燒傷科灼傷護(hù)理規(guī)定一、概述

燒傷科灼傷護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，旨在為灼傷患者提供科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。本規(guī)定結(jié)合臨床實(shí)踐，從灼傷評(píng)估、急救處理、創(chuàng)面護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，以確保護(hù)理質(zhì)量與安全。

二、灼傷評(píng)估與分類

（一）灼傷面積評(píng)估

1.采用中國(guó)新九分法進(jìn)行評(píng)估，將人體分為11個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域占體表面積的9%。

2.兒童及老年人需根據(jù)年齡系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

3.示例數(shù)據(jù)：淺Ⅱ度燒傷面積＜10%，深Ⅱ度燒傷面積10%～30%，Ⅲ度燒傷面積＞30%。

（二）灼傷深度分類

1.淺Ⅰ度：表皮紅斑、水腫，無(wú)水皰，疼痛明顯。

2.淺Ⅱ度：表皮水皰，基底紅腫，劇痛，皮溫稍高。

3.深Ⅱ度：水皰較小或無(wú)，基底蒼白、發(fā)紅，痛覺(jué)遲鈍。

4.Ⅲ度：皮膚焦黑或白，無(wú)水皰，無(wú)痛覺(jué)，皮革樣變。

三、急救處理

（一）脫離熱源

1.迅速移除患者至安全環(huán)境，避免繼續(xù)接觸熱源。

2.被熱液燙傷時(shí)，立即脫去被浸濕的衣物，不可強(qiáng)行撕扯。

（二）冷水沖洗

1.用流動(dòng)冷水沖洗傷處，水溫10～20℃，持續(xù)15～30分鐘。

2.目的：降溫止痛、減少滲出、減輕水腫。

（三）創(chuàng)面處理

1.清潔創(chuàng)面：用生理鹽水或無(wú)菌清水沖洗，避免使用酒精等刺激性液體。

2.保護(hù)創(chuàng)面：用無(wú)菌紗布覆蓋，避免污染。

四、創(chuàng)面護(hù)理

（一）淺Ⅰ度灼傷

1.保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦。

2.可外涂燙傷膏或抗生素軟膏。

（二）淺Ⅱ度灼傷

1.每日換藥1次，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。

2.預(yù)防感染，可使用莫匹羅星軟膏。

（三）深Ⅱ度及Ⅲ度灼傷

1.剪除壞死組織，清創(chuàng)后用生物敷料覆蓋。

2.定期更換敷料，觀察感染跡象。

五、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染預(yù)防

1.保持病室通風(fēng)，每日消毒。

2.合理使用抗生素，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

（二）水腫預(yù)防

1.抬高患肢，避免下垂。

2.使用彈力繃帶適當(dāng)加壓。

（三）疼痛管理

1.遵醫(yī)囑使用止痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚或曲馬多。

2.物理止痛：冷敷（淺度灼傷）、按摩（非創(chuàng)面區(qū)域）。

六、康復(fù)指導(dǎo)

（一）營(yíng)養(yǎng)支持

1.高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、蔬菜。

2.少量多餐，避免過(guò)飽。

（二）心理疏導(dǎo)

1.與患者溝通，緩解焦慮情緒。

2.鼓勵(lì)家屬參與，增強(qiáng)康復(fù)信心。

（三）功能鍛煉

1.創(chuàng)面愈合后，逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

七、護(hù)理記錄

1.記錄灼傷面積、深度、處理措施。

2.定期評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

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一、概述

燒傷科灼傷護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，旨在為灼傷患者提供科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。本規(guī)定結(jié)合臨床實(shí)踐，從灼傷評(píng)估、急救處理、創(chuàng)面護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述，以確保護(hù)理質(zhì)量與安全。護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)定，密切觀察患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保患者得到最佳治療和護(hù)理。

二、灼傷評(píng)估與分類

（一）灼傷面積評(píng)估

1.采用中國(guó)新九分法進(jìn)行評(píng)估，將人體分為11個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域占體表面積的9%。具體分區(qū)及占比如下：

(1)頭頸部：9%（包括發(fā)部1%、面部3%、頸部5%）

(2)上肢：18%（包括雙手5%、雙前臂6%、雙上臂7%）

(3)軀干：27%（包括胸腹部13%、背部13%、會(huì)陰1%）

(4)下肢：46%（包括雙小腿13%、雙足7%、雙大腿26%）

2.兒童及老年人需根據(jù)年齡系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。兒童體表面積計(jì)算公式為：體表面積（%）=9+(年齡×0.1)。例如，1歲嬰兒的體表面積為10%，2歲為10.8%，以此類推。老年人則需根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增加評(píng)估比例，因老年人皮膚薄、易損傷。

