工傷認(rèn)定書變更申請書申請書一：

尊敬的市勞動和社會保障局領(lǐng)導(dǎo)：

我懷著誠摯的心情，鄭重地向貴局提交這份《工傷認(rèn)定書變更申請書》，懇請貴局能夠認(rèn)真審查我的申請，并根據(jù)實際情況，對我之前提交的工傷認(rèn)定申請進行變更。

###一、申請內(nèi)容

本人于____年____月____日向貴局提交了《工傷認(rèn)定申請》，并依法獲得了貴局頒發(fā)的《工傷認(rèn)定書》（編號：____）。然而，在后續(xù)的治療和康復(fù)過程中，我逐漸發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療條件的限制以及個人身體狀況的變化，原先的工傷認(rèn)定結(jié)果與實際情況存在一定的偏差。因此，我特此申請變更工傷認(rèn)定書的相關(guān)內(nèi)容，具體包括但不限于：

1.**工傷部位變更**：原認(rèn)定書中所列的工傷部位為____，經(jīng)過進一步檢查和診斷，我目前實際受損部位應(yīng)為____，兩者在治療和康復(fù)過程中存在顯著差異。

2.**傷殘等級調(diào)整**：原認(rèn)定書中所評定的傷殘等級為____級，但根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，我目前的傷殘等級應(yīng)為____級，與原認(rèn)定結(jié)果不符。

3.**醫(yī)療費用補充**：原認(rèn)定書中所列的醫(yī)療費用未能完全涵蓋我實際產(chǎn)生的治療費用，特別是____（具體項目），需要進一步補充認(rèn)定。

###二、申請原因

####1.申請的目的和意義

工傷認(rèn)定是保障勞動者合法權(quán)益的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到我的生活質(zhì)量和未來發(fā)展方向。當(dāng)初，我在____年____月____日因____（事故原因）發(fā)生意外，導(dǎo)致____（受傷部位）受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷后，我及時向貴局提交了工傷認(rèn)定申請。貴局在認(rèn)真和審核后，于____年____月____日向我頒發(fā)了《工傷認(rèn)定書》，認(rèn)定我的傷情屬于工傷，并給予了相應(yīng)的傷殘等級評定和醫(yī)療費用支持。

然而，隨著時間的推移，我逐漸發(fā)現(xiàn)原工傷認(rèn)定書中的一些內(nèi)容與實際情況存在偏差。首先，我的傷情在治療過程中發(fā)生了變化，原先被忽略的某些癥狀逐漸顯現(xiàn)，導(dǎo)致實際受損部位與原認(rèn)定結(jié)果不符。其次，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和進一步檢查的深入，我的傷殘等級也發(fā)生了變化，原認(rèn)定結(jié)果未能準(zhǔn)確反映我目前的身體狀況。此外，原認(rèn)定書中所列的醫(yī)療費用也存在遺漏，部分治療項目未能得到充分認(rèn)定，這直接影響了我的治療和康復(fù)進程。

因此，我特此申請變更工傷認(rèn)定書的相關(guān)內(nèi)容，希望貴局能夠根據(jù)實際情況，對我進行重新認(rèn)定，確保我的合法權(quán)益得到充分保障。

####2.對申請事項的認(rèn)識

作為一名勞動者，我深知工傷認(rèn)定對我個人生活的重要性。工傷不僅給我?guī)砹松眢w上的痛苦，也對我的心理和經(jīng)濟狀況產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。在治療和康復(fù)過程中，我始終積極配合醫(yī)生的治療方案，努力恢復(fù)身體機能，但同時也面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。因此，我迫切希望貴局能夠?qū)ξ业墓J(rèn)定進行重新審核，確保我的傷情得到準(zhǔn)確認(rèn)定，醫(yī)療費用得到充分保障。

此外，我也認(rèn)為，工傷認(rèn)定書的變更不僅是對我個人權(quán)益的保障，也是對整個工傷保險制度的完善。只有確保工傷認(rèn)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性，才能更好地維護勞動者的合法權(quán)益，促進社會和諧穩(wěn)定。

