疫情期間出門就診申請書申請書一：

尊敬的社區(qū)醫(yī)療服務中心領導：

在當前疫情防控形勢依然嚴峻復雜的背景下，我作為一名普通居民，由于身體突發(fā)狀況，急需前往醫(yī)院進行診斷和治療。然而，考慮到自身健康狀況與疫情防控工作的要求，我深知在當前環(huán)境下出門就診可能帶來的風險。因此，我懷著無比謹慎和負責任的態(tài)度，特向貴中心提交此申請書，懇請領導予以審閱并批準我的出門就診申請。

一、申請內容

本人現(xiàn)因身體突發(fā)不適，出現(xiàn)持續(xù)高燒、咳嗽等癥狀，且伴有輕微呼吸困難，懷疑可能感染新冠病毒。為及時排除病情、保障自身健康安全，同時避免因延誤治療而給社區(qū)疫情防控工作帶來不必要的壓力和風險，現(xiàn)申請在嚴格遵守疫情防控各項規(guī)定的前提下，前往指定醫(yī)療機構進行就診。

二、申請原因

當前，我國疫情防控形勢雖總體趨穩(wěn)，但局部地區(qū)仍存在散發(fā)病例，加之冬季季節(jié)性呼吸道疾病高發(fā)，個人健康風險不容忽視。作為一名負責任的公民，我深知在疫情防控工作中，個人防護與及時就醫(yī)同樣重要。因此，我決定在確保自身健康狀況可控的前提下，前往醫(yī)院進行專業(yè)診斷和治療，以盡快恢復健康，減輕社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的壓力。

首先，我深刻認識到，及時就醫(yī)是保障自身健康的關鍵。若因猶豫或拖延而導致病情加重，不僅會給自己帶來更大的痛苦，還可能因病毒傳播而給家人、同事和社區(qū)居民帶來健康風險。特別是在當前環(huán)境下，任何不慎都可能對疫情防控工作造成負面影響。因此，我必須以高度的責任感和緊迫感，積極尋求醫(yī)療幫助。

其次，我充分理解疫情防控工作的嚴肅性和緊迫性。作為一名社區(qū)居民，我始終嚴格遵守各項規(guī)定，積極配合社區(qū)的各項防控措施。在此次就診申請中，我承諾將嚴格遵守醫(yī)院的疫情防控要求，全程佩戴口罩、保持社交距離、避免乘坐公共交通工具，并在就診結束后及時返回家中進行自我隔離觀察，以最大程度降低病毒傳播風險。

此外，我也深知醫(yī)療資源的寶貴性。在當前醫(yī)療資源相對緊張的情況下，我愿意積極配合醫(yī)院的工作安排，盡量減少不必要的就診流程，避免給醫(yī)院和其他患者帶來額外的負擔。同時，我也將積極配合社區(qū)的健康監(jiān)測工作，及時反饋自身健康狀況，確保病情得到有效控制。

三、決心和要求

在此次就診申請中，我鄭重承諾以下幾點：

1.**嚴格遵守疫情防控規(guī)定**。在就診過程中，我將全程佩戴口罩、保持社交距離、避免手部接觸公共物品，并在就診結束后及時進行手部消毒。同時，我承諾在就診前進行自我健康監(jiān)測，如出現(xiàn)任何異常癥狀，將立即向醫(yī)院和社區(qū)報告。

2.**積極配合醫(yī)療工作**。我將如實向醫(yī)生描述自身癥狀和病史，并積極配合各項檢查和治療。在治療過程中，如需隔離觀察，我將主動配合醫(yī)院和社區(qū)的要求，確保在指定地點進行隔離，避免與他人接觸。

3.**做好個人防護和健康管理**。在就診結束后，我將立即返回家中進行自我隔離觀察，并定期進行體溫測量和癥狀監(jiān)測。如出現(xiàn)病情變化，將及時向社區(qū)和醫(yī)院報告，并積極配合后續(xù)的治療工作。同時，我將盡量避免外出活動，減少與他人接觸，以降低病毒傳播風險。

4.**加強健康知識學習**。我將通過官方渠道了解疫情防控的最新政策和健康知識，提高自身的意識和能力。同時，我也將積極向家人和身邊的朋友宣傳知識，引導他們做好個人防護，共同維護社區(qū)的健康安全。