3.示例數(shù)據(jù)：淺Ⅱ度燒傷面積＜10%，深Ⅱ度燒傷面積10%～30%，Ⅲ度燒傷面積＞30%。若為小兒，則需根據(jù)年齡調(diào)整計(jì)算。例如，一個(gè)2歲兒童，淺Ⅱ度燒傷面積＜10%，深Ⅱ度燒傷面積10%～30%，Ⅲ度燒傷面積＞30%，需換算為兒童標(biāo)準(zhǔn)。

（二）灼傷深度分類

1.淺Ⅰ度：僅表皮受損，表現(xiàn)為紅斑、水腫，無(wú)水皰，疼痛劇烈，皮溫稍高。愈合時(shí)間約1-2周，不留瘢痕。

2.淺Ⅱ度：表皮及真皮淺層受損，出現(xiàn)大小不一的水皰，基底紅腫，劇痛，觸痛明顯。愈合時(shí)間約2-3周，可能留下暫時(shí)性色素沉著或輕微瘢痕。

3.深Ⅱ度：真皮深層受損，水皰較小或無(wú)，基底蒼白與紅白相間，痛覺(jué)遲鈍，皮溫較低。愈合時(shí)間約3-4周，常留下明顯瘢痕，并可能伴有功能障礙。

4.Ⅲ度：全層皮膚受損，甚至達(dá)到皮下組織，皮膚焦黑或白，無(wú)水皰，無(wú)痛覺(jué)，皮革樣變，可見(jiàn)樹(shù)狀栓塞血管。愈合依賴植皮，必定留下瘢痕，常導(dǎo)致功能障礙。

（三）致傷原因分類

1.熱力燒傷：最常見(jiàn)，包括火焰、熱液、熱氣、熱固體等。

2.化學(xué)燒傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、有機(jī)溶劑等。

3.電燒傷：電流通過(guò)人體造成組織損傷。

4.放射燒傷：放射性物質(zhì)導(dǎo)致的皮膚損傷。

三、急救處理

（一）脫離熱源

1.迅速移除患者至安全環(huán)境，遠(yuǎn)離熱源、電源或危險(xiǎn)化學(xué)物質(zhì)。確?，F(xiàn)場(chǎng)安全，避免二次傷害。

2.被熱液燙傷時(shí)，立即脫去被浸濕的衣物，不可強(qiáng)行撕扯。若衣物與皮膚粘連，可用剪刀剪開(kāi)，保留粘連部分作為證據(jù)。

3.被火焰燒傷時(shí)，迅速脫去或撕掉燃燒的衣物，若衣物難以脫下，可用水浸濕。立即用大量清水沖洗降溫。

4.電燒傷患者，首先切斷電源，或用絕緣物體將患者與電源分離，切勿直接接觸患者進(jìn)行施救。

（二）冷水沖洗

1.用流動(dòng)冷水沖洗傷處，水溫10～20℃，持續(xù)15～30分鐘，或直至疼痛緩解。

2.目的：快速降溫，減輕疼痛，減少滲出，防止組織壞死，為后續(xù)處理創(chuàng)造條件。

3.操作要點(diǎn)：

(1)使用緩和的流動(dòng)水，避免高壓水流沖擊創(chuàng)面。

(2)全面沖洗，包括四肢末端、會(huì)陰等隱蔽部位。

(3)保持創(chuàng)面浸沒(méi)在水中，避免中斷。

(4)注意保暖，防止全身低溫。

（三）創(chuàng)面處理

1.清潔創(chuàng)面：用生理鹽水或無(wú)菌清水沖洗傷處，去除污物、異物和壞死組織。避免使用酒精、碘伏等刺激性液體，以免加重組織損傷。

2.保護(hù)創(chuàng)面：用無(wú)菌紗布或潔凈布單輕輕覆蓋創(chuàng)面，避免污染。對(duì)于小面積淺度燒傷，可在清潔后外涂燙傷膏或抗生素軟膏，并用紗布覆蓋。

3.飲水：若患者意識(shí)清醒，無(wú)吞咽障礙，可少量多次飲用溫水或淡鹽水，補(bǔ)充體液。

四、創(chuàng)面護(hù)理

（一）淺Ⅰ度灼傷

1.保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦和壓迫。

2.可外涂燙傷膏或凡士林，形成保護(hù)膜，防止感染。

3.觀察創(chuàng)面顏色和疼痛情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（二）淺Ⅱ度灼傷

1.每日換藥1次，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)?？墒褂蒙睇}水或低濃度氯己定溶液沖洗創(chuàng)面，去除分泌物和壞死組織。