###三、決心和要求

####1.決心和態(tài)度

在此次申請中，我始終保持實事求是的態(tài)度，堅決不弄虛作假，確保所有申請材料的真實性和合法性。我深知，工傷認(rèn)定是一項嚴(yán)肅的工作，需要嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)和程序。因此，我愿意積極配合貴局的和審核工作，提供所有必要的證明材料，并如實回答相關(guān)問題。

同時，我也對未來的治療和康復(fù)充滿信心。無論工傷認(rèn)定結(jié)果如何，我都會繼續(xù)積極配合醫(yī)生的治療方案，努力恢復(fù)身體機能，爭取早日恢復(fù)正常生活和工作。

####2.具體要求

基于上述情況，我特向貴局提出以下具體要求：

1.**重新審核工傷部位**：請貴局專家對我的傷情進行重新鑒定，確認(rèn)實際受損部位為____，并相應(yīng)調(diào)整工傷認(rèn)定書中的相關(guān)內(nèi)容。

2.**重新評定傷殘等級**：請貴局根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，重新評定我的傷殘等級為____級，并相應(yīng)調(diào)整工傷認(rèn)定書中的相關(guān)內(nèi)容。

3.**補充醫(yī)療費用認(rèn)定**：請貴局對原認(rèn)定書中遺漏的醫(yī)療費用進行補充認(rèn)定，特別是____（具體項目），確保我的醫(yī)療費用得到充分保障。

4.**提供相關(guān)證明材料**：請貴局在審核過程中，要求相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)提供詳細(xì)的病歷資料和醫(yī)學(xué)鑒定報告，以支持我的申請。

我堅信，在貴局的公正和高效處理下，我的申請能夠得到順利解決。

###四、結(jié)尾

此致

敬禮！

請貴局認(rèn)真審查我的申請，并根據(jù)實際情況，給予合理的變更。我期待貴局的回復(fù)，并愿意積極配合后續(xù)的工作。

###落款

申請人：____

單位名稱：（需蓋章）

____年____月____日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張偉

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號碼/p>

戶口所在地：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京天宇科技有限公司

職務(wù)：軟件工程師

崗位：研發(fā)部

入職時間：2012年3月1日

勞動合同期限：自2012年3月1日起至2022年2月28日止

社會保險繳納單位：北京天宇科技有限公司

社保繳納編號：京000123456789

二、申請事項

本人張偉，現(xiàn)鄭重向貴局提出工傷認(rèn)定書變更申請。請求貴局依法對本人于2023年5月10日獲得的《工傷認(rèn)定決定書》（編號：京工傷認(rèn)〔2023〕051234號）進行變更，具體變更事項如下：

1.將工傷認(rèn)定書中的事故傷害部位“左腿踝關(guān)節(jié)”變更為“左腿脛骨和腓骨”；

2.將工傷認(rèn)定書中的傷殘等級“十級”變更為“九級”；

3.將工傷認(rèn)定書中的醫(yī)療費用認(rèn)定金額由原來的8.5萬元調(diào)整為實際發(fā)生的12.3萬元。

三、事實與理由

（一）事實經(jīng)過

2022年8月15日，本人作為北京天宇科技有限公司研發(fā)部軟件工程師，在位于北京市昌平區(qū)科技園區(qū)的公司辦公區(qū)內(nèi)進行日常軟件開發(fā)工作時，因辦公桌椅布局不合理，導(dǎo)致本人左腿在起身時被同事不小心撞倒，造成左腿劇烈疼痛，無法正常行走。當(dāng)時同事立即撥打120急救電話，并將本人送往北京市昌平區(qū)人民醫(yī)院進行緊急救治。