基于以上決心和承諾，我懇請貴中心領導予以審閱并批準我的出門就診申請。我深知此次申請可能給疫情防控工作帶來一定的壓力，但我將盡最大努力確保整個過程的安全和規(guī)范，避免任何不必要的風險。

請考驗，望領導批準。

此致

敬禮

申請人：XXX

單位蓋章：XXX

年月日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人姓名：張明

性別：男

年齡：35歲

身份證號碼/p>

家庭住址：北京市朝陽區(qū)建國路88號院1號樓2單元501室

工作單位：北京XX科技有限公司

職務：部門經(jīng)理

聯(lián)系電話疫情期間盡量減少非必要通話，如確有緊急情況，請通過社區(qū)網(wǎng)格員聯(lián)系）

所屬社區(qū)：北京市朝陽區(qū)建國路社區(qū)

健康狀況：近期出現(xiàn)身體不適癥狀，需就醫(yī)確診

二、申請事項

本人張明，現(xiàn)因身體突發(fā)嚴重不適，出現(xiàn)持續(xù)高燒不退、咳嗽加劇、呼吸困難等癥狀，已嚴重影響正常工作和生活，初步判斷可能存在呼吸道感染或其他嚴重疾病風險。根據(jù)當前疫情防控常態(tài)化要求，為保障個人身體健康安全，同時避免癥狀加重后給社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)帶來額外壓力，現(xiàn)鄭重向貴社區(qū)及相關疫情防控部門提出出門就診申請，懇請批準本人前往指定醫(yī)療機構進行及時就醫(yī)和病情診斷。具體申請事項包括：獲取出門就醫(yī)許可、安排安全可靠的出行方式（如社區(qū)提供或自行解決并報備）、確保就診過程符合疫情防控規(guī)定等。

三、事實與理由

（一）病情緊急，必須立即就醫(yī)

自過去一周以來，本人逐漸出現(xiàn)身體不適癥狀，初期表現(xiàn)為輕微咽痛、乏力，未予以足夠重視。然而，近三天癥狀急劇加重，具體表現(xiàn)為：

1.體溫持續(xù)升高，最高達39.5℃，服用退燒藥后僅能暫時緩解，無法有效控制；

2.咳嗽頻率和強度顯著增加，多為干咳，偶有少量黃綠色痰液；

3.呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，出現(xiàn)氣短、胸悶，平臥時癥狀加重，活動后更為明顯；

4.全身肌肉酸痛，尤其腰背部疼痛劇烈，影響正常睡眠；

5.食欲不振，惡心欲嘔，精神狀態(tài)較差，注意力難以集中。

1.病情惡化：當前癥狀已對日常生活造成顯著影響，若繼續(xù)延誤治療，可能導致病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥；

2.病毒傳播：作為社區(qū)一員，本人在工作、生活場所仍有一定社交活動，若不及時隔離診治，可能將病毒傳染給同事、家人及社區(qū)居民，給社區(qū)疫情防控帶來隱患；

3.醫(yī)療資源擠兌：在當前疫情防控背景下，醫(yī)療資源相對緊張，若個人能在家中得到有效初步處理后及時就醫(yī)，可減輕醫(yī)院負擔，將寶貴醫(yī)療資源留給更需要的患者。

（二）嚴格遵守規(guī)定，有理有據(jù)申請

本人始終高度重視疫情防控工作，自疫情發(fā)生以來，嚴格遵守各項政策要求，具體表現(xiàn)包括：

1.積極參與社區(qū)的全員核酸檢測，每周按時完成檢測任務；

2.堅持居家辦公，最大限度減少外出，非必要不參加任何聚集性活動；

3.嚴格執(zhí)行"兩點一線"工作模式，每日上下班途中全程佩戴口罩，保持社交距離；

4.保持良好衛(wèi)生習慣，勤洗手、常通風、不隨地吐痰；

5.關注官方發(fā)布的疫情信息，不信謠、不傳謠，積極配合社區(qū)工作。

此次出門就診申請，本人已充分考慮疫情防控要求，并制定了詳細的安全保障措施：

1.就診前：將進行自我健康監(jiān)測，如實記錄體溫變化和癥狀發(fā)展情況；準備必要的防護用品，包括醫(yī)用外科口罩（至少3個）、一次性手套、消毒濕巾、體溫計等；

