——非計劃再次手術(shù)管理制度一、“非計劃再次手術(shù)”是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、通過對“非計劃再次手術(shù)”監(jiān)測、原因分析、反饋，針對質(zhì)量管理工作中的薄弱環(huán)節(jié),制定整改措施，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，減少“非計劃再次手術(shù)”發(fā)生率，最大程度地降低醫(yī)療資源耗用，保障患者身體健康和生命安全。三、對全院“非計劃再次手術(shù)”進(jìn)行全面醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評價，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺相應(yīng)的具體可操作的管理制度，落實(shí)各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，確保醫(yī)療安全。四、科主任是科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，加強(qiáng)對科室的“非計劃再次手術(shù)”質(zhì)量的全面管理。五、科主任負(fù)責(zé)按照規(guī)定的流程組織報告本科室“非計劃再次手術(shù)”。分析探討科內(nèi)“非計劃再次手術(shù)”質(zhì)量控制上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。六、“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)控管理和上報流程（一）凡屬“非計劃再次手術(shù)”的病例，手術(shù)科室手術(shù)前必須第一時間上報醫(yī)務(wù)科，可先電話再書面上報，非工作時間報總值班。（二）認(rèn)真落實(shí)核心制度，加強(qiáng)監(jiān)督約束機(jī)制。手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估；對“非計劃再次手術(shù)”情況及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)糾紛。（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及醫(yī)療安全意識。（四）患者因各種原因需進(jìn)行“非計劃再次手術(shù)”，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立“非計劃再次手術(shù)”登記本。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對“非計劃再次手術(shù)”的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論分析和記錄。（五）科室對每一例非計劃再次手術(shù)的分析監(jiān)測記錄應(yīng)及時登記，并報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科至少每季度一次對“非計劃再次手術(shù)”情況進(jìn)行分析、匯總，分析結(jié)果納入質(zhì)量考核體系。（六）每位醫(yī)師每年發(fā)生3次非計劃再次手術(shù)，按照《手術(shù)分級和手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法》中規(guī)定的程序，經(jīng)評價確為技術(shù)能力所致，將降低該醫(yī)師的手術(shù)級別。（七）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管整個實(shí)施過程，保證制度的落實(shí)，設(shè)置專人收集整理上報的非計劃再次手術(shù)病例，必要時組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。（八）在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計劃再次手術(shù)管理權(quán)重。每月深入臨床科室督導(dǎo)檢查和運(yùn)用醫(yī)院的信息系統(tǒng)等多種途徑檢索一次住院期間的多次手術(shù)，重點(diǎn)檢查，如發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報，