治療師職責。

3.具體訓練項目：

(1)物理治療（PT）：

-運動療法：

(1)被動關節(jié)活動度訓練：每天2-3次，每個關節(jié)活動全范圍，注意輕柔。

(2)主動輔助/主動運動：病情允許后，逐漸過渡到主動活動，如坐起、站立、步行訓練。

(3)神經促通技術：如Bobath、Brunnstrom、PNF等，根據(jù)偏癱階段選擇。

-平衡與協(xié)調訓練：坐位、站立位平衡訓練，精細協(xié)調訓練（如拍球、投擲）。

-步態(tài)訓練：

(1)早期：床邊坐站轉移，平行杠內步行。

(2)中期：社區(qū)環(huán)境行走，使用助行器或手杖。

(3)后期：提高步速、耐力、復雜地形適應能力。

-心臟康復：合并心功能不全者，進行適應性有氧運動（如功率自行車）。

(2)作業(yè)治療（OT）：

-上肢功能訓練：精細動作訓練（如捏豆、扣紐扣）、工具使用訓練（如寫字、吃飯）。

-日常生活活動（ADL）訓練：穿衣、洗漱、進食、如廁等，結合環(huán)境改造建議。

-認知功能訓練：記憶力、注意力、執(zhí)行功能訓練（如拼圖、數(shù)數(shù)）。

-支具應用：根據(jù)需要選擇手部、足部矯形器，維持功能位，預防攣縮。

(3)言語治療（ST）：

-失語癥治療：根據(jù)類型（運動性、感覺性、混合性）采用不同溝通策略和訓練方法（如圖片交流系統(tǒng)、語音刺激）。

-構音障礙治療：口唇舌肌運動訓練、呼吸訓練、發(fā)聲練習。

-吞咽治療：評估吞咽功能，指導安全進食姿勢、食物性狀調整（如糊狀食物），進行吞咽肌訓練。

4.康復設備使用：

(1)助行器/手杖：根據(jù)平衡能力和肌力選擇，如四腳助行器、前導式手杖。

(2)平行杠：用于早期站立和步行訓練。

(3)減重支持系統(tǒng)（GCS）：輔助行走訓練，減輕體重負荷。

(4)功能性電刺激（FES）：刺激肌肉收縮，輔助站立、行走或手部功能。

(5)虛擬現(xiàn)實（VR）：提供趣味性訓練環(huán)境，提高認知和運動康復效果。

（二）長期隨訪

1.隨訪計劃：

(1)急性期后：出院后1個月、3個月、6個月、1年進行復查。

(2)慢性期：之后每6-12個月隨訪一次，或出現(xiàn)新癥狀時隨時就診。

(3)隨訪內容：神經系統(tǒng)檢查、血壓、血糖、血脂監(jiān)測，影像學復查（如CT、MRI）。

2.生活方式干預：

(1)戒煙限酒：完全戒煙，限制酒精攝入（如每日不超過1標準杯）。

(2)合理飲食：遵循DASH飲食（低鈉、高鉀、高鈣、高蛋白、低脂），控制總熱量，增加蔬菜水果攝入。

(3)規(guī)律運動：每周至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車），分散進行，避免長時間連續(xù)運動。

(4)體重管理：將BMI維持在18.5-23.9kg/m2范圍。

(5)壓力管理：學習放松技巧（如深呼吸、冥想），參與社交活動，必要時尋求心理支持。

3.復發(fā)風險因素控制：

(1)抗血小板治療：缺血性卒中后，根據(jù)風險分層選擇阿司匹林（75-100mg/d）或阿司匹林+氯吡格雷（雙聯(lián)抗血小板，3個月-1年，后改為單藥）。

(2)他汀類藥物：所有卒中患者均推薦使用他汀，目標低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8mmol/L。

(3)嚴格控制危險因素：將血壓控制在<130/80mmHg，血糖控制在目標范圍，血脂達標，勸導戒煙。

五、質量控制與改進

（一）流程優(yōu)化

1.建立卒中中心：

(1)標準設置：參照國內外卒中中心認證標準，建立組織架構（包括綠色通道、多學科團隊、設備配置、培訓體系）。

(2)DNT縮短：通過流程優(yōu)化（如預檢分診、床旁快速檢查、影像優(yōu)先）、技術改進（如24小時備好溶栓藥物和設備）、人員培訓，將靜脈溶栓的DNT（從癥狀onset到靜脈用藥時間）控制在60分鐘以內。

(3)TICI2b-3級再通率：對于符合條件的動脈取栓患者，力爭達到良好的血管再通率（TICI2b-3級>70%）。

2.院前急救整合：

(1)培訓急救人員：對救護車醫(yī)護人員進行卒中識別和初步處理（如保持患者側臥位、監(jiān)測生命體征）培訓。

(2)信息傳輸系統(tǒng)：建立與醫(yī)院卒中中心的通訊系統(tǒng)（如電話專線、移動APP），提前傳輸患者信息（時間、癥狀、危險因素），指導院前急救措施。

3.定期流程