2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療信息化建設試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，以下哪項不是國家醫(yī)保局重點推進的藥品目錄調(diào)整方向？A.更加注重創(chuàng)新藥和急需藥品的準入B.加快將符合條件的慢性病用藥納入目錄C.逐步將部分日間手術納入醫(yī)保支付范圍D.大幅提高所有藥品的報銷比例2.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，以下關于異地就醫(yī)直接結算的描述，錯誤的是？A.持有異地就醫(yī)備案憑證的參保人員可在備案地定點醫(yī)療機構享受醫(yī)保待遇B.異地就醫(yī)直接結算的門診醫(yī)療費用支付比例原則上不低于參保地同等級醫(yī)療機構對應支付比例C.所有省份已實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算“應保盡保”D.異地就醫(yī)直接結算范圍不包括住院費用3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心作用在于？A.直接決定醫(yī)療費用的最終報銷額度B.自動化審核醫(yī)療服務行為和費用結算的合規(guī)性C.負責異地就醫(yī)患者的備案審批D.獨立承擔醫(yī)保基金的監(jiān)管職責4.DRG/DIP支付方式改革中，以下哪項不是其旨在解決的問題？A.醫(yī)療服務項目收費不透明B.激勵醫(yī)療機構過度治療、分解住院C.導致醫(yī)?；鸩缓侠碇С鯠.統(tǒng)一所有醫(yī)療服務的定價標準5.醫(yī)保電子憑證的主要優(yōu)勢不包括？A.方便參保人員就醫(yī)購藥支付B.提升定點醫(yī)藥機構的服務效率C.實現(xiàn)醫(yī)保服務的“碼上辦”“碼上付”“碼上管”D.增加參保人員保管實體卡的經(jīng)濟負擔6.推進醫(yī)保信息系統(tǒng)標準化建設的目的是什么？A.提高醫(yī)保系統(tǒng)運行的計算速度B.確保不同地區(qū)、不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)能夠有效共享和交換C.減少醫(yī)保系統(tǒng)維護的人力成本D.使醫(yī)保系統(tǒng)界面更加美觀友好7.以下哪項技術不是當前醫(yī)療信息化建設的主要應用領域？A.基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保基金監(jiān)管分析B.人工智能輔助診斷系統(tǒng)C.區(qū)塊鏈技術在醫(yī)保支付中的應用D.醫(yī)療機構的財務核算軟件8.醫(yī)療機構推進信息化建設，對于提升醫(yī)保服務體驗的主要作用體現(xiàn)在？A.直接增加醫(yī)?；鸬目捎妙~度B.實現(xiàn)醫(yī)保政策咨詢、辦理、查詢等服務的線上化、便捷化C.降低醫(yī)療機構自身的運營成本D.減少醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作量二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整明確，所有符合條件的商業(yè)健康險產(chǎn)品均可直接與醫(yī)?；疬B接，實現(xiàn)“商保補充”。（）2.醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機構必須嚴格按照國家統(tǒng)一制定的疾病診斷相關分組（DRG）或病種分值（DIP）進行病例組合付費。（）3.醫(yī)療信息化建設中的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?，主要是指通過互聯(lián)網(wǎng)提供醫(yī)保費用結算功能。（）4.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以完全替代人工審核，實現(xiàn)100%的合規(guī)性監(jiān)控。（）5.為了保障數(shù)據(jù)安全，醫(yī)保相關信息系統(tǒng)與外部系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口應嚴格限制，盡量減少數(shù)據(jù)交換。（）6.電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)的有效對接，是實現(xiàn)按病種分值付費（DIP）的基礎。（）7.醫(yī)療信息化建設有助于提升醫(yī)療服務效率，例如通過在線預約減少患者排隊等候時間。（）8.隨著醫(yī)療信息化水平的提升，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管將更加依賴于事后稽核，而難以進行事前和事中監(jiān)控。（）三、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關于藥品和醫(yī)用耗材管理的主要變化方向。2.描述醫(yī)療信息化建設在提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能方面至少三個方面的作用。3.解釋什么是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈眨⑴e例說明其帶來的便利。四、論述題結合當前醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療信息化建設的大背景，論述醫(yī)療機構應如何主動適應變化，提升自身在醫(yī)保管理和服務方面的能力。試卷答案一、選擇題1.D2.D3.B4.D5.D6.B7.D8.B二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.錯誤4.錯誤5.錯誤6.正確7.正確8.錯誤三、簡答題1.解析思路：考察對最新醫(yī)保政策中藥品和耗材管理方向的理解。答案應圍繞國家層面加強集采、完善目錄、動態(tài)調(diào)整、強調(diào)臨床價值等核心點展開。需提及對高價藥、慢性病藥、中成藥等的調(diào)整策略，以及帶量采購、招采合一等管理模式。*參考要點：加強藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購；完善國家醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄動態(tài)調(diào)整機制；將更多符合條件的創(chuàng)新藥、急需藥納入醫(yī)保支付范圍；強化醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材的臨床使用管理，注重臨床價值；完善醫(yī)保支付方式改革配套措施。2.解析思路：考察對信息化技術在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中作用的認識。答案需列舉具體的技術應用場景及其監(jiān)管效果。例如，利用大數(shù)據(jù)分析異常費用、智能審核實時監(jiān)控、在線監(jiān)管平臺共享信息等。*參考要點：利用大數(shù)據(jù)技術進行欺詐騙保行為分析和預警；通過智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)療行為和費用結算的合規(guī)性，減少人為干預；建立全國統(tǒng)一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)管；利用信息化手段提升監(jiān)管效率和精準度，降低監(jiān)管成本。3.解析思路：考察對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！备拍罴捌鋺玫睦斫?。答案需首先定義其內(nèi)涵（線上醫(yī)保服務），然后結合實例說明其帶來的便利，如在線備案、咨詢、繳費、查詢等。*參考要點：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”是指利用互聯(lián)網(wǎng)、移動終端等信息化手段，提供便捷、高效、個性化的醫(yī)保公共服務。例如：參保人員可通過手機APP或網(wǎng)站在線完成醫(yī)保政策咨詢、就醫(yī)備案申請、異地就醫(yī)費用結算、醫(yī)?？ǔ渲?、個人賬戶余額查詢等，顯著提升服務便捷性和效率。四、論述題解析思路：考察應試者綜合運用醫(yī)保政策和信息化知識，分析醫(yī)療機構如何應對變革的能力。答案應從醫(yī)療機構的角度出發(fā)，結合政策要求和信息化發(fā)展趨勢，提出具體的應對策略和措施。需涵蓋內(nèi)部管理、服務流程、技術投入、人員培訓等多個維度。*參考要點：*內(nèi)部管理方面：建立健全符合醫(yī)保政策（如DRG/DIP）的內(nèi)部成本核算和控費機制；完善醫(yī)療質量管理體系，確保醫(yī)療服務行為合規(guī)；加強醫(yī)保政策學習和培訓，提升醫(yī)務人員及相關人員的政策知曉度和執(zhí)行力。*服務流程方面：優(yōu)化就醫(yī)流程，推廣“一站式”結算服務；積極對接醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)便捷掛號、支付；加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解政策動態(tài)和結算要求。*技術投入方面：積極推進信息化基礎設施建設，升級完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)保結算系統(tǒng)；加強系統(tǒng)與醫(yī)保平臺的對接，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏蚀_性和及時性；探索應用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術輔助臨床決策和醫(yī)保審核。