2.就診途中：優(yōu)先選擇步行或社區(qū)提供的閉環(huán)轉運服務，如必須乘坐公共交通，將全程規(guī)范佩戴口罩，保持安全距離，減少停留時間，并做好車輛消毒；

3.就診過程：嚴格遵守醫(yī)院"一醫(yī)一患一診室"規(guī)定，減少與他人接觸；配合醫(yī)院開展核酸檢測、影像學檢查等診療項目；

4.就診后：立即返回家中，進行居家隔離觀察，每日早晚測量體溫，癥狀加重時及時就醫(yī)；及時對住所進行消毒，特別是衛(wèi)生間、門把手等高頻接觸部位。

（三）工作家庭責任重大，需盡快恢復健康

本人作為家庭支柱，承擔著重要責任：

1.經(jīng)濟方面：作為家庭唯一收入來源，月收入約15000元，負責償還房貸、養(yǎng)育子女等家庭開支，若因病長期臥床，將導致家庭經(jīng)濟陷入困境；

2.子女教育：年幼的女兒正在上小學，需要正常照顧和輔導學業(yè)，本人缺勤將影響其學習和心理健康；

3.工作職責：在單位擔任部門經(jīng)理，負責團隊管理和重要項目推進，目前正帶領團隊完成關鍵項目沖刺階段工作，急需本人投入精力協(xié)調推進。

當前身體狀況已嚴重影響到上述責任履行，如不及時就醫(yī)治療，不僅個人健康受威脅，更可能因缺勤導致工作延誤、家庭事務處理不當?shù)葐栴}。因此，盡快明確病情、接受治療、恢復健康，對本人、家庭和單位都具有迫切性。

（四）承諾嚴格履行義務，接受監(jiān)督

為消除審批部門對本人出門就診可能帶來的顧慮，本人鄭重承諾：

1.就診申請經(jīng)批準后，將嚴格遵守社區(qū)和醫(yī)院關于疫情防控的各項規(guī)定，不擅自改變就診計劃；

2.就診全程做好個人防護，不與其他非必要人員接觸，不前往人員密集場所；

3.就診結束后立即返回隔離住所，不參加任何聚集活動，不隨意走動；

4.每日向社區(qū)網(wǎng)格員報告體溫和癥狀變化情況，配合開展健康監(jiān)測；

5.如發(fā)現(xiàn)任何異常情況，立即向社區(qū)和醫(yī)院報告，并主動配合處理；

6.愿意接受社區(qū)對本人出門就診及后續(xù)隔離情況的監(jiān)督，如有違反承諾行為，愿承擔相應責任。

四、落款

謹此申請，懇請領導審閱并予以批準。本人將嚴格遵守疫情防控各項規(guī)定，確保整個就醫(yī)過程安全有序，最大程度降低疫情傳播風險。期待您的理解與支持！

申請人：張明

年月日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX社區(qū)疫情防控指揮部領導：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人，李華，現(xiàn)居住于XX市XX區(qū)XX街道XX社區(qū)XX小區(qū)X號樓X單元X室，身份證號碼：110108XXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：138XXXXXXXX?，F(xiàn)因身體突發(fā)嚴重不適，出現(xiàn)高燒、持續(xù)咳嗽、呼吸困難等疑似癥狀，根據(jù)當前疫情防控常態(tài)化要求，為保障個人身體健康安全，避免病情惡化給社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)帶來額外壓力，同時防止可能存在的病毒傳播風險，特向貴社區(qū)疫情防控指揮部提出出門就診申請，懇請批準本人前往指定醫(yī)療機構進行及時就醫(yī)和病情診斷。具體申請事項包括：獲取出門就醫(yī)許可、安排安全可靠的出行方式、確保就診過程符合疫情防控規(guī)定、以及就診后的隔離觀察安排等。

（二）申請理由

1.病情緊急，就醫(yī)必要性充分

自過去三天以來，本人逐漸出現(xiàn)一系列不容忽視的身體癥狀，具體表現(xiàn)為：

*體溫異常：自昨日開始，體溫持續(xù)升高，最高達到39.8℃，服用退燒藥后僅能短暫緩解，無法有效控制，目前體溫仍在38.5℃以上波動。

*呼吸系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)頻繁干咳，伴有少量白色泡沫痰液，咳嗽時伴有明顯疼痛感；感覺呼吸急促，尤其在夜間或活動后更為明顯，甚至出現(xiàn)輕微的胸悶和氣短現(xiàn)象。

