事故工傷索賠申請(qǐng)書申請(qǐng)書一：

尊敬的勞動(dòng)仲裁委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫XXX，身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX市XX區(qū)XX公司員工，現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)?，F(xiàn)就本人于XXXX年XX月XX日在工作過程中發(fā)生的事故傷害，依法向貴委提出工傷認(rèn)定及賠償申請(qǐng)，懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)依法審查并予以支持。

一、申請(qǐng)內(nèi)容

本人申請(qǐng)貴委依法對(duì)我于XXXX年XX月XX日發(fā)生的事故傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，要求公司支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇及賠償費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

XXXX年XX月XX日，本人作為XX公司XX部門的一名XX崗位員工，在執(zhí)行工作任務(wù)過程中，于XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)工地現(xiàn)場(chǎng)操作XX設(shè)備時(shí)，因設(shè)備突然發(fā)生故障，導(dǎo)致本人右臂被卷入設(shè)備內(nèi)，造成右臂骨折、肌腱損傷等嚴(yán)重傷害。事故發(fā)生后，公司立即將我送往XX市XX醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為右臂開放性骨折、肌腱斷裂等。在治療期間，公司雖按規(guī)定支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，但未依法為我申報(bào)工傷，也未支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇及賠償費(fèi)用。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本案中，事故發(fā)生時(shí)，本人正處于工作時(shí)間及工作場(chǎng)所內(nèi)，且事故系因工作原因直接導(dǎo)致，完全符合工傷認(rèn)定的條件。然而，公司至今未依法為我申報(bào)工傷，導(dǎo)致本人無法享受工傷保險(xiǎn)待遇，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，生活陷入困境。

本人深知，工傷事故不僅給自己及家庭帶來了巨大的身體和精神痛苦，也影響了公司的正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序。因此，本人希望通過此次申請(qǐng)，不僅能夠維護(hù)自身合法權(quán)益，也能夠促使公司依法履行社會(huì)責(zé)任，共同構(gòu)建和諧穩(wěn)定的工作環(huán)境。

三、決心和要求

在此次申請(qǐng)過程中，本人將堅(jiān)決依法維權(quán)，積極配合貴委的工作，提供所有必要的證據(jù)材料，確保申請(qǐng)順利進(jìn)行。同時(shí)，本人也決心以積極的態(tài)度面對(duì)傷情恢復(fù)，努力克服困難，爭(zhēng)取早日重返工作崗位，為公司的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

具體要求如下：

1.請(qǐng)求貴委依法對(duì)我于XXXX年XX月XX日發(fā)生的事故傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，并出具相關(guān)認(rèn)定決定書。

2.請(qǐng)求公司依法支付本人自事故發(fā)生以來的醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用，共計(jì)人民幣XXXX元（具體明細(xì)附后）。

3.請(qǐng)求公司支付本人停工留薪期工資，按照本人受傷前十二個(gè)月平均工資計(jì)算，共計(jì)人民幣XXXX元。

4.請(qǐng)求公司支付本人一次性傷殘補(bǔ)助金，按照本人本人因工死亡或傷殘等級(jí)確定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣XXXX元。

5.請(qǐng)求公司支付本人傷殘津貼，按照本人傷殘等級(jí)確定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，直至本人達(dá)到退休年齡為止。

6.請(qǐng)求公司支付本人生活護(hù)理費(fèi)，按照本人生活自理障礙程度確定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，直至本人生活自理障礙消失為止。

7.請(qǐng)求公司依法為我繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并補(bǔ)繳自事故發(fā)生之日起至本人達(dá)到退休年齡為止的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

8.請(qǐng)求貴委監(jiān)督公司依法履行上述義務(wù)，并保障本人的合法權(quán)益不受侵害。

本人深知，維權(quán)之路任重道遠(yuǎn)，但本人有信心、有決心依法維護(hù)自身合法權(quán)益。懇請(qǐng)貴委依法審查，并予以支持。

此致

請(qǐng)審查

申請(qǐng)人：XXX

XXXX年XX月XX日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人姓名：王明

性別：男

出生年月：1990年05月15日

身份證號(hào)碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國(guó)路88號(hào)

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街10號(hào)

聯(lián)系電話/p>

所在單位：北京天成建筑有限公司

職務(wù)：架子工

崗位：施工現(xiàn)場(chǎng)架子工

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人王明，作為北京天成建筑有限公司的一名架子工，于2023年7月18日在北京市海淀區(qū)上地十街1號(hào)某商業(yè)綜合體建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)工作期間，遭遇一起嚴(yán)重的工傷事故，導(dǎo)致身體受到多處重傷?，F(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委員會(huì)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并請(qǐng)求貴委員會(huì)依法對(duì)我此次事故傷害進(jìn)行認(rèn)定，并責(zé)令北京天成建筑有限公司依法支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇及賠償費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等。同時(shí)，本人請(qǐng)求貴委員會(huì)依法責(zé)令北京天成建筑有限公司補(bǔ)繳本人自事故發(fā)生之日起至本人達(dá)到法定退休年齡為止的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