2.外涂抗生素軟膏，如莫匹羅星軟膏或夫西地酸乳膏，預(yù)防感染。

3.保持創(chuàng)面清潔，避免接觸水和其他污染物。

4.疼痛管理：遵醫(yī)囑使用止痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。

（三）深Ⅱ度及Ⅲ度灼傷

1.剪除壞死組織：在醫(yī)生指導(dǎo)下，定期剪除創(chuàng)面上的壞死組織和焦痂，以促進(jìn)愈合。

2.清創(chuàng)后用生物敷料覆蓋：可選擇銀離子敷料、藻酸鹽敷料或生物膠等，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

3.定期更換敷料：根據(jù)敷料滲出情況和創(chuàng)面愈合情況，定期更換敷料。更換時(shí)注意無(wú)菌操作，避免污染創(chuàng)面。

4.觀察感染跡象：密切觀察創(chuàng)面是否有紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，如有，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。

5.植皮：對(duì)于Ⅲ度燒傷，待肉芽組織生長(zhǎng)良好后，需進(jìn)行植皮手術(shù)。術(shù)前需做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后需加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理。

五、并發(fā)癥預(yù)防

（一）感染預(yù)防

1.保持病室通風(fēng)，每日消毒，減少細(xì)菌滋生。

2.合理使用抗生素：根據(jù)創(chuàng)面情況和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素，避免濫用。

3.監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。

4.健康教育：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸污染物。

（二）水腫預(yù)防

1.抬高患肢：對(duì)于下肢燒傷患者，應(yīng)抬高患肢，高于心臟水平，以促進(jìn)淋巴回流，減輕水腫。

2.使用彈力繃帶：在患肢下方墊枕，并用彈力繃帶適當(dāng)加壓，但避免過(guò)緊影響血液循環(huán)。

3.限制鹽分?jǐn)z入：遵醫(yī)囑限制患者鹽分?jǐn)z入，減少水腫發(fā)生。

4.利尿治療：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿劑，促進(jìn)水分排出。

（三）疼痛管理

1.遵醫(yī)囑使用止痛藥：根據(jù)患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多或嗎啡等。

2.物理止痛：淺度灼傷可用冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚），深部灼傷可用熱敷（待創(chuàng)面愈合后）或按摩（非創(chuàng)面區(qū)域）。

3.放松技巧：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松技巧，緩解疼痛和焦慮情緒。

4.調(diào)整病房環(huán)境：保持病房安靜、舒適，減少噪音和光線刺激，提高患者舒適度。

（四）吸入性損傷預(yù)防

1.保持呼吸道通暢：對(duì)于有吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。

2.濕化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，保持呼吸道濕潤(rùn)，減少分泌物。

3.監(jiān)測(cè)呼吸功能：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)吸入性損傷跡象。

（五）深靜脈血栓預(yù)防

1.臥床休息：鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.使用彈力襪：對(duì)于下肢燒傷患者，可穿彈力襪，促進(jìn)淋巴回流，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.抗凝治療：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成。

六、康復(fù)指導(dǎo)

（一）營(yíng)養(yǎng)支持

1.高蛋白、高維生素飲食：多攝入雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品、新鮮蔬菜和水果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和組織修復(fù)。

2.少量多餐：避免一次性攝入過(guò)多食物，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。

3.補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000-3000ml，促進(jìn)新陳代謝和毒素排出。

4.飲食禁忌：避免辛辣、刺激性食物，以及煙酒等，以免加重創(chuàng)面和影響愈合。

（二）心理疏導(dǎo)

1.與患者溝通：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和支持。

2.緩解焦慮情緒：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。

3.心理咨詢：對(duì)于有嚴(yán)重心理問(wèn)題的患者，可尋求心理醫(yī)生的幫助。

4.家屬支持：鼓勵(lì)家屬參與患者的康復(fù)過(guò)程，給予患者精神支持和關(guān)愛(ài)。

（三）功能鍛煉

1.創(chuàng)面愈合后，逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

2.鍛煉方法：可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者情況選擇合適的鍛煉方式。

3.避免過(guò)度活動(dòng)：鍛煉強(qiáng)度要適度，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致創(chuàng)面裂開(kāi)或疼痛加劇。

4.定期評(píng)估：定期評(píng)估患者的關(guān)節(jié)功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鍛煉方案。

（四）瘢痕管理

1.加壓包扎：對(duì)于增生性瘢痕，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行加壓包扎，抑制瘢痕增生。

2.按摩：待瘢痕成熟后，可進(jìn)行輕柔按摩，軟化瘢痕，改善局部血液循環(huán)。

3.硅酮凝膠：可使用硅酮凝膠或硅酮貼片，軟化瘢痕，減輕瘙癢和疼痛。

4.激光治療：對(duì)于頑固性