經(jīng)診斷，本人左腿脛骨和腓骨發(fā)生粉碎性骨折，伴隨關(guān)節(jié)腫脹和軟挫傷。醫(yī)院出具了《出院小結(jié)》，明確記載：“患者張偉，男，因意外撞擊導(dǎo)致左脛腓骨粉碎性骨折，經(jīng)手術(shù)治療，目前恢復(fù)良好，但需繼續(xù)康復(fù)治療?！备鶕?jù)醫(yī)院建議，本人又轉(zhuǎn)入北京市海淀區(qū)康復(fù)醫(yī)院進行為期兩個月的康復(fù)治療，以恢復(fù)左腿關(guān)節(jié)功能。

在治療期間，本人積極配合醫(yī)生治療，按時服藥，并進行康復(fù)訓(xùn)練。然而，由于骨折部位特殊，恢復(fù)過程中出現(xiàn)了并發(fā)癥——左腿關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。盡管本人繼續(xù)堅持康復(fù)治療，但左腿功能恢復(fù)效果不理想，無法達到正常人的水平。

（二）申請變更的具體理由

1.關(guān)于工傷部位變更的理由

在2023年3月，本人持《出院小結(jié)》和《康復(fù)治療報告》到北京市朝陽區(qū)第一人民醫(yī)院進行復(fù)查。該醫(yī)院骨科專家經(jīng)過詳細(xì)檢查后，出具了《專家意見書》，明確指出：“張偉同志左腿脛骨和腓骨粉碎性骨折已基本愈合，但關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致左腿關(guān)節(jié)活動受限，存在永久性功能障礙。建議在工傷認(rèn)定中，將事故傷害部位由‘左腿踝關(guān)節(jié)’變更為‘左腿脛骨和腓骨’?！蓖瑫r，該醫(yī)院還提供了詳細(xì)的X光片和CT掃描結(jié)果，作為變更工傷部位的證據(jù)。

原工傷認(rèn)定書中將事故傷害部位認(rèn)定為“左腿踝關(guān)節(jié)”，與實際情況不符。主要原因在于：首先，事故發(fā)生時，撞擊部位主要集中在本人左腿脛骨和腓骨處，而非踝關(guān)節(jié)；其次，醫(yī)院在初次診斷和治療時，由于治療重點在于骨折本身，對關(guān)節(jié)損傷關(guān)注不足；再次，本人對踝關(guān)節(jié)的具體損傷情況認(rèn)知不清，直到后續(xù)復(fù)查時才意識到關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重性。因此，將工傷部位變更為“左腿脛骨和腓骨”是符合實際情況的。

2.關(guān)于傷殘等級調(diào)整的理由

根據(jù)《工傷保險條例》第二十一條的規(guī)定：“勞動能力鑒定由設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)。勞動能力鑒定委員會由同級社會保險行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會、經(jīng)辦機構(gòu)代表以及用人單位代表組成?！北救擞?023年4月10日向北京市海淀區(qū)勞動能力鑒定委員會申請了勞動能力鑒定。該委員會專家對本人進行了全面鑒定，并于2023年5月5日出具了《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：京勞鑒〔2023〕041234號）。結(jié)論書中明確評定本人傷殘等級為“九級”。

原工傷認(rèn)定書中將本人傷殘等級認(rèn)定為“十級”，與實際鑒定結(jié)果不符。主要原因在于：首先，原認(rèn)定書僅依據(jù)初次治療醫(yī)院的診斷意見，而未進行全面、專業(yè)的勞動能力鑒定；其次，隨著本人康復(fù)治療的深入，關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度逐漸顯現(xiàn)，影響了最終的勞動能力評定；再次，原認(rèn)定書未能充分考慮本人左腿關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮對日常生活和工作能力的影響。因此，將傷殘等級由“十級”調(diào)整為“九級”是合理的。

3.關(guān)于醫(yī)療費用補充認(rèn)定的理由

根據(jù)《工傷保險條例》第三十條的規(guī)定：“醫(yī)療費用符合規(guī)定的，從工傷保險基金支付。”本人自事故發(fā)生至康復(fù)治療結(jié)束，共花費醫(yī)療費用12.3萬元，其中包括住院治療費、手術(shù)費、藥品費、康復(fù)治療費等。然而，在原工傷認(rèn)定書中，醫(yī)療費用認(rèn)定金額僅為8.5萬元，存在明顯遺漏。