三、事實(shí)與理由

2023年7月18日上午9時(shí)左右，本人作為北京天成建筑有限公司派駐北京市海淀區(qū)上地十街1號(hào)某商業(yè)綜合體建設(shè)項(xiàng)目的架子工，正在該項(xiàng)目的3號(hào)樓第5層進(jìn)行外墻保溫板安裝作業(yè)。當(dāng)時(shí)，本人所在作業(yè)小組負(fù)責(zé)該層?xùn)|半側(cè)的外墻保溫板安裝，本人擔(dān)任架子搭設(shè)和維護(hù)工作。在作業(yè)過程中，由于天氣原因，施工現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)速較大，且本人所使用的安全帶部分繩索在風(fēng)力作用下出現(xiàn)磨損跡象，但本人未及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告，仍繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)。

上午10時(shí)30分左右，在本人負(fù)責(zé)搭設(shè)新的作業(yè)平臺(tái)時(shí)，由于風(fēng)力突然加大，導(dǎo)致本人所持的腳手架搭設(shè)工具箱被風(fēng)吹落，擊中本人頭部，同時(shí)本人所站立的安全帶繩索因磨損突然斷裂，導(dǎo)致本人從高度約15米的作業(yè)平臺(tái)墜落至地面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工管理人員立即停止了所有作業(yè)，并第一時(shí)間撥打120急救電話，同時(shí)報(bào)告了項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。120急救中心迅速派車將本人送往北京市海淀區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救。

經(jīng)診斷，本人診斷為：1.重型顱腦損傷；2.全身多處骨折；3.左肩關(guān)節(jié)脫位；4.胸部擠壓傷。醫(yī)院出具的診斷證明書及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)顯示，本次事故造成本人直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)人民幣85,000元，且治療期間產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)人民幣12,000元。事故發(fā)生后，北京天成建筑有限公司支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，但僅支付了人民幣30,000元，剩余醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用均由本人承擔(dān)。

事故發(fā)生后，本人積極治療，但鑒于傷勢(shì)嚴(yán)重，治療周期較長(zhǎng)，且后期需要進(jìn)行多次康復(fù)治療，預(yù)計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用將高達(dá)人民幣150,000元。同時(shí)，由于本人此次事故導(dǎo)致全身多處骨折、顱腦損傷，嚴(yán)重影響本人日常生活和工作能力，本人已無法正常從事原有工作，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。本案中，事故發(fā)生時(shí)，本人正處于工作時(shí)間及工作場(chǎng)所內(nèi)，且事故系因本人履行工作職責(zé)過程中，由于不可抗力及本人安全防護(hù)措施不足直接導(dǎo)致，完全符合工傷認(rèn)定的條件。

北京天成建筑有限公司作為事故發(fā)生單位，應(yīng)當(dāng)依法為我申報(bào)工傷，并承擔(dān)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇及賠償費(fèi)用。然而，事故發(fā)生后，公司未依法為我申報(bào)工傷，也未及時(shí)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用，導(dǎo)致本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況急劇惡化，生活陷入困境。更為嚴(yán)重的是，公司未為我繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致本人無法享受工傷保險(xiǎn)待遇，維權(quán)之路艱難重重。

在此，本人懇請(qǐng)貴委員會(huì)依法審查本人的申請(qǐng)，并對(duì)我此次事故傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，同時(shí)責(zé)令北京天成建筑有限公司依法支付本人全部醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等，并補(bǔ)繳本人自事故發(fā)生之日起至本人達(dá)到法定退休年齡為止的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。本人將積極配合貴委員會(huì)的工作，提供所有必要的證據(jù)材料，確保申請(qǐng)順利進(jìn)行。

四、落款

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：王明

2023年8月20日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

申請(qǐng)事項(xiàng)：

本人，張偉，身份證號(hào)碼：1101011992XXXXXX，系北京華宇建筑有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）員工，崗位為鋼筋工，工號(hào)XXXX?，F(xiàn)就本人于XXXX年XX月XX日在公司XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)住宅項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的事故傷害事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委員會(huì)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并請(qǐng)求貴委員會(huì)依法對(duì)我此次事故傷害進(jìn)行認(rèn)定，并責(zé)令公司依法支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇及各項(xiàng)賠償費(fèi)用。具體包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼（如符合條件）、生活護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。同時(shí)，本人請(qǐng)求貴委員會(huì)責(zé)令公司補(bǔ)繳本人自事故發(fā)生之日起至本人達(dá)到法定退休年齡為止，應(yīng)繳納而未繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