*全身癥狀：全身肌肉酸痛無力，尤以頸部、肩部和背部為甚，頭痛劇烈；食欲嚴重減退，惡心欲嘔，睡眠質量顯著下降，精神狀態(tài)差，難以集中注意力。

*其他癥狀：輕微咽痛，眼鼻干燥，偶爾有流涕現(xiàn)象。

這些癥狀不僅嚴重影響了本人的正常生活和休息，更讓我對自身健康狀況產(chǎn)生了高度警惕。結合當前疫情防控形勢和冬季呼吸道疾病高發(fā)期特點，本人初步判斷可能存在新冠病毒感染或其他呼吸道傳染病風險。若不及時就醫(yī)進行明確診斷和專業(yè)治療，存在以下幾方面風險和考慮：

*病情加重風險：癥狀持續(xù)惡化，可能發(fā)展為肺炎等嚴重并發(fā)癥，對個人健康造成更大威脅。

*病毒傳播風險：作為社區(qū)普通居民，本人日常仍需進行必要的生活活動，若不及時就醫(yī)隔離，可能將潛在的病毒傳染給同事、家人及社區(qū)居民，給社區(qū)疫情防控帶來不確定性。

*醫(yī)療資源占用風險：在當前疫情防控背景下，醫(yī)療資源相對緊張，若本人能在確保自身安全的前提下，有序就醫(yī)，有助于減輕醫(yī)院負擔，將寶貴醫(yī)療資源優(yōu)先配置給更需要的患者。

因此，出門就診不僅是保障個人健康的迫切需求，也是履行社會責任、配合社區(qū)工作的具體體現(xiàn)。

2.遵守規(guī)定，保障措施到位

本人自疫情發(fā)生以來，始終高度重視并嚴格遵守各項政策要求，過往行為表現(xiàn)良好，具體包括：

*積極參與社區(qū)的全員核酸檢測，每周按時完成檢測任務，至今檢測結果均為陰性。

*堅持居家辦公或線上學習（根據(jù)身份說明），最大限度減少非必要外出，非必要不參加任何聚集性活動。

*嚴格執(zhí)行"兩點一線"工作/學習模式，每日上下班/學途中全程規(guī)范佩戴口罩，保持安全社交距離，盡量減少乘坐公共交通工具。

*保持良好個人衛(wèi)生習慣，勤洗手、常通風、注意咳嗽禮儀、不隨地吐痰。

*關注官方發(fā)布的疫情信息，不信謠、不傳謠，積極配合社區(qū)各項工作安排。

此次出門就診申請，本人已充分認識到可能帶來的風險，并制定了周密的疫情防控保障措施：

*就診前準備：已進行自我健康監(jiān)測和抗原檢測（如有條件可說明結果），如實記錄體溫變化和癥狀發(fā)展情況；準備了充足的防護用品，包括醫(yī)用外科口罩（至少3個）、一次性手套、消毒濕巾、體溫計、紙巾等。

*就診途中安排：因居住地距離醫(yī)院較遠，計劃優(yōu)先選擇步行前往，或請求社區(qū)提供閉環(huán)轉運服務；如必須乘坐公共交通，將全程規(guī)范佩戴口罩，保持安全距離，減少在公共交通工具上停留的時間，并做好車輛接觸部位的消毒。

*就診過程配合：將嚴格遵守醫(yī)院"一醫(yī)一患一診室"規(guī)定，減少與他人接觸；主動告知醫(yī)生近期活動軌跡和接觸史，配合開展核酸檢測、血常規(guī)、影像學檢查等必要的診療項目。

*就診后隔離觀察：立即返回家中，進行為期至少7天的居家隔離觀察；每日早晚測量體溫，癥狀加重時及時就醫(yī)；及時對住所進行消毒，特別是衛(wèi)生間、門把手等高頻接觸部位；盡量避免與家人接觸，如必須接觸將佩戴口罩。

3.家庭與工作責任，恢復健康緊迫

本人作為家庭重要成員和職場一員，承擔著相應責任：

*家庭責任：本人是獨生子女，父母年邁，需要贍養(yǎng)；配偶工作繁忙，孩子正在上學，需要正常照顧和輔導學業(yè)。若因病長期臥床，不僅家庭生活將受到嚴重影響，也可能增加配偶的負擔。

*工作責