具體遺漏的項目包括：

（1）北京市海淀區(qū)康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療費3.2萬元，主要用于關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和物理治療；

（2）北京市昌平區(qū)人民醫(yī)院住院期間的營養(yǎng)支持費用0.8萬元；

（3）北京天宇科技有限公司支付的外籍醫(yī)生會診費1.5萬元；

（4）輔助器具費用2.8萬元，包括拐杖、助行器等。

上述遺漏的醫(yī)療費用共計8.7萬元，占本人實際醫(yī)療費用的70%。主要原因在于：首先，原認(rèn)定書在審核過程中，未能全面核實本人的治療費用清單；其次，部分醫(yī)療費用由公司直接支付，未及時提交相關(guān)憑證；再次，本人對醫(yī)療費用的整理和提交不夠及時。因此，請求貴局對遺漏的醫(yī)療費用進行補充認(rèn)定，確保本人的醫(yī)療費用得到充分保障。

（三）變更申請的意義

1.維護本人合法權(quán)益

2.促進工傷保險制度完善

本人的變更申請，能夠促使工傷保險機構(gòu)在審核工傷認(rèn)定時，更加注重傷情的全面性和客觀性，避免因初始認(rèn)定不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的后續(xù)爭議。這對于完善工傷保險制度，提高工傷認(rèn)定工作的質(zhì)量和效率具有重要意義。

3.維護企業(yè)和社會穩(wěn)定

作為勞動者，本人一直熱愛本職工作，為公司發(fā)展做出了積極貢獻。此次工傷事故，不僅給我個人和家庭帶來了困難，也給公司生產(chǎn)經(jīng)營造成了一定影響。通過變更工傷認(rèn)定，能夠更好地解決本人的后顧之憂，使其能夠安心康復(fù)，早日重返工作崗位。同時，也能夠維護企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，促進社會和諧穩(wěn)定。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

單位名稱：（需蓋章）北京天宇科技有限公司

2023年10月8日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動能力鑒定委員會：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人，王強，身份證號碼現(xiàn)居住于北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號，聯(lián)系電話曾在北京XX建筑公司擔(dān)任木工，于2022年3月15日在施工現(xiàn)場發(fā)生工傷事故，經(jīng)貴市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，并評定為傷殘等級十級?，F(xiàn)依據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)規(guī)定，特向貴委員會申請對本人勞動能力鑒定結(jié)論進行復(fù)查鑒定，請求將原鑒定結(jié)論中的傷殘等級由十級調(diào)整為九級。

（二）申請理由

1.事故經(jīng)過及初次鑒定情況

2022年3月15日，本人作為木工，在北京XX建筑公司承接的XX小區(qū)住宅項目施工現(xiàn)場作業(yè)時，因腳手架搭設(shè)不規(guī)范，且未佩戴安全帽，導(dǎo)致從高處墜落，摔傷頭部、胸部及右腿。事故發(fā)生后，本人被立即送往北京市XX醫(yī)院搶救治療。經(jīng)診斷，本人診斷為：重型顱腦損傷、胸部閉合性損傷、右脛骨骨折。住院治療期間，本人積極配合醫(yī)院治療，并積極配合相關(guān)部門進行事故。

2022年5月20日，北京市XX醫(yī)院出具《出院小結(jié)》，記載：“患者王強，因高處墜落導(dǎo)致重型顱腦損傷、胸部閉合性損傷、右脛骨骨折，經(jīng)手術(shù)治療，目前病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)康復(fù)治療?！?/p>

2022年6月8日，北京XX建筑公司向貴市勞動和社會保障局提交了《工傷認(rèn)定申請》，并于2022年7月10日獲得了貴局頒發(fā)的《工傷認(rèn)定決定書》（編號：京工傷認(rèn)〔2022〕071234號），認(rèn)定本人遭受的事故傷害屬于工傷。