申請(qǐng)理由：

1.事故經(jīng)過與基本情況：

XXXX年XX月XX日，本人作為公司派駐XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)住宅項(xiàng)目的鋼筋工，在負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的地下室樓層鋼筋綁扎工作時(shí)。當(dāng)日天氣晴朗，施工現(xiàn)場(chǎng)正常進(jìn)行作業(yè)。約上午10時(shí)30分，本人正在使用電動(dòng)扳手進(jìn)行鋼筋調(diào)直作業(yè)，操作地點(diǎn)位于地下室底板鋼筋綁扎區(qū)域，作業(yè)環(huán)境相對(duì)較為狹窄，僅有基本的安全通道。在作業(yè)過程中，由于本人所使用的電動(dòng)扳手電源線發(fā)生短路故障，導(dǎo)致電動(dòng)扳手突然停止運(yùn)轉(zhuǎn)并可能產(chǎn)生瞬間電流，雖然未造成直接觸電，但電動(dòng)扳手在停止瞬間猛地向前彈射，擊中本人左手手指，導(dǎo)致本人左手中指、無名指呈粉碎性骨折，并有皮膚及肌腱撕裂傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工長(zhǎng)立即停止了本人及其他工人的作業(yè)，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查。隨后，公司安全員對(duì)本人進(jìn)行了初步的急救處理，并撥打120急救電話。120急救中心醫(yī)護(hù)人員迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)本人進(jìn)行了緊急包扎和固定后，送往XX市XX醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治。

經(jīng)XX市XX醫(yī)院診斷為：1.左手中指、無名指粉碎性骨折；2.左手掌部肌腱撕裂傷；3.左手指部皮膚裂傷。醫(yī)院出具了《診斷證明書》（編號(hào)：XXXX），明確了本次傷害系因工作原因?qū)е隆Ｖ委熎陂g，本人先后住院治療XX天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣XX萬元（詳細(xì)費(fèi)用清單附后）。公司前期支付了部分醫(yī)療費(fèi)用人民幣XX萬元，剩余部分由本人墊付。治療期間，本人無法工作，公司僅按當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付了部分生活費(fèi)，未能支付停工留薪期工資。

2.事故符合工傷認(rèn)定條件：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本案中，事故發(fā)生在本人工作時(shí)間（每日上午8時(shí)至下午5時(shí)，含加班）內(nèi)，事故發(fā)生地點(diǎn)為本人工作場(chǎng)所——XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)住宅項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，事故原因是本人執(zhí)行工作職責(zé)（鋼筋綁扎及調(diào)直）過程中，使用的工具（電動(dòng)扳手）發(fā)生故障（短路）所致，直接導(dǎo)致了本人左手指部受傷。完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”情形。事故并非本人故意或犯罪行為導(dǎo)致，也非本人醉酒、吸毒或自殘自傷行為導(dǎo)致，符合工傷認(rèn)定的所有條件。

3.公司未依法申報(bào)工傷及支付待遇的事實(shí)：

事故發(fā)生后，盡管公司對(duì)本人進(jìn)行了初步救治和部分醫(yī)療費(fèi)用支付，但至今未依法向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為我申報(bào)工傷。同時(shí)，公司未按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定支付本人停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的康復(fù)費(fèi)用以及后續(xù)可能產(chǎn)生的輔助器具費(fèi)等。更為嚴(yán)重的是，公司從未為我繳納過工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致本人無法從工傷保險(xiǎn)基金獲得相應(yīng)的待遇，個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。本人多次與公司負(fù)責(zé)人及人力資源部門溝通，要求公司依法申報(bào)工傷并支付相應(yīng)待遇，但公司一直以各種理由推諉、拖延，至今未予解決。此舉嚴(yán)重違反了國(guó)家法律法規(guī)，侵害了本人的合法權(quán)益。

4.維權(quán)必要性及決心：

此次事故不僅給我個(gè)人的身體健康造成了嚴(yán)重?fù)p害，留下了永久性的殘疾（預(yù)計(jì)將影響手指靈活性和精細(xì)操作能力），更給我的家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，本人尚處于恢復(fù)期，后續(xù)治療和康復(fù)仍需一定時(shí)間和費(fèi)用。同時(shí)，因無法工作，家庭主要經(jīng)濟(jì)來源中斷，債務(wù)壓力劇增。在此困境下，依法維護(hù)自身合法權(quán)益不僅是我的基本權(quán)利，也是維持家庭正常生活的必要保障。

本人深知維權(quán)之路可能充滿艱辛，但本人有決心、有毅力依法依規(guī)爭(zhēng)取應(yīng)有的賠償和保障。本人已準(zhǔn)備好所有相關(guān)證據(jù)材料，包括但不限于：勞動(dòng)合同、工友證言、事故現(xiàn)場(chǎng)照片、醫(yī)