2022年8月15日，本人向貴市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。貴委員會專家對本人進行了醫(yī)學(xué)檢查和勞動能力評估，并于2022年9月20日出具了《勞動能力鑒定結(jié)論書》（編號：京勞鑒〔2022〕081234號），評定本人傷殘等級為十級。

2.傷情變化及復(fù)查情況

根據(jù)貴委員會《勞動能力鑒定結(jié)論書》的結(jié)論，本人被評定為十級傷殘。然而，在后續(xù)的康復(fù)治療過程中，本人發(fā)現(xiàn)傷情出現(xiàn)了一些變化，且對原鑒定結(jié)論中的傷殘等級評定存在異議。具體情況如下：

（1）頭部損傷影響認(rèn)知功能

在初次鑒定時，雖然本人頭部受到重創(chuàng)，但當(dāng)時主要以搶救生命體征為主，對于認(rèn)知功能的損害并未引起足夠重視。經(jīng)過近半年的康復(fù)治療，本人逐漸意識到自己的認(rèn)知功能存在明顯缺陷，具體表現(xiàn)為：記憶力下降，尤其是近期記憶能力嚴(yán)重受損；注意力不集中，難以長時間專注于某項工作；反應(yīng)遲鈍，處理事務(wù)效率低下。為明確診斷，本人于2022年10月10日前往北京市XX神經(jīng)科學(xué)研究所進行專項檢查。該研究所出具了《司法精神病學(xué)鑒定意見書》（編號：京司鑒〔2022〕101234號），其中明確記載：“被鑒定人王強，因重型顱腦損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記憶力、注意力、反應(yīng)速度等均明顯低于正常水平，影響社會功能?！痹撹b定意見書進一步證實，本人的頭部損傷對其認(rèn)知功能造成了嚴(yán)重影響，而這一情況在初次鑒定時并未得到充分評估。

（2）胸部損傷導(dǎo)致慢性疼痛

在初次治療期間，本人胸部閉合性損傷得到了及時處理，但術(shù)后恢復(fù)過程中，胸部經(jīng)常出現(xiàn)慢性疼痛，且在陰雨天或體力勞動后疼痛加劇。本人一直認(rèn)為這是正?，F(xiàn)象，并未引起重視。直到2022年11月5日，本人因疼痛難忍前往北京市XX醫(yī)院胸外科就診，經(jīng)檢查診斷為“胸部慢性損傷綜合征”，并伴有輕微胸椎間盤突出。醫(yī)院醫(yī)生建議本人進行長期康復(fù)治療和疼痛管理。這一情況表明，本人的胸部損傷并未完全康復(fù)，且對日常生活和工作能力造成了一定影響，而這一情況在初次鑒定時也未被充分考慮。

（3）右腿骨折影響行動能力

本人的右脛骨骨折經(jīng)過手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，雖然骨折部位已基本愈合，但由于骨折粉碎嚴(yán)重，且恢復(fù)過程中出現(xiàn)了關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，導(dǎo)致本人右腿行動能力受到明顯限制。雖然經(jīng)鑒定委員會評定為十級傷殘，但本人認(rèn)為這一評定未能充分反映右腿損傷對其行動能力的影響。為明確診斷，本人于2022年12月20日前往北京市XX骨科醫(yī)院進行復(fù)查。該醫(yī)院出具了《專家意見書》，其中明確記載：“患者王強，右脛骨骨折雖已愈合，但關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)活動受限，步態(tài)異常，嚴(yán)重影響行動能力。”該專家意見書進一步證實，本人的右腿損傷對其行動能力造成了嚴(yán)重影響，而這一情況在初次鑒定時也未被充分考慮。

3.重新鑒定的必要性及理由

依據(jù)《工傷保險條例》第二十五條的規(guī)定：“勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)醫(yī)療專家對勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度進行等級鑒定。”同時，該條例第二十六條也規(guī)定：“勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療專家組的鑒定結(jié